Manejo del Síndrome de Resección Transuretral
Ante la sospecha de absorción de una cantidad importante de irrigante o la presencia de signos del S-RTUP, se debe suspender el procedimiento.
Frente al compromiso cardiovascular como hipotensión y/o bradicardia, con alteración del gasto cardíaco o edema pulmonar se debe utilizar: inotropía, atropina, administración intravenosa de Calcio. Debe considerarse la necesidad y la posibilidad de la utilización de monitoría invasiva. Se inicia la reanimación con líquidos endovenosos.
Para la sobrecarga de volumen se administra diurético, se utilizan diuréticos de asa de Henle; el más ampliamente conocido y usado es la Furosemida a una dosis de 20 mg IV.
La Hiponatremia debe ser confirmada en la medida de lo posible, ante la presencia de concentraciones séricas inferiores a 120 meq/l o presencia de signos neurológicos se debe iniciar la administración de sodio, la mayoría de los autores recomiendan un bolo de solución salina hipertónica al 5 % a razón de 200 ml. en 20 min., sin embargo existe otra corriente más conservadora que prefiere una reposición más lenta con el fin de evitar riesgos debidos a la rápida corrección de la hiponatremia como potencialmente lo es la mielinolisis póntica cerebral, pero parece ser que en hiponatremias agudas no existe este riesgo.
La hipokalemia es bastante rara como consecuencia del procedimiento pero puede estar presente incluso preoperatoriamente en ancianos, puede favorecer la toxicidad por digital con síntomas como náusea, vómito, arritmias y fibrilación ventricular, similares a los descritos en el S-RTU. Es necesario su manejo con KCl-.
Cuando se utiliza agua destilada como irrigante existe el riesgo adicional de la hemólisis, su manejo es con furosemida y manitol, para forzar la diuresis y proteger los túbulos renales de los depósitos de hemoglobina libre.
Cuando hay sangrado excesivo se debe obtener un perfil de coagulación para determinar coagulopatías, coagulación intravascular diseminada, fibrinolisis o coagulopatía preexistente.
Si hay sospecha de una perforación vesical se debe realizar una laparotomía
A todos los pacientes a quienes se le sospeche un S-RTUP se les debe realizar inmediatamente:
Ionograma, principalmente Na, K y Ca.
Hemoglobina y hematocrito
Gases arteriales
Electrocardiograma. Se deben hacer controles a las 24 horas.
Resección Transuretral en el Hospital San Juan de Dios
La Resección Transuretral de Próstata en la Unidad de Urología del Hospital San Juan de Dios de Bogotá, tiene indicaciones mucho más conservadoras que en otras escuelas o en países como Estados Unidos, ya que en nuestra institución se toma como criterio de elección próstatas calculadas con un peso no mayor de 40 gr clasificadas clínicamente como grado I o grado II pequeñas, no es sin embargo un procedimiento extraño, tenién-dose una frecuencia de alrededor de cien resecciones transuretrales de próstata al año, presentándose varias complicaciones deriva-das del procedimiento lo que está de acuerdo a la literatura mundial y que puede ser en cierta medida predecible; entre las compli-caciones las más frecuentes son: hemorragia con hematuria severa, infección de vías urinarias bajas, impotencia, estrechez de la uretra bulbar o del meato, incontinencia. Desafortunadamente los datos acerca de la frecuencia de aparición del Síndrome de Resección Transuretral no son confiables ya que se dejan sin diagnóstico muchas veces y otras por varias razones no se registran o se pierde su registro estadístico por la forma como se maneja la información. No es difícil reconocer que no existen datos claros, confiables y conclusivos estadísticamente con respecto a este diagnóstico; los datos disponibles hasta el momento determinan una frecuencia menor del 2%. En la revisión de procedimientos quirúrgicos realizados en el Ser-vicio de Urología del Hospital San Juan de Dios durante el año de 1995 se encuentra reportado un solo caso de Síndrome de Resección Transuretral de Próstata (SRTU-P), el cual desafortunadamente tuvo un desenlace fatal, dentro de cerca de 90 RTU-P realizadas durante ese año. Este trabajo está encaminado principalmente a dar el primer paso en el conocimiento de esta complicación en nuestra institución como lo es a mi modo de ver la identificación del problema en una población específica y tal como tenemos que enfrentarlo. Reconozco de hecho las limitaciones que este esfuerzo pueda tener y espero que de alguna forma se convierta en el inicio del conocimiento de un problema cotidiano en nuestra unidad de urología y que contribuya de alguna forma para poder ofrecer mejores alternativas y posibilidades, con la prestación del servicio más óptimo que se encuentre a nuestro alcance a quienes serán siempre la razón de nuestra existencia y quehacer como médicos, nuestros pacientes.
Metodología
Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo durante el que se reunieron 128 pacientes sometidos a resección transuretral de próstata y se analizaron los datos obtenidos derivados de la evaluación clínica del paciente así como de la valoración de los exámenes paraclínicos realizados y las observaciones hechas por los cirujanos.
Período
El estudio fue realizado durante un periodo de 24 meses comprendido entre los meses de Noviembre de 1996 y octubre de 1998.
Pacientes y métodos
Ingresaron al estudio todos los pacientes que fueros sometidos a resección transuretral de próstata durante el período establecido; a todos los pacientes se les realizó historia clínica completa y valoración preanestésica, se les practicaron los exámenes requeridos para el estudio preoperatorio y del postoperatorio inmediato definido como las primeras 6 horas después de la cirugía, de la misma forma se realizaron exámenes paraclínicos para el estudio en el primer y segundo día de postoperatorio, 24 y 48 horas después de la cirugía respectivamente.
Se diseñaron formularios para la recolección de los datos al momento del ingreso, lo mismo que para el seguimiento en el postoperatorio inmediato, el primero y segundo días postoperatorios. El formulario de registro incluyó datos sobre la identificación del paciente, características de la cirugía, valoración prequirúrgica y exámenes paraclínicos preoperatorios. El formulario de seguimiento del postoperatorio incluyó datos clínicos del paciente y exámenes paraclínicos.
Se excluyeron del presente estudio a todos los paciente que por cualquier motivo no se les hubiera realizado el estudio completo o sus datos no estuvieran completos.
Análisis de Datos
Se realizó una base de datos la cual fue analizada mediante programas de computación de análisis estadístico. Las variables fueron definidas y sus resultados fueron analizados de forma independiente en frecuencia y tipo de distribución para definir si esta era normal o no, lo que fue tenido en cuenta en el momento de hacer el análisis estadístico ulterior y la conjugación de las variables. En el momento de la conjugación de las variables se tuvieron en cuenta sus características, tipo de variables, tipo de distribución, dependiendo de esto se utilizaron diferentes métodos de análisis entre los que se encuentran los siguientes, Mann-Whitney o Wicoxon, Kruskal-Wallis H, ANOVA y prueba t.
Lista de variables utilizadas:
| Número: identificación del paciente Edad: en años UCI: ingreso a UCI 1 = Si 2 = No Comp: Presencia de complicaciones diferentes de S-RTUP 1 = Si 2 = No P de POP: Tiempo de hospitalización en el postoperatorio en días P de POP-G: Tiempo de hospitalización en el postoperatorio en grupos 1 = < 5 días 2= 5-10 días 3 = >10 días PEP: Peso estimado de la próstata en gramos PRP: Peso resecado de próstata en gramos TLI: Tipo de irrigante utilizado 1 = Agua destilada 2 = Glicina 1.5% CI: Cantidad de irrigante en litros CI-G: Cantidad de irrigante por grupos 1= < 9 L 2 = 10 – 15 L 3 = 16 – 21 L 4 = 22 – 27 L 5 = 28 -33 L 6 = > 34 L TR: Tiempo de resección en minutos TR-G: 1 = <20 min 2 = 21 – 40 min 3 = 41 -60 min 4 = 61 – 80 min 5 = 81 – 100 min 6 = > 100 min HQX: Hallazgos quirúrgicos que puedan ser factor de riesgo 1 = Si 2 = No PC?: Evidencia o sospecha de ruptura de la cápsula 1 = Si 2 = No ASV?: Apertura de senos venosos durante la cirugía 1 = Si 2 = No TQX: Técnica quirúrgica 1 = Succión continua 2 = Uso de cistostomía EF-P: Examen físico general prequirúrgico 1 = Normal 2 = Anormal ASA: Riesgo quirúrgico clasificación ASA EKG-P: Electrocardiograma prequirúrgico 1 = Normal 2 = Anormal EKG-1: Electrocardiograma postoperatorio inmediato 1 = Sin Cambios 2 = Presenta cambios EKG-2: Electrocardiograma primer día postoperatorio (24 h) 1 = Sin cambios 2 = Presenta cambios EKG-3: Electrocardiograma segundo día postoperatorio (48 h) 1 = Sin cambios 2 = Presenta cambios HB-P: Hemoglobina prequirúrgica HB-1: Hemoglobina postoperatorio inmediato, antes de 6 h HB-2: Hemoglobina primer día postoperatorio, 24 h HB-3: Hemoglobina segundo día postoperatorio, 48 h HTO-P: Hematocrito prequirúrgico HTO-1: Hematocrito postoperatorio inmediato, antes de 6 h HTO-2: Hematocrito primer día postoperatorio, 24 h HTO-3: Hematocrito segundo día postoperatorio, 48 h Na-P: Sodio sérico prequirúrgico Na-1: Sodio sérico postoperatorio inmediato, antes de 6 h Na-2: Sodio sérico primer día postoperatorio, 24 h Na-3: Sodio sérico segundo día postoperatorio, 48 h K-P: Potasio sérico prequirúrgico K-1: Potasio sérico postoperatorio inmediato, antes de 6 h K-2: Potasio sérico primer día postoperatorio, 24 h K-3: Potasio sérico segundo día postoperatorio, 48 h Ca-P: Calcio sérico preoperatorio Ca-1: Calcio sérico postoperatorio inmediato, antes de 6 h Ca-2: Calcio sérico primer día postoperatorio, 24 h Ca-3: Calcio sérico segundo día postoperatorio, 48 h BUN-P: Nitrógeno ureico prequirúrgico BUN-1: Nitrógeno ureico postoperatorio inmediato, antes de 6 h BUN-2: Nitrógeno ureico primer día postoperatorio, 24 h BUN-3: Nitrógeno ureico segundo día postoperatorio, 48 h C-P: Creatinina sérica prequirúrgica C-1: Creatinina sérica postoperatorio inmediato, antes de 6 h C-2: Creatinina sérica primer día postoperatorio, 24h C-3: Creatinina sérica segundo día postoperatorio, 48 h S-SRTUP: Síntomas de SRTUP 1 = Si 2 = No NEURO: Síntomas neurológicos, inquietud, irritabilidad o confusión 1 = Si 2 = No GI: Síntomas gastrointestinales, náusea, vómito, distensión 1 = Si 2 = No D: Presencia de dolor 1 = Si 2 = No SG-SRTUP: Signos de SRTUP TA: Tensión arterial 1 = Sin cambios importantes 2 = Hipertensión 3 = Hipotensión FC: Frecuencia cardíaca 1 = Sin cambios importantes 2 = Taquicardia 3 = Bradicardia SDR: Dificultad respiratoria 1 = Si 2 = No INF: Infiltración de tejidos 1 = Si 2 = No EKG-I: Signos de isquemia en ECG 1 = Si 2 = No EKG-S C: Signos de sobrecarga de volumen en ECG 1 = Si 2 = No EKG-TE: Signos de trastornos hidroelectrolíticos 1 = Si 2 = No DX-SRTUP: Diagnóstico de SRTUP 1 = Si 2 = No 3 = Sospecha VELR Tiempo de resección por gramo de tejido (TR/PRP) DP Diferencia entre peso del tejido esperado de resección y peso del tejido resecado (PEP-PRP) CHB Variación de la hemoglobina en el postoperatorio inmediato (HBP – HB1) CANA1 Variación de sodio en el postoperatorio inmediato (NaP- Na1) CANA2 Variación de sodio en el primer día de postoperatorio (NaP- Na2) CANA3 Variación de sodio en el segundo día postoperatorio (NaP – Na3) CAK1 Variación de potasio en el postoperatorio inmediato (KP – K1) CAK2 Variación de potasio en el primer día de postoperatorio (KP – K2) CAK3 Variación del potasio en el segundo día postoperatorio (KP – K3) CACA1 Variación de calcio en el postoperatorio inmediato (CaP – Ca1) CACA2 Variación de calcio en el primer día de postoperatorio (CaP – Ca2) CACA3 Variación del calcio en el segundo día postoperatorio (CaP – Ca3) |
Resultados
Observaciones Generales
Se tuvieron en cuenta 128 pacientes de sexo masculino sometidos a resección transuretral de próstata con edad promedio de 67.3 años (Rango: 52 a 91 años). Se presentaron complicaciones diferentes al síndrome de resección transuretral de próstata en 14 (10.9%) pacientes. A tres (2.3%) se les hizo el diagnóstico de síndrome de resección transuretral de próstata. Adicionalmente, a 5(3.9%) de los 14 que tuvieron complicaciones diferentes se les sospecho en algún momento la posibilidad de presentar un síndrome de resección transuretral de próstata. La complicación más frecuente diferente del S-RTUP fue el sangrado, requiriéndose transfusión en 4 (3.1%) pacientes; además, 5 (3.9%) pacientes presentaron incremento importante de sus cifras de nitrogenados, 2 (1.6%) presentaron sintomatología y ulteriormente requirieron diálisis con normalización de su función renal en el seguimiento mas tardío, 3 (2.3%) de los pacientes que mostraron alteraciones de la función renal no requirieron ningún manejo adicional, no presentaron sintomatología y su función renal se restableció rápidamente de forma espontánea. Esta alteración fue sólo un hallazgo incidental lo que nos hace pensar que estos cambios suceden con cierta frecuencia y no son detectados porque no se buscan; en el caso de nuestros pacientes se hallaron por la realización del estudio porque estas no son pruebas de rutina realizadas a todos los pacientes, en este caso se prolongó de forma breve su estancia hospitalaria ya que fueron dejados en observación hasta que de forma espontánea los valores de sus nitrogenados descendieron; a largo plazo a todos estos pacientes se les valoró la función renal.
El tiempo de hospitalización promedio fue de 4.38 días (Rango: 2 a 34 días). La cantidad de tejido esperado de resección fue de 34.4 gr en promedio (Rango 10 a 80 gr) y la cantidad de tejido resecado fue en promedio de 19.24 gr (Rango 2 a 65 gr), el tiempo promedio de resección por gramo fue de 5 min (Rango 1 a 30 min), la diferencia entre la cantidad de tejido esperada de resección y la cantidad de tejido resecado fue 15.75 gr en promedio (Rango 2 a 60 gr), el tiempo promedio de resección fue de 65.8 min (Rango de 15 a 140 min).
Dentro del estudio se utilizó como irrigante agua destilada en 114 (89.1%) pacientes y solución de glicina al 1.5% en 14 (10.9%) pacientes; la cantidad de irrigante utilizado durante la cirugía fue de 19.7 L en promedio (Rango 6 a 52 L).
En 12 (9.4%) de los casos el cirujano hizo la observación de algún hallazgo intraoperatorio que pudiera ser factor de riesgo para la presentación del síndrome de resección transuretral de próstata; de estos en 8 (6.3%) se evidenció ruptura de la cápsula prostática y en 4 (3.1%) se observó la apertura de grandes senos venosos durante la cirugía.
El procedimiento quirúrgico se acompañó de cistostomía en 87 (68%) pacientes y en 41 se realizó sin esta; esto se hizo para tratar de determinar si la realización de cistostomía complementaria durante el procedimiento tenia algún efecto sobre la presentación del síndrome de resección transuretral de próstata por la disminución de la presión intravesical reportada en estudios anteriores.
Todos los pacientes fueron valorados por un anestesiólogo previamente a la cirugía y los clasificó en grupos de riesgo quirúrgico con la clasificación de ASA con valores de 1 a 5; todos nuestros pacientes se encontraron entre los tres primeros grupos de riesgo quirúrgico.
De los 128 pacientes incluidos en el estudio 21 (16.4%) presentaron en algún momento uno o varios síntomas que podrían corresponder al síndrome de resección transuretral de próstata. Los síntomas más frecuentes fueron gastrointestinales 20 (15.6%) pacientes, estos síntomas correspondieron a náusea, vómito y distensión abdominal; dolor importante se presentó en 13 (10.2%) de los pacientes y sintomatología neurológica como irritabilidad y aprehensión se encontró en 7 (5.5%) pacientes. Presentaron algún signo clínico o paraclínico de síndrome de resección de próstata 13 (10.2%) pacientes; los signos clínicos más importantes fueron cambios en la tensión arterial, 1(0.8%) paciente presentó hipotensión importante, cambios en la frecuencia cardíaca presentados en 8 (6.3%) pacientes que presentaron taquicardia considerable y 1 (0.8%) paciente adicionalmente presentó bradicardia, 2 (1.6%) pacientes presentaron dificultad respiratoria, 8 (6.3%) pacientes presentaron algún grado de infiltración en el área genital, el periné o la pared abdominal.
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