Factores de Riesgo para la Presentación de S-RTU

Se han descrito algunos factores de riesgo para la presentación del Síndrome de Resección Transuretral que se deben identificar claramente con miras a evitar esta importante complicación de la resección transuretral de próstata ya que esta sigue siendo una gran alternativa quirúrgica y a pesar de los riesgos que conlleva es la conducta de elección en muchos casos de obstrucción del flujo urinario de salida, presentando una morbilidad y mortalidad inferior de todas formas que la prostatectomía abierta.

Riesgos inherentes al paciente

Existen para este tipo de cirugía como para cualquier otra, riesgos debidos al estado previo del paciente por lo que se han propuesto clasificaciones que puedan predecir en alguna forma la posibilidad de complicaciones que se pueden presentar durante la intervención. Se expondrá a continuación la tabla de clasificación propuesta por Singh con algunas modificaciones y que determina grados de riesgo. Esta clasificación en un trabajo realizado por Agrawal demostró su utilidad, correlacionando los grados de riesgo con la frecuencia de complicaciones, lo que nos permite otorgarle a la clasificación valor predictivo.

Grado 1: Hombres de 70 años de edad o menos sin problemas médicos asociados

Grado 2: Hombres entre 71 y 80 años de edad y pacientes más jóvenes con diabetes moderada o severa, hipertensión, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, historia de trombosis coronaria o isquemia en los 6 meses anteriores a la cirugía, falla renal moderada.

Grado 3: Hombres mayores de 80 años o más jóvenes con infarto reciente o falla renal severa en el momento de la admisión.
La importancia de esta clasificación propuesta ha sido demostrada en algunos trabajos que han probado que las complicaciones entre un grupo y otro son estadís­ticamente significativas.

Cantidad de tejido resecado

Diferentes series han demostrado una fuerte y clara relación entre el tamaño de la glándula resecada y la cantidad de irrigante absorbido, lo mismo que con la frecuencia de complicaciones posteriores a la RTUP. La mayoría de los reportes están de acuerdo en que resecciones de más de 70 gr aumentan de forma importante el número y la severidad de complicaciones; esto ha sido explicado por la prolongación del tiempo quirúrgico lo que aumenta la posibilidad de absorción del irrigante en lo que al síndrome de resección transuretral respecta, aunque complicaciones como sangrado también se ven claramente incrementadas. Es importante tener en cuenta la velocidad de resección de tejido ya que un urólogo con experiencia puede en promedio resecar 1 gr de tejido por minuto, de tal forma que en instituciones de entrenamiento se observa con mayor claridad la relación entre la cantidad de tejido resecado, el tiempo quirúrgico con la cantidad de líquido absorbido y la frecuencia de complicaciones como el S-RTU.

Irrigante utilizado

El tipo de irrigante que se utilice es también un factor importante que se debe tener en cuenta, no sólo por el riesgo de complicaciones con los diferentes irrigantes como el de hemólisis para agua destilada o toxicidad para glicina, que son los dos tipos de irrigante más ampliamente usados, sino también para determinar las características del síndrome así como su presentación y poder hacer un diagnóstico más precoz y adecuado, pudiendo de esta forma con mayor facilidad determinar las conductas que se deben seguir ante la sospecha de la presentación del S-RTU.

Dentro de este punto es importante tener en cuenta la cantidad de irrigante utilizado aunque algunos autores han podido restar importancia a este último criterio ya que en varios trabajos no se ha encontrado una relación estadísticamente significativa entre la magnitud de la absorción y la presentación del síndrome.

Presión de la irrigación

Este punto bien vale la pena tenerlo en cuenta por aparte, ya que aunque no se ha podido relacionar la cantidad de irrigante con la morbilidad del procedimiento de forma clara como se mencionó anteriormente, sí se ha podido demostrar que la presión del irrigante es significativamente importante teniendo en cuenta las vías de absorción. Se han hecho trabajos para mostrar esta relación y esfuerzos para poder abolir este factor de riesgo como lo es la utilización experimental de implementos medidores de presión con alarmas de seguridad con alentadores resultados. Más importancia aún merece este aspecto teniendo en cuenta que la presión puede verse alterada por factores simples y de fácil control como la altura de la bolsa de irrigante que no debe ser superior de 80-100 cm sobre la mesa de cirugía o el tamaño de la bolsa empleada.

Prevención del S-RTUP

Varios aspectos deben ser tenidos en cuenta para prevenir o minimizar los efectos del síndrome de resección transuretral. Tal vez el más importante sea el conocimiento amplio y claro de esta complicación por parte del equipo de trabajo y principalmente por el urólogo y el anestesiólogo para que siempre su posible presentación sea tenida en cuenta y sea rutinariamente buscada para poder tomar la conducta adecuada en caso de ser necesario. El esfuerzo por disminuir la presentación del síndrome y sus consecuencias comienza desde el momento mismo de escoger al paciente con indicaciones claras para cada unidad de urología. Quiero resaltar la importancia de la valoración preanestésica que se convierte en un punto crítico en la prevención de complicaciones en cualquier tipo de intervención quirúrgica. La mayoría de los grupos están de acuerdo en pensar que la identificación temprana de la absorción de irrigante puede prevenir los más severos síntomas de del S-RTUP, ya que permite una rápida intervención.

Todas las conductas para prevenir la aparición del síndrome están encaminadas a disminuir los factores de riesgo, la selección del paciente, del irrigante utilizado, maniobras encaminadas a disminuir la presión del irrigante deben ser tomadas. Siempre se debe estar en busca de signos que permitan el diagnóstico precoz y la rápida intervención; algunas medidas profilácticas además han sido propuestas como la utilización de L-arginina cuando se utiliza glicina como irrigante o la utilización de diuréticos como la furosemida, que ha sido ampliamente aceptada, sin embargo reportes recientes sugieren que el empleo profiláctico de furosemida puede provocar alteraciones de la función renal que irían en contra del paciente, haciendo más difícil que las concentraciones de sodio se tornen normales durante las primeras horas del postoperatorio; este aspecto se encuentra en el momento en discusión.

De la misma manera es importante recalcar la importancia de la monitorización que debe incluir: mediciones séricas de electrolitos, principalmente sodio potasio y calcio, la oximetría que puede ser determinante en el diagnóstico temprano de sobrecarga de volumen, monitorización electrocardigráfica para determinar cambios de hiponatremia o isquemia miocárdica, cuantificación cuidadosa de líquidos, además de la vigilancia que se utiliza siempre de rutina.

Tratamiento del S-RTUP

Una vez hecho el diagnóstico se deben tomar algunas conductas dirigidas a controlar los cambios que se han presentado así como a evitar que estos aumenten o se presenten otros.

Ante la presencia intraoperatoria de un S-RTU se debe suspender el procedimiento, ya cuando el síndrome se ha instaurado se debe dirigir el tratamiento hacia: soporte cardiovascular, inotropía, expansores de volumen plasmático, administración de calcio, corrección de hiponatremia y medidas encaminadas a disminuir el riesgo de edema cerebral tales como la hiperventilación. En muchos de estos casos es necesaria la moni­torización hemodinámica invasiva debido a la dificultad del manejo de líquidos en estos pacientes teniendo por un lado una importante sobrecarga de volumen y por el otro compromiso hemodinámico como hipoten-sión y bradicardia.