Sindrome de Resección Transuretral de Próstata

Hospital San Juan de Dios

Jorge Alfredo Forero Muñoz
Carlos Guzman Bastidas
Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Departamento de Cirugía,
Unidad Especializada de Urologia, Hospital San Juan de Dios

Introducción

La sintomatología obstructiva urinaria baja es la causa más frecuente de consulta en urología, por esta razón los urólogos se ven enfrentados durante su práctica diaria a su estudio, diagnóstico de sus causas y tratamiento. Los procesos obstructivos del tracto de salida por crecimiento prostático son la causa más frecuente de esta sintomatología; la resección transuretral de próstata es el tratamiento por excelencia de esta patología y por esto mismo es el procedimiento mayor más frecuentemente realizado por los urólogos. Aunque la morbilidad y la mortalidad de esta cirugía ha disminuido de forma considerable en los últimos años aún el riesgo al que se someten los pacientes a los que se les realiza este procedimiento no es despreciable. Una de las complicaciones más frecuentes de esta cirugía es lo que llamamos el Síndrome de Resección Transuretral de Próstata que es debido a la absorción del irrigante utilizado que causa cambios fisiológicos, hemodinámicos y bioquímicos importantes en los pacientes y que pueden tener diferentes grados de severidad y eventualmente comprometer la vida del paciente. Pese a la frecuencia en que se puede presentar esta complicación su descubrimiento, estudio y comprensión son muy recientes y hasta el momento poco profundos.

Es de gran importancia para el urólogo y el anestesiólogo conocer esta patología ya que son quienes más frecuentemente se ven enfrentados a esta eventualidad, por supuesto el conocimiento de ambos y el trabajo combinado son la mejor forma de combatirla.

En el Hospital San Juan de Dios de Bogotá esta es una complicación que no se encuentra registrada de forma adecuada y hasta el momento no es posible contar con datos estadísticos confiables sobre esta, espero que este trabajo sea el primer paso para la identificación de este problema en nuestra institución hospitalaria lo que es su principal objetivo. De forma paralela al diagnóstico realizado y a su registro se ha hecho el esfuer-zo de tratar de identificar los cambios fisiológicos, hemodinámicos y bioquímicos ocurri-dos en nuestros pacientes. Reconozco que el valor de este trabajo depende de la realización de trabajos ulteriores sobre el mismo tema y espero de esta forma contribuir con su conocimiento, comprensión, detección y tratamiento.

Marco teórico

La resección transuretral de próstata es el tratamiento quirúrgico de elección para el síndrome obstructivo urinario bajo (SOUB) debido a crecimiento prostático; la relevancia de este procedimiento en la urología es de tal magnitud que se considera por la mayoría de los grupos de trabajo como el patrón de oro por el cual nuevas modalidades terapéuticas son evaluadas, y es para otros la contribución más grande realizada por la urología a la cirugía. No en vano es el procedimiento más realizado por las unidades de urología de los Estados Unidos correspondiendo a un 38% de las cirugías mayores realizadas en este campo y correspondiendo en 1985 a la técnica mediante la cual se realizaron el 95% de las prostatectomías en los pacientes del Medicare en los Estados Unidos siendo el procedimiento quirúrgico más frecuente en ese país luego de la cirugía para cataratas.

El desarrollo de la técnica de la resección transuretral de próstata (RTUP) como se conoce hoy en día se realizó recientemente en los Estados Unidos; sin embargo, fue Ambrose Pare el primero en realizar una resección transuretral de próstata en el siglo XVI, para aliviar la obstrucción del drenaje vesical reconociendo como su causa lo que él llamó “carnosidades”. En 1830 un grupo de cirujanos franceses añadió a esta cirugía una serie de cambios que se asociaron con una gran morbilidad y mortalidad, por esta razón la técnica fue relegada y poco aceptada durante muchos años. Para el desarrollo de la técnica quirúrgica de la resección transuretral de próstata tal y como se conoce actualmente, influyeron significativamente: el desarrollo de la lámpara incandescente y el posterior desarrollo de cistoscopios que utilizan fuente de luz en el año de 1887, el desarrollo del electrocauterio y el desarrollo del tubo fenestrado para la resección del tejido causante de la obstrucción por medio de una hoja cortante de forma tubular. De forma paralela contribuyen también el desarrollo de las técnicas anestésicas, de cuidado intra­ope­ratorio y postoperatorio lo mismo que el desarrollo de los antibióticos.

Inicialmente se utilizaba como líquido para irrigación agua destilada pero en 1947 se llamó la atención sobre el riesgo de producir hemólisis intravascular lo que significaba la presencia de altas tasas de morbilidad y mortalidad. En 1969 se documenta la relación entre la presencia de fluidos a presión en la fosa prostática y la absorción intra­vascular ocurrida hacia el final del procedimiento quirúrgico, momento en el cual se presenta exposición de los senos venosos. Posteriormente, gracias a estas observaciones y al desarrollo de diversos adelantos técnicos como son el sistema de luz de fibra óptica y los avances en el campo de la medicina y la farmacología se llega a la técnica actual con una marcada disminución de los índices y tasas de mortalidad y morbilidad, estancia hospitalaria y costos en general frente a la prostatectomía mediante técnica abierta.

A pesar de todo lo anterior, la resección transuretral de próstata se ha visto asociada a un número de complicaciones, morbilidad, de aproximadamente 20% alcanzando hasta un 70% en pacientes mayores de 80 años de edad, según se ha reportado. Adicional­mente a todo lo ya mencionado su mortalidad también se ha visto reducida de forma importante con el paso de los años y el desarrollo de la técnica así como de los equipos y elementos utilizados, mortalidad que en la década de los años 30 era de 5% se encuentra actualmente reducida de 2.5% a 0.2% en los últimos 30 años, aunque porcentajes mayores han sido reportados en estudios con períodos de seguimiento mayores.

Adicionalmente a todas las complicaciones inherentes a todos los procedimientos quirúrgicos, la resección transuretral de próstata por ser una técnica endoscópica conlleva algunos riesgos adicionales como lo son de forma principal los cambios generados por la absorción del líquido irrigante utilizado que pueden ser encontrados en técnicas quirúrgicas similares como lo son por ejemplo las nefrolitotomías percutáneas y la resección endoscópica transcervical de endometrio.

En 1989 se realizó un estudio con 3.885 pacientes sometidos a RTUP para evaluar las complicaciones inmediatas y postoperatorias de esta cirugía, se encontró que el porcentaje de complicaciones intraoperatorias fue de 6.9% de las cuales la más frecuente fue la hemorragia y en segundo lugar la presentación del síndrome de resección transuretral de próstata (S-RTUP) presentándose este último en el 2% de los pacientes sometidos al estudio.

El síndrome de resección transuretral de próstata fue descrito inicialmente por Creevy en el año de 1947 como una intoxicación acuosa causante de hemólisis, ictericia y necrosis tubular aguda; es un conjunto de signos y síntomas caracterizado por cambios de la función cardiovascular, neurológica y renal acompañado de hiponatremia, sobrecarga de volumen, deficiencia neurológica, alteraciones visuales, hemólisis, ictericia, necrosis tubular aguda, bradicardia, taquipnea, edema pulmonar, hipertensión o hipotensión, coagulopatía y sepsis, cuyas manifestaciones pueden tener una gran variedad y pueden ser desde náusea, vómito, aprehensión, fasciculaciones musculares y confusión hasta convulsiones, colapso vascular, coma y muerte. La aparición del síndrome de resección transuretral de próstata (S-RTUP) se debe a la absorción del liquido irrigante utilizado durante el procedimiento para visua­lizar, distender, lavar coágulos y residuos de tejido prostático, su presentación puede variar dependiendo del tipo de lííquido utilizado para la irrigación siendo los mas frecuentemente utilizados agua destilada y solución de glicina al 1.5% aunque también se utilizan otros como manitol o sorbitol los tres últimos con el fin de proporcionar soluciones menos hipoosmolares para disminuir las magnitud de las complicaciones derivadas de la posible absorción.

El volumen de líquido absorbido ha sido calculado en promedio hacia los 900 ml; sin embargo, no son extraños volúmenes de absorción mayores encontrándose en la literatura que estos pueden llegar hasta los 8000 ml aunque volúmenes de absorción mayores de 4000 ml pueden ser poco frecuentes. Igualmente importante a la cantidad de líquido absorbido es la velocidad de esta absorción ya que esta puede determinar la aparición del cuadro clínico, de los síntomas y su severidad, en promedio la absorción se presenta a una tasa de 10 – 20 ml/min pero se ha llegado a reportar velocidad de absorción hasta del orden de 190 ml/min tal como fue reportado por Hahn. La ruta de absorción es también importante para determinar consecuencias clínicas, en promedio el 30% de la absorción se lleva a cabo directamente por vía intravascular al ser abiertos los vasos sanguíneos venosos permitiendo la entrada de irrigante debido a la baja presión que a este nivel es del orden de los 6 cm de agua, frente a una mayor presión del irrigante lo que permite un flujo de este mismo hacia el espacio intravascular. Otra ruta de absorción del líquido irrigante es la vía retroperitoneal por lesión de la cápsula prostática que en muchos casos puede ser omitida, esto último ha sido demostrado en estudios evidenciándose que múltiples perforaciones de la cápsula prostática se presentan rutinariamente. La vía de absorción del irrigante está relacionada con la velocidad y la cantidad de líquido absorbido determinando en gran parte la presentación y la severidad del síndrome.

Fisiopatología básica del S-RTUP

La fisiopatología básica del síndrome de resección transuretral de próstata no esta aún completamente determinada ya que es necesario completar estudios para completar su conocimiento; se ha sugerido sin embargo, que cambios ocurridos en la composición de la sangre debido a la absorción del irrigante juegan un papel muy importante en la presentación del síndrome.

Absorción del líquido irrigante

La absorción de líquido irrigante ha sido claramente demostrada, primero con la utilización de radioisótopos y posteriormente usando etanol como marcador siendo medida su absorción mediante determinación cualitativa y cuantitativa en el aire espirado. No existe duda de que la absorción se lleve a cabo, además se ha podido demostrar su signifi­cancia ya que se ha observado que es más importante en pacientes que se tornan sintomáticos y en los que presentan signos de S-RTUP.

Las vías de absorción que fueron expuestas previamente se han determinado mediante estudios que han tratado de establecer la dinámica de los líquidos y electrolitos haciendo mediciones antes, durante y después de la cirugía, encontrándose de esta forma relación entre los hallazgos de las mediciones y algunos otros factores como son las observaciones hechas por los cirujanos durante el procedimiento como por ejemplo la sospecha o presencia confirmada de brechas de la cápsula prostática o la apertura de los senos venosos, lo que es analizado en conjunto con la cantidad de líquido absorbido al igual que con los cambios observados en el paciente y la presencia del cuadro clínico.

Hiponatremia

Es atribuida al efecto dilucional de la absorción, es también el parámetro mas ampliamente estudiado y conocido entre todos los cambios que se presentan debido a la absorción del irrigante y la aparición del síndrome de resección transuretral de próstata. Cambios significativamente rápidos en los niveles séricos de sodio suceden durante la resección transuretral de próstata. Los estudios existentes han mostrado que grandes variaciones del sodio sérico, mayores de 20 mmol/L pueden suceder en pocos minutos.

Cambios en los niveles séricos del sodio del orden de los 10 mmol/L o más han sido descritos en alrededor del 34% de los pacientes sometidos a RTUP, 4% del total de estos pacientes pueden llegar a tener decremento de sus niveles séricos de sodio superiores a 20 mmol/L, sin embargo existen grandes diferencias entre los estudios existentes y algunos reportes que describen variaciones importantes de sodio hasta en el 55% de los pacientes a quienes se les practica esta cirugía. Existe una correlación estadísticamente significativa entre la magnitud de la disminución del sodio sérico y la cantidad de líquidos ganados durante la cirugía incluyendo los que son administrados por vía intravenosa; esto ha sido demostrado haciendo mediciones periódicas de los electrolitos durante el transoperatorio.

Decrementos superiores a 15 mmol/L pueden derivar en importante cambios fisiológicos con serias consecuencias y tienen una fuerte correlación con la aparición del cuadro clínico del síndrome de resección transuretral de próstata como lo es por ejemplo la extraña combinación de bradicardia e hipotensión que ha sido relacionada con la hiponatremia por su efecto secundario inotrópico negativo; este punto es discutido y en el momento se encuentran estudios al respecto que pronto serán completados.

Osmolaridad sérica

Los cambios en la osmolaridad sérica pueden ser debidos a la absorción del líquido irrigante y por esta razón se encuentra influenciada de forma importante por el tipo de solución utilizada para la irrigación lo mismo que por la ruta de absorción; su significado clínico y estadístico no ha sido aún establecido y requiere para ello más estudios clínicos y con animales. Las concentraciones de proteínas ciertamente disminuyen con la absorción del irrigante y su grado de disminución está más precisamente correlacionado con la cantidad de líquido absorbido que el decremento en los niveles de sodio. Además, enzimas liberadas del tejido prostático entran en circulación durante la resección y se ha sugerido que puedan contribuir con la aparición del síndrome de resección transuretral de próstata; este último concepto es hasta el momento una teoría que debe ser más desarrollada.

Hipocalcemia

Disminuciones importantes en las concentraciones de calcio han sido encontradas. Se ha podido determinar que estas son más importantes en los pacientes con síndrome de resección transuretral de próstata, desafortunadamente esto no ha sido ampliamente estudiado y no existe mucha información al respecto, es entonces uno de los puntos a investigar ya que puede contribuir con la aparición del S-RTUP.

Hiperglicinemia

Se ha sugerido una asociación entre niveles elevados de glicina y el síndrome de resección transuretral de próstata, infusiones intravenosas de soluciones de glicina en voluntarios jóvenes sanos han mostrado que pueden inducir sintomatología como letargia y malestar general. Experimentos en animales que imitan la absorción de glicina han mostrado disminución del gasto cardíaco y efectos deletéreos sobre el sistema nervioso. La concentración de glicina en las soluciones utilizadas como irrigante (Glicina 1.5%) es 1000 veces superior a los niveles séricos normales por lo que su absorción puede alterar sus concentraciones sanguíneas de una forma muy importante.

La glicina es un aminoácido no esencial y actúa como inhibidor de neurotransmisores sobre la médula espinal y otras sinapsis específicas, como es el caso de las neuronas de la retina produciendo alteraciones visuales que pueden llegar incluso a la ceguera transitoria, estas alteraciones pueden formar parte del síndrome de resección transuretral de próstata y esto ha hecho que se relacionen directamente con la absorción del irrigante (glicina) y la consecuente elevación de sus niveles séricos.

Hiperamonemia

La desaminación oxidativa de la glicina en el hígado y los riñones resulta en la formación de amonio y ácido glioxílico, por esta razón las infusiones de glicina incrementan las concentraciones sanguíneas de amonio. La asociación entre la absorción de glicina y el incremento en los niveles de amonio fue por primera vez propuesta por Hoyrt y colaboradores desde el año de 1958; sin embargo, el primer caso de hiperamonemia no fue descrito sino hasta el año 1983, Madson conclu-yó en sus trabajos que la absorción de glicina no resulta en cambios importantes de la concentración de amonio en la sangre. Los signos de toxicidad por amonio incluyen náusea, vómito, convulsiones y coma. El mecanismo por el cual esta toxicidad se presenta sobre el sistema nervioso central aún no es conocido, de todas formas existen indicios suficientes para pensar que la hiperamonemia puede contribuir a la aparición del S-RTUP, como lo son los estudios realizados que han llegado a relacionar concentraciones séricas elevadas de amonio, mayores de 150 (M/l, con el deterioro de la función cerebral, el retorno de la conciencia y la mejoría de esta función se ha correlacionado de la misma manera con la normalización de los niveles de amonio documentándose cambios con disminuciones desde 500 (M/l a 45 (M/l lo que sugiere de forma considerable que este metabolito de la glicina puede tener un papel importante en la presentación del síndrome de resección transuretral de próstata.

Teniendo en cuenta lo anterior es de recordar la posible acción protectora y/o terapéutica de la administración endovenosa u oral de L-arginina, punto que bien merece la pena que sea considerado. La L-arginina actúa a nivel hepático previniendo la liberación de amonio así como grandes cambios en su concentración de la misma forma que contribuye también a su normalización más rápidamente.

Claramente la hipervolemia asociada a la hiponatremia con decremento en la osmo­laridad no son los únicos factores responsables de los efectos adversos encontrados en los pacientes que presentan el síndrome de resección transuretral de próstata, cuando se ha utilizado solución de glicina como irrigante.

Alteraciones Hemodinámicas

La hipervolemia produce aumento de las presiones intravasculares y del trabajo del miocardio, además por la disminución de las concentraciones de proteínas y la subsecuente disminución de la presión oncótica se favorece el movimiento de liquido desde el espacio intravascular hacia el intersticio; este movimiento de líquidos lleva consigo el desplazamiento de electrolitos como sodio y calcio principalmente, además predispone a la formación de edema pulmonar y a la aparición de falla cardíaca. Evans y colaboradores demostraron que la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico y el gasto cardíaco disminuyen frecuentemente en los primeros 30 minutos de esta cirugía, habiendo además un aumento de la postcarga ventricular izquierdas lo que hace que se aumente el trabajo miocárdico y su demanda de oxígeno produciéndose isquemia miocárdica a tal punto que el infarto agudo del miocardio se convierte en la primera y principal causa de muerte perioperatoria de los pacientes que son sometidos a resección transuretral de próstata. Cambios significativos de la sobrecarga ventricular izquierda han sido demostrados utilizando Doppler transesofágico en estos pacientes durante la cirugía; estas mismas alteraciones no ocurren en pacientes sometidos a prostatectomía abierta o a otro tipo de cirugía y podrían además pasarse por alto en una cirugía si se utilizan métodos corrientes de monitorización del paciente, puede ser además otra prueba del estrés al cual es sometido el miocardio de estos pacientes durante una RTUP más aún cuando existen otros factores de riesgo asociados como la edad avanzada del paciente y tener una razón más para pensar que isquemias del miocardio e infartos subclínicos suceden en estos pacientes con alguna frecuencia como se ha propuesto.

Stalburg y colaboradores en estudios con animales encontraron que frente a infusiones intravenosas de glicina pudieron determinarse incrementos en la presión arterial media, la presión en cuña y la presión venosa central, la última rápidamente volvió a valores normales mientras que la presión en cuña permaneció elevada, además se encontró también una reducción de la excreción de agua mediada por la vasopresina lo que parece contribuir aún más a la sobrecarga circulatoria y a la hipoosmolaridad persistente observada.

Los principales riesgos hemodinámicos de la absorción del líquido utilizado como irrigante son: falla cardíaca izquierda aguda, edema pulmonar, aumento de la presión intracraneana, colapso cardiovascular e isquemia miocárdica.

Estudios anteriores sugieren que el enfriamiento por absorción de líquido que no ha sido precalentado puede además causar hipotermia y tener efecto negativo sobre el gasto cardíaco.

Diagnóstico del síndrome de resección transuretal de próstata

Algunas manifestaciones del S-RTU han sido expuestas anteriormente, sin embargo es necesario agruparlas para facilitar su diagnóstico. Determinar prodromos de una hipo­natremia es difícil durante el transoperatorio especialmente cuando se usa anestesia general. Puede encontrarse una presión venosa central elevada cuando el irrigante está siendo absorbido y entrando a la circulación, acompañada de taquicardia e hipertensión; cuando se emplea anestesia regional se puede observar inquietud, irritabilidad y confusión, estos son signos tempranos de hipo­natremia dilucional debida a la hipervolemia. Y como esta última antecede a los cambios bioquímicos, también se manifiesta con una disminución de la saturación de oxígeno, debida a la congestión sanguínea pulmonar, siendo un signo aún más precoz que los cambios del sensorio.

Cambios electrocadiográficos como ampliación del complejo QRS Y elevación del segmento ST ocurren cuando los niveles de sodio se encuentran por debajo de 115 meq/l. Las convulsiones aparecen cuando el sodio se acerca a 100 meq/l, ante la sospecha se debe confirmar con un ionograma. Una perforación vesical puede pasar inadvertida con una anestesia general sin embargo con anestesia regional o conductiva el paciente puede manifestar dolor abdominal con irradiación al hombro debido a la irritación diafra­gmática, puede observarse además dilatación suprapúbica y espasmo de la pared abdominal.

La hipertensión es una manifestación de hipervolemia, el dolor abdominal de perforación vesical, pero la hipotensión que es un signo más ominoso puede resultar de varias situaciones como: anestesia alta o profunda, aporte de volumen inadecuado por deshidratación previa o por hemorragia, falla cardíaca o infarto agudo del miocardio.

Se han podido correlacionar concentraciones séricas de sodio con algunas manifestaciones.

Efectos tóxicos de la hipotermia