Prostatectomía Radical Perineal (PRP)

prostatectomía Radical Perineal

Experiencia Preliminar en la Clínica San Pedro Claver (ISS)

Jaime Cajigas P.
Urólogo Hospital Militar Central
Gabriel E. Salazar J.
Federico Cervantes S.
Otto Manrique Mejía
Urólogos Clínica San Pedro Claver (ISS)

Introducción

La prostatectomía radical perineal fue descrita por YOUNG28, hace más de 90 años y durante el presente siglo ha demostrado que aplicada a pacientes bien seleccionados permite una expectativa mayor a 30 años comparados con los pacientes dejados en observación. Algunos urólogos no han tenido la oportunidad de conocer ésta técnica quirúrgica, ya que el procedimiento descrito por YOUNG y popularizado por BELT en 1939 se ha asociado con disfunción eréctil1.

Fue hasta los años setenta que la PRP fue recordada como tratamiento de elección para en cáncer de próstata localizado. Al mismo tiempo, Walsh y colaboradores describieron algunas modificaciones del abordaje suprapúbico para reducir la pérdida sanguínea, la incontinencia y la disfunción eréctil, haciendo esta técnica más familiar para la mayoría de los urólogos17, 22, 23, 21.

Weldon describió modificaciones del abordaje perineal incorporando algunas de las observaciones para los dos procedimientos que los hacen virtualmente idénticos en relación a la potencia sexual e incontinencia24, 25, 26, 27. Las tasas de control del cáncer son bastantes similares según reportes presentados por el Doctor Robert Gibbons en AUA, Dallas, Texas, 1999.3, 10, 11

El interés renovado por la PRP responde a varias razones. El control del cáncer a largo plazo es bien conocido. La incomodidad causada por el acceso perineal es menor, lo que permite un retorno más rápido del apetito, de la función intestinal y de la actividad, lo que conlleva a una corta hospitalización.

Presentación de casos

Entre el 12 de mayo y el 9 de junio de l999 se aplicó en tres pacientes usuarios del ISS con diagnóstico de cáncer de próstata T2b Nx Mo la técnica de PRP con fines curativos.

Paciente No. 1.

Edad: 58 años. PSA: 18.0 ng/ml. Biopsia previa: Gleason 2+2 = 4. Tamaño de la próstata = 42gr. Linfadenectomía laparos­có­pica pélvica (LLP): negativa para tumor.

Paciente No. 2.

Edad: 64 años. PSA: 17.0 ng/ml. Biopsia previa: Gleason 2+3= 5. Tamaño de la próstata: 39 gr. LLP simultánea negativa en la congelación.

Paciente No. 3

Edad: 52 años. PSA: 5.6 ng/ml. Biopsia previa Gleason 1+1= 2. No se practicó LLP.

Resultados

Paciente No. 1

Tiempo quirúrgico: 1 Hora 30 minutos. Estancia post-operatoria: 48 horas. Incontinencia parcial la primera semana al retiro de la sonda, al momento, continente. Gleason final: 2+ 3= 5. Bordes negativos.

Paciente No. 2

Tiempo quirúrgico: 1 hora 30 minutos. Estancia post-operatoria: 10 días, por cuadro de distensión y dolor abdominal, hematoma pélvico por LLP e impactación fecal. Incontinencia total a los 10 días luego del retiro de la sonda, incontinencia parcial actualmente. Gleason final: 2+3= 5. Bordes negativos

Paciente No. 3

Tiempo quirúrgico: 1 hora 10 minutos. Estancia post-operatoria: 72 horas. Actual­men­te con sonda uretral. Gleason final 2+2= 4. Positividad para borde superior.

En todos los casos se retiró la sonda el día veinte post-operatorio. El dren perineal se retiró en promedio al cuarto día. El drenaje urinoso fue escaso. El sangrado transopera­torio aproximado fue de 300 cc.

Lea También: Prostatectomía Radical Perineal (PRP), Técnica Quirúrgica

Discusión

Al igual que lo publicado en la literatura, ventajas técnicas de la PRP: Clara exposición y fácil disección del ápex, lo cual opti­miza la completa remoción de este márgen, fácil sección de la uretra, menor pérdida sanguínea porque no es necesaria la sección del complejo venoso dorsal y una fácil anastomosis uretro-vesical ya que se puede hacer bajo visión directa lo cual se traduce en escasa extravasación urinaria en el post-operatorio.

Desventajas Técnicas:

Es necesario realizar preliminarmente la disección de los gan­glios pélvicos en pacientes con alto riesgo de enfermedad ganglionar. Sin embargo, solo el 5% de los candidatos a prostatectomía radical tienen compromiso ganglionar15.

La posición de litotomía forzada es un problema infrecuente excepto en los casos de anquilosis severa o marcada obesidad. Los pacientes con un peso glandular mayor a 120 gramos pueden generar especial dificultad, especialmente si la pelvis es estrecha. Técnicamente es más difícil la ligadura y sección de los pedículos laterales y la disección de las vesículas seminales y deferentes que en la prostatectomía radical suprapúbica4.

Selección del paciente

La cirugía es curativa en pacientes con cáncer de próstata localizado, en estados T1b, T1c o T2. El paciente debe tener por lo menos una expectativa de vida de 15 años. En el hombre sexualmente potente debe intentarse preservar por lo menos un fascículo neuro-vascular (generalmente el del lado de menor compromiso tumoral).

La transfusión sanguínea solo es requerida en un 10% en relación a los pacientes que son llevados a prostatectomía radical supra-púbica3.

Preparación del paciente

Es conveniente la mayor esterilización posible del colon previa a la cirugía. En nuestro servicio se realiza una preparación rápida un día antes de la operación más anti-bióticos profilácticos.

Preparación en la sala de cirugía

Es necesario incluír en el instrumental un retractor de Lowsley curvo y recto. El sepa­rador de Thompson es útil para mejorar la exposición pero no es indispensable.

Procedimiento

Anestesia: Regional (Epidural), sin embargo es más confortable para el paciente la anestesia general.

Posición: Litotomía forzada, hasta hacer paralelo el plano del periné con el piso de la sala. La posición de Trendelemburg contribuye a lograr la posición ideal.