La Salud Colombiana y las Tendencias Mundiales

Las dificultades que afronta la práctica médica en Colombia no son ni de hoy ni consecuencia exclusiva de la Ley 100 de 1993. Por ello, no desaparecerán si se elimina mañana dicha ley.

Las dificultades son, en gran medida, o la consecuencia lógica de los problemas del país que no hemos podido resolver o el resultado de la evolución inevitable de la profesión en medio de un mundo en continuo cambio.

Por eso, muchas de estas dificultades se venían dando desde antes del inicio de la implementación de la Ley 100 y hoy persisten agudizadas. Por eso, también, muchas de ellas están presentes hoy día en países como Francia, Canadá, Suiza o Inglaterra, con sistemas de salud estatales, muy distintos al nuestro.

Por ejemplo, reflexionemos sobre algunos aspectos propios de nuestro sector y de la práctica médica. Acabar con la Ley 100 de 1993 (o con lo que de ella existe en la actualidad):

• ¿Afectará la proliferación desenfrenada de facultades de medicina y de programas de especialización en el país?
• ¿Mejorará la calidad en la formación del recurso humano en salud, la relevancia de su especialización y subespecialización, o su distribución geográfica?
• ¿Permitirá verdaderas concertaciones tarifarias con los financiadores-pagadores de los servicios de salud? ¿Acaso antes esto se daba?
• ¿Incrementaría la capacidad adquisitiva (de bolsillo) de los colombianos o reduciría los altos costos introducidos por nuevas tecnologías en el sector?
• ¿Centraría las expectativas de estudiantes y nuevos profesionales de la medicina en la realidad del país?

Mucho me temo que no. Siempre me ha sorprendido cómo los médicos hemos dejado polarizar un debate complejo sobre la base de anécdotas. Nos educamos en exigir extensos y sólidos procesos de investigación para respaldar el saber clínico (eso precisamente es lo que ofrece este Congreso), pero permitimos, aceptamos y validamos juicios subjetivos, anecdóticos, carentes de cifras revisadas o de observaciones precisas. (Lee también: La Salud en Colombia una Mejora Constante)

Por eso, no extraña encontrar marcadas incongruencias en los análisis que hacemos sobre la Reforma y sus efectos, en los cuales –por ejemplo– se le acusa al mismo tiempo de “socializar la medicina colombiana” y de ser la “expresión del neoliberalismo salvaje”. Por eso, por ejemplo, sumamos peras y manzanas al revisar el gasto total en salud o al evaluar el flujo de los recursos en el sistema actual. Por eso, por momentos, me parece que abogamos como gremio por el resurgimiento de viejos monopolios, donde no tendríamos posibilidad alguna de negociación, de diferenciación o de elección, ni como profesionales, ni como pacientes…

Quiero enfatizar la necesidad de promover, realizar y utilizar investigaciones sobre el desarrollo del sector salud en el país. Y de recurrir a las que ya se encuentran disponibles, examinándolas con capacidad crítica, bien sea para aceptarlas, bien sea para refutarlas, pues allí tenemos elementos concretos para el debate. Los médicos debemos dar el ejemplo de esta capacidad analítica en el sector.

Hay una variable objeto del mayor debate en el país y, muy especialmente, entre los médicos. Es la aparición del “Managed Care” o “Atención Gerenciada”; ese asegurador que ya no sólo intermedia financieramente sino que busca afectar la práctica médica.

El modelo de Managed Care es, en esencia, antipático para el médico, pues surge directamente para controlar costos.  Y los costos en salud son ordenados por los médicos. Por ende, todo control de costos tiene que pasar por modificar la práctica nuestra. Esto hay que reconocerlo. Pero esta injerencia sobre la práctica médica se puede hacer mejor o peor… depende.

El Managed Care se caracteriza por:

• Un intermediario que gerencia la práctica médica (puede ser el Gobierno),
• Escoge una red de prestadores,
• Ofrece un plan determinado de beneficios y
• Cobra una cuota por capitación.

En EEUU, hoy día hay más de 160 millones de afiliados a este modelo. En Brasil, son ya más de 40 millones. Esta es una industria de un gran dinamismo.

Su historia enseña. En 1945, Henry Kaiser (un constructor californiano) quería mantener a sus empleados sanos y para ello contrató un “pool” de médicos que lo hiciera a cambio de un monto fijo de dinero por afiliado. Era un buen negocio para las tres partes! Hoy, la Kaiser Permanente tiene 9 millones de afiliados en California. Luego, el Presidente Nixon (en 1970) impulsa el modelo buscando contener los costos en salud que afectaban de manera creciente la competitividad de las industrias. A Colombia, rasgos del modelo llegan a finales de los 70, comienzos de los 80.

La razón de ser del Managed Care es fuerte y está presente en el mundo entero. Se ha demostrado que los seguros generales (que no administran o gerencian la práctica médica) generan “Riesgo Moral en la Oferta”, que a su vez conlleva a una Demanda Inducida por la Oferta. Igual sucede bajo el pago directo por honorarios (“fee-for-service”).

En ambos casos, estos pagos retrospectivos implican que mientras más servicios y procedimientos se hagan, mayores serán los ingresos de los prestadores y también mayores los costos totales del sistema; pero no necesariamente será mayor el bienestar de la población! Con ello se dispara una tendencia alcista en los costos en salud que preocupa mucho a todos (empleadores, empleados, políticos) pero menos a los prestadores.

Rápidamente, ¿cuáles han sido los resultados del Managed Care? La literatura mundial ha encontrado que éste:

– Sí reduce costos pero:
• Esta reducción es por una sola vez y no modifica la tendencia alcista.
• Su magnitud está entre el 5% y 30% (debatido en la literatura).
• El ahorro se explica porque aprovecha economías de escala, tiene mayor poder de negociación, reduce los servicios y procedimientos innecesarios (por ejemplo, hospitalizaciones y tiempos de estancia), promueve la promoción y prevención y permite tomar mejores decisiones sobre la adquisición de nueva tecnología y el manejo de la información.
– La satisfacción con los servicios es igual o menor que en otros modelos (por las restricciones dadas) pero con mayor satisfacción por los costos menores. Por eso, ha tenido un crecimiento marcado.
– ¿Y en calidad?

• Hay muchas anécdotas que se dará bajo todo sistema. Nuevamente, cuando la investigación es nula o escasa prevalece la anécdota personal en el debate público; y esto es muy peligroso.
• La investigación (en curso) muestra mejoras para ciertos grupos (por ejem-plo, hipertensos y fumadores), sin deterioro en indicadores de morbilidad y mortalidad. No obstante, sugiere la posibilidad de peligros para grupos vulnerables específicos (enfermos mentales, personas con patología crónica y ancianos). Por esto, es necesario mayor seguimiento e investigación.

Por todo lo anterior, considero que en el mundo moderno el modelo del Managed Care siempre se dará, sólo que expresado a través de diferentes esquemas operativos, modalidades. De ser así, sería conveniente que los médicos lo conozcamos y entendamos, de forma tal que podamos influir sobre su mejor funcionamiento.

Posibles escenarios futuros para la salud en el país

Dadas las actuales circunstancias, me atrevo a proyectar cuatro (4) escenarios.

I) No hacer nada. Esto siempre es una opción en la vida; más aún, en la definición de las políticas. Implica dejar las cosas como están, congeladas, como si lo actual fuera lo conveniente y lo deseado. Específicamente, implicaría dejar al sector en medio de tres transiciones inconclusas: coberturas de aseguramiento a medias para los dos regímenes, con un gran sector de la población desvin­culada; la transformación de los subsidios de oferta a demanda establecida por la Ley 344 ahora detenida (de hecho, el Plan Nacional de Desarrollo así lo ordena); y planes de beneficios diferentes. Considero este escenario como altamente ineficiente e inequitativo, poro los incentivos contradictorios que contiene y la carga de desigualdad que encierra. Por ello, es un escenario inestable que no sería soportable a largo plazo.

II) Regreso a un Sistema Nacional de Salud. Siempre existe la opción de dar marcha atrás en las reformas emprendidas, volviendo en este caso a la financiación a través de subsidios a la oferta para una red asistencial pública, monopólica y de dudosa eficiencia y calidad. En su versión más radical, este escenario podría llegar a desmontar los avances del Régimen Contributivo, recreando un monopolio en el aseguramiento de los empleados en una EPS pública, como sucedió por cerca de 40 años. Este modelo sería análogo al presente en muchos países del mundo, donde los servicios de salud son objeto de una intensa y decidida intervención por parte del Gobierno. Aunque la utilización aquí de formas de pago prospectivas reduciría costos, aún así se daría una fuerte limitación a la libertad de elección, al esfuerzo del sector privado y al reconocimiento a la calidad de los servicios. Por eso, creo que sería un serio retroceso.

III) La “chilenización” del sector. Escenario que se daría si se desmonta el Régimen Subsidiado (por ejemplo, como se propone hoy con fuerza, acabando con las ARSs y disfrazando su financiación a través de subsidios de oferta canalizados exclusivamente por los servicios seccionales de salud) y se deja intacto el Régimen Contributivo. Entonces tendríamos un sistema dual con servicios de primera para los contributivos, llenos de opciones diferenciadas para elegir, y un sistema único, oficial, para los más pobres. Esto sacrificaría la razón de ser de la reforma (que es el Régimen Subsidiado) y desaprovecharía los incentivos para el mejoramiento de la calidad y el control de costos. Esta opción es bastante probable dadas la presión de determinados grupos de interés.

IV) Implementación plena de un modelo de competencia regulada. Implicaría llevar al máximo de las posibilidades fiscales, económicas y sociales la reforma actual, forzando el incremento en el aseguramiento, con una transformación paralela en la financiación hacia subsidios a la demanda y una igualdad en un plan mínimo de beneficios (ojalá no tan amplio y desbordado como el actual). Para poblaciones dispersas o especiales (por ejemplo, los des­plazados) donde no es viable un modelo de competencia regulada, se estruc­turarían subsidios a la oferta con pagos prospectivos, para pres­tadores públicos y/o privados, evaluados por su desempeño.

Claro está, yo recomendaría avanzar rápidamente en esta última dirección. Pero otros escenarios, o la combinación de apartes de los anteriores, también pueden darse. Lo importante es escoger uno. Y ser persistentes en su consecución. Preocupa, sin embargo, la indecisión del país y del sector. En esto, el tiempo tiene un costo infinito.