La Uretrocistopexia Suprapúbica Tipo Burch por Laparoscopia

Jorge Andrés Rubio
Instructor Asistente
Antonio Lomanto Morán
Profesor Honorario Facultad de Medicina. Miembro Asociado Sociedad Colombiana de Urología
Jacinto Sánchez
Profesor Asociado
Pio Iván Gómez
Profesor Asociado
Departamento de Obstetricia y Ginecología. Universidad Nacional de Colombia

Resumen

Se evalúa la eficacia a corto plazo de la Uretrocistopexia Suprapùbica (UCSP) tipo Burch por laparoscopia para el tratamiento de la In continencia Urinaria de Esfuerzo Verdadera (IUE) y se describe su técnica quirúrgica.

Se realizó un estudio prospectivo, descriptivo, de serie de casos en un centro de atención terciaria en Santafé de Bogotá. Se evaluaron 17 pacientes con IUE sometidas a tratamiento quirúrgico de UCSP tipo Burch por laparoscopia, evaluando la persistencia y/o recurrencia de la IUE, las complicaciones intra y post-operatorias, tiempo quirúrgico, sangrado, requerimiento de analgésico y la estancia hospitalaria.

El abordaje por laparoscopia presenta una eficacia durante el tiempo de seguimiento del 94.2%, con un tiempo quirúrgico promedio de 120.3 min. y mayor presencia de complicaciones intra-operatorias. El requerimiento de analgésicos postoperatorios fue de 282.3 mgs y la estancia hospitalaria de 3.5 días.

El abordaje por laparoscopia constituye una alternativa promisoria para la corrección de la IUE pero puede producir complicaciones importantes y un tiempo operatorio prolongado durante la fase de aprendizaje de la técnica, situación que debe mejorar al aumentar la experiencia en la realización de la misma en pacientes seleccionadas. Debe iniciarse el estudio comparativo, aleatorizado y controlado de la técnica por laparoscopia con seguimiento a largo plazo contra la técnica abierta tradicional, en la que se cuenta con gran experiencia y resultados favorables conocidos.

Introducción

La incontinencia urinaria de esfuerzo verdadera o pura (IUE) es la salida invo­luntaria de orina a través de la uretra, en ausencia de contracciones no inhibidas del detrusor, como consecuencia del aumento súbito de la presión intra-abdominal, debido a la pérdida del soporte anatómico del cuello vesical y la uretra proximal, por relajación de los ligamentos uretro-pélvicos y de los músculos elevadores del ano.1

La incontinencia urinaria de esfuerzo es un problema frecuente, que afecta entre el 5-10% de las mujeres a cualquier edad2 (cerca de 10 millones de mujeres en Estados Unidos, según el Instituto Nacional de Salud de ese país), con un costo financiero enorme calculado para 1988 en cerca de 10.3 billones de dólares al año. En el Instituto Materno Infantil, se ha calculado que la IUE afecta cerca del 5.1% de las mujeres que asisten a consulta externa de Gineco­logía al año, y dicha frecuencia aumenta progresivamente con la edad.6 Así, la incontinencia urinaria de esfuerzo constituye un problema social y de salud por el cual la mujer consulta al médico en busca de soluciones prontas, económicas y efectivas.

Múltiples tratamientos han sido imple­men­tados para la corrección de esta anomalía, que tiene un gran impacto sobre la vida social y el bienestar de las pacientes. Se ha intentado desde el tratamiento médico con fisioterapia para el fortalecimiento del piso pélvico (ejercicios de Kegel), el uso de conos vaginales de peso creciente, medicamentos a-adrenérgicos, el uso de estrógenos en las pacientes postmeno­paúsicas y la estimulación eléctrica del piso pélvico, con resultados variables en efectividad.

Varias técnicas quirúrgicas han sido desarrolladas para la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo y tienen como principal objetivo la colocación de la uretra proximal y el cuello vesical en una posición alta, retropúbica y bien sostenida para transmitir la presión intra-abdominal en forma simultánea tanto al cuerpo como al cuello vesical. Estas técnicas están descritas por vía vaginal, suprapúbica abierta y percutánea para lograr estos objetivos.2

La evaluación de los métodos de corrección de la incontinencia ha demostrado que las técnicas de suspensión suprapúbicas, especialmente la descrita por Burch3, son las de mayor efectividad con resultados exitosos entre el 80-90% de los casos en estudios de seguimiento a largo plazo, pero con el inconveniente de una mayor morbilidad asociada al procedimiento, comparadas con técnicas vaginales o percutáneas. En el Instituto Materno Infantil, se reporta una eficacia del 94% en un estudio de seguimiento a cinco años6.

En 1991, Vancaillie y Schuessler describieron la uretrocistopexia suprapúbica por vía laparoscópica4, abriendo la posibilidad de realizar la corrección de la incontinencia urinaria de esfuerzo con, al menos desde el punto de vista teórico, una disminución de la morbilidad asociada al procedimiento y una reintegración pronta a las actividades diarias de las pacientes.

Dado que en la actualidad ya están descritas y se practican estas técnicas de corrección por la via laparoscópica, existe una gran preocupación por la eficacia de esta nueva aproximación comparada con la técnica quirúrgica tradicional, aunque los autores afirman respetar la técnica original en el momento de realizar la aproximación por laparos­copia. Dada la innovación y las dificultades propias del campo operatorio laparoscópico, esta afirmación corre el riesgo de no ser del todo cierta, y por ende, hace ineludible la necesidad de realizar estudios comparativos que evalúen la eficacia y la morbilidad de las técnicas laparocópicas comparadas con las técnicas abiertas tradicionales tanto abdominales como vaginales, como la afirman Dorsey y Cundiff.7

Las ventajas teóricas del abordaje por laparoscopia de una técnica reconocida, efectiva y segura como la técnica de Burch son:

– Una herida quirúrgica pequeña, disminución del dolor post-operatorio, menor requerimiento de analgésicos8, 9, disminución del tiempo de cicatrización y un resultado cosmético mejor. Esto a su vez permite una recuperación más rápida y un tiempo de convalescencia menor.

– La mejor visualización de las estructuras anatómicas permite una disección roma más fina, atraumática, menor edema post-operatorio, menor trauma y reacción inflamatoria de los tejidos manipulados, y el control minucioso del sangrado durante el transoperatorio, disminuyendo las pérdidas hemáticas. Todo lo anterior, permite una disminución importante en la morbilidad intra y postoperatoria de la corrección de la IUE.8, 9, 10

– La recuperación más rápida permite disminuir el tiempo de hospitalización de las pacientes y el retorno a la actividad productiva en forma más temprana, lo cual se refleja en menores costos de atención en salud para las pacientes con IUE.

La técnica laparoscópica tendría como in­con­veniente un mayor tiempo quirúrgico8, 9, dependiente de la curva de aprendizaje de la técnica, incremento en el costo del procedimiento, exposición a dosis mayores de anestésicos y aumento del riesgo quirúrgico. Además, un mayor riesgo de complicaciones dado por el momento ciego de la misma, cuando la posibilidad de perforación de una vicera intra-abdominal y de otros órganos, incluyendo estructuras vasculares retroperitoneales, es mayor. Por supuesto, el buen uso de la técnica, su conocimiento y el sentido de la responsabilidad permiten disminuir al máximo este riesgo, además de la posibilidad de un abordaje completamente extraperitoneal, que disminuye notoriamente el riesgo de estas complicaciones.

Estudios recientes con seguimiento a corto plazo, en los que se ha utilizado la técnica laparoscópica para la corrección de la IUE, han demostrado efectividad entre el 78 y el 94%, en un período de 12 meses, lo que parece hacer comparable esta técnica con el método abierto tradicional. Sin embargo, hasta el momento no se han reportado estudios clínicos controlados que confirmen esta hipótesis tanto a mediano como a largo plazo.7, 8, 9, 10, 12

Mediante este estudio, se pretende describir la técnica y establecer la persistencia y recurrencia de la IUE luego de la uretro­cistopexia suprapúbica tipo Burch laparos­cópica extraperitoneal a corto plazo, evaluar las complicaciones intra y post-operatorias de dicha técnica, establecer el tiempo quirúrgico, la cantidad estimada de sangrado y el requerimiento de analgésicos, para fomentar el aprendizaje de esta nueva técnica quirúrgica y el desarrollo tecnológico en el personal docente y en entrenamiento del Instituto Materno Infantil y la Universidad Nacional de Colombia, como parte inicial del estudio comparativo aleatorizado y controlado a largo plazo de la Clínica de Incontinencia Urinaria, comparando la efectividad de los abordajes abierto tradicional y laparoscópico para la corrección de la IUE.