Artículos Originales: Laparoscopia Urológica, ¿Quo Vadis?

Adolfo Serrano A.
Urólogo. Miembro de número

“La vida es peligrosa pero excitante cuando se enfrenta a los obtusos conscriptos de la ortodoxia”
En: “A natural history of nonsense”. Bergen Evans

Los eventos de 2005, particularmente el congreso de la Asociación Urológica Americana llevado a cabo en San Antonio, Tejas, presentan el rumbo de la laparoscopia urológica. El caudal de información nueva, los múltiples cursos y la variedad de dispositivos presentados por la industria médica nos hacen reflexionar sobre la evolución pasada y futura de esas técnicas, ya constituidas en supraespecialidad. Igualmente, importante meditar cómo será la evolución en el medio.

Antecedentes

Los urólogos han aprovechado los endoscopios desde sus primeros diseños.

En 1806 Philip Bozzini, alemán de padre italiano, construyó un espéculo iluminado con una vela, que podía introducirse en las cavidades corporales para visualización interna. Lo denominó “Lichtleiter”, que traduce conductor de luz. Atendendiendo a oscuras presiones, el Colegio Médico de Viena lo sanciono por su “curiosidad” y Bozzini no llego a utilizar su invento.

El instrumento casi fue olvidado hasta que Ségalas, en 1826, presento uno similar: El “Speculum Urethro Cystique”. Al año siguiente, John Fisher, a la sazón estudiante de medicina presentaba otro instrumento. También estos utilizaban, como fuente de luz, una vela.

En 1853, Antoine Jean Desormeaux, cirujano francés, presentó un aparato con el cual practica inspecciones endoscópicas de vagina, ano, uretra y heridas penetrantes. Su endoscopio se iluminaba mediante la combustión de alcohol y trementina e incluía un espejo cóncavo como reflector, un lente de enfoque y un canal de trabajo.

Maximilian Nitze, considerado Fundador de la endoscopía, mejoró los instrumentos así:

– Incorporó iluminación dentro de las cavidades, inicialmente con un filamento incandescente de platino y más adelante con una bombilla eléctrica, los cuales situaba en la punta del instrumento.
– Colocó un sistema de lentes que magnificaba la imagen y la trasmitía hasta un ocular. – En 1877 utilizo su “uretroscopio y cistoscopio” en un cadáver y en 1879 en un paciente.
– En 1889 publicó el primer texto de cistoscopía.
– En 1901, George Kelling practicó la primera inspección de la cavidad peritoneal (celioscopía como él la denominó) con el cistoscopio de Nitze.

Para los urólogos, el camino ya estaba allanado; a partir de la última década del siglo XIX, las técnicas endoscópicas del tracto urinario inferior se desarrollaron notablemente. Ilustra esta tendencia considerar que el resectoscopio, denominado así por su inventor, Maximilian Stern fue presentado en 1926 y una intervención tan difícil como la resección transuretral del adenoma prostático estaba decantada en los 30.

En los años 70 y más en los 80 hubo una revolución urológica. La introducción de nuevos endoscopios, (nefroscopios y ureteroscopios) insumos como el catéter en doble jota y diversas guías, nuevas formas de energía (ondas de choque, ultrasonido, láser, etc.) y nuevas técnicas radiológicas (nefrostomía percutánea y otros abordajes usando la técnica de Seldinger) cambiaron por completo aspectos tan frecuentes en el quehacer urológico como el manejo de la litiasis. Nacía la endourología.

Paralelamente se estaban desarrollando técnicas de evaluación endoscópica de la cavidad peritoneal.

En 1973 Gans y Berci informaban sus resultados practicando peritoneoscopias en población infantil. Si bien suscitaron curiosidad e interés las técnicas laparoscópicas desarrolladas desde los sesenta los urólogos no tuvimos claridad de cuál sería su papel en la especialidad. Con excepción de la ocasional evaluación de gónadas intra abdominales y la inspección de genitales internos, no existían ni existen procedimientos de inspección de aplicación frecuente.

Tampoco existen técnicas ablativas sencillas y frecuentes como la colecistectomía y la ligadura de trompas que permitan iniciar y mantener niveles mínimos de entrenamiento.

Contrasta fuertemente nuestro escaso desarrollo con el trabajo de los ginecólogos: en 1981, los programas de residencia americanos incluyeron el entrenamiento obligatorio en laparoscopía.

Fueron primero los ginecólogos y luego los cirujanos generales quienes introdujeron técnicas complejas de ablación y reconstrucción que permitieron vislumbrar el camino para la urología.

Evolución Reciente

Los primeros pasos dados por urólogos fueron difíciles: Se partió de casi nada a desarrollar intervenciones de alta complejidad: Clayman en 1991 informa la primera nefrectomía laparoscópica. En 1992 Grifith, Vancaille, y Meretyk informan respectivamente las primeras linfadenectomías pélvicas, Cistouretropexias y retroperitoneoscopías.

Tras 1995, Superada la traumática iniciación, el desarrollo fue velocísimo. En 1997, Schuessler informa la primera prostatectomía radical y en 2000, Gill informa la primera cistectomía con derivación intracorpórea. En pocos años se publicó la reproducción de todas
las cirugías abdominales mediante el abordaje laparoscópico.

La introducción de la robótica en 2000 marcó un nuevo hito. Además de la magnificación, el robot da visión binocular y por lo tanto la percepción de profundidad; elimina el temblor y la contratracción involuntaria del cirujano. La movilidad de los instrumentos de trabajo simula sorprendentemente la de las manos. La posición del cirujano es sentada y permite trabajar a distancia, incluso transcontinental, evento que se llevó a cabo por primera vez en 1996.

¿Cuál es el Panorama Actual?

El abordaje laparoscópico, salvo algunas excepciones es hoy el indicado para todas las nefrectomías. Así mismo es el procedimiento indicado para practicar linfadenectomía pélvica, drenaje de linfoceles, sacrocolpopexia, y evaluación de gónadas intraabdominales y
genitales internos. En todas, están ampliamente demostradas baja morbilidad, y disminución en convalecencia, requerimiento analgésico, transfusiones y estancia hospitalaria.

Así mismo, son similares o mejores los tiempos quirúrgicos y no hay temores con respecto a márgenes oncológicos.

La evolución más reciente ha sido hacia la estandarización de técnicas de alta complejidad como son pieloplastía, prostatectomía radical y ablación renal parcial.

La difusión del tema es amplísima: Para ilustrarlo vale recapitular lo presentado en San Antonio: De 100 cursos, 12 eran sobre laparoscopía y robótica, distribuidos así: 5 de prostatectomía radical, 4 de ablación renal parcial, 2 de cirugía pélvica y sendos de cirugía renal y adrenal, cirugía para trasplante renal y complicaciones de laparoscopia.

No es menos la investigación en el tema: de 1.700 presentaciones en podium, vídeos y carteles, 9.6%, (n = 160) correspondían a trabajos sobre laparoscopía y robótica. Se destacaron por su número los siguientes: – Cirugía renal oncológica: 62 trabajos, de los cuales 20 fueron sobre ablación parcial.

– Cirugía renal en patología benigna:

36 trabajos, de los cuales 10 fueron sobre pieloplastía laparoscópica, otros 10 de cirugía laparoscópica en niños y 10 más sobre pieloplastía robótica.
– Prostatectomía radical robótica: 19 series de casos evaluando la técnica y 16 más sobre aspectos específicos de la intervención.

También se hizo evidente el requerimiento tecnológico. Se presentaron 46 series de cirugía robótica en las que como es obvio el primer invitado tiene que ser un robot Zeus o Da Vinci.

Numerosos trabajos presentaban dispositivos o insumos fundamentales para realizar los procedimientos. Había 3 trabajos sobre pegantes tisulares, 3 de ultrasonido intracorpóreo, 2 de dispositivos de crioablación, 2 de dispositivos de radiofrecuencia y 2 de láser. Esto sin de tallar la multitud de dispositivos de ingreso, pinzas, suturas, grapadoras y elementos de disección y hemostasia que presenta la industria médica.

Como siempre, nada es gratis Un robot cuesta 1.3 millones de dólares y el mantenimiento anual es de 120,000 dólares. Vale ilustrar los costos de una prostatectomía robótica: Insumos: 1,500 dólares por procedimiento, costo por caso: 9,200 dólares Es evidente que, para el medio, la robótica es actualmente lejana, por no decir inalcanzable.

¿El abordaje robótico o laparoscópico para procedimientos de alta complejidad es realmente mejor que el convencional?

La superioridad de los abordajes laparoscópicos está demostrada en las intervenciones mencionadas al iniciar el aparte anterior. No así en procedimientos de alta complejidad.

En el caso de las ablaciones renales parciales de pequeños tumores manejados con crío o radioablación son menos el dolor, el sangrado y la estancia. Sin embargo, no esta definida la evolución a largo plazo, no se tiene histología y el seguimiento imagenológico es difícil porque no está caracterizado el aspecto cicatricial vs. el tumoral. Por otra parte, las complicaciones (fístula urinaria, sangrado) son frecuentes, alrededor del 20%.

En el caso de la prostatectomía radical el primer mundo abandonó la laparoscopía por la robótica. Son evidentes los buenos resultados intraoperatorios y del postoperatorio mediato.

Se informan conversiones a cirugía abierta en menos del 0.5%, menor sangrado, y estancias inferiores a 1.5 días. Son, sin embargo, más importantes los temas de control oncológico, función eréctil y continencia.

Bien lo menciona Penson en su editorial: (J. Urol. 174:1174 Oct 2005) Los cirujanos laparoscopistas deben reconocer que a la fecha la “optima visualización” que se puede obtener con ese abordaje no produce mejores resultados funcionales cuando se evalúan función eréctil y continencia utilizando la metodología apropiada.

En los EE UU:

Funcionan en este momento 204 robots y hay 56 más en Europa. Se calcula que en los EE UU, en 2006, más del 10% de las prostatovesiculectomías se practicará mediante robots. El interrogante es de donde surge entonces el entusiasmo. Probablemente influyen los buenos resultados inmediatos.

Así mismo, para el urólogo norteamericano, el entrenamiento en prostatectomía radical robótica no plantea tan grandes dificultades. Se considera que el aprendizaje se logra con 40 a 60 procedimientos en el cirujano con experiencia laparoscópica y en 80 a 100 en el cirujano sin experiencia. Estos números se logran con relativa facilidad en instituciones que son centro de referencia.

¡Qué tan distinto de nuestro medio! Hay otros factores:

Influyen el mercadeo y la competencia entre instituciones y la difusión por la red, así como por los medios masivos de comunicación.

La pregunta final es: ¿De toda la avalancha laparoscópica y robótica que podemos y debemos utilizar en el medio? Las indicaciones laparoscópicas estándar están establecidas y el requerimiento tecnológico es similar al utilizado por cirujanos generales y ginecólogos.

Debemos aprender a realizarlos en provecho de nuestros pacientes y en la medida en que pretendamos seguir vigentes.

A diferencia de esto, los procedimientos reconstructivos y ablativos parciales del riñón, así como la prostatectomía laparoscópica o robótica, si bien no son inferiores, no han demostrado su superioridad. Así mismo, es en esos procedimientos donde la brecha en oferta de entrenamiento y tecnología es más evidente.

La robótica tal como está hoy concebida, probablemente esta fuera de nuestro alcance. Sin embargo, es probable que la difusión de las técnicas, la evaluación de resultados a más largo plazo y el abaratamiento de los aparatos ponga esa tecnología y esos procedimientos a nuestra disposición.

Debemos estar entrenados. El mismo entorno legal cambia: La manida excusa de que tal o cual procedimiento no se aprueba por los pagadores también va a desaparecer. Recordemos que el Consejo Nacional de Seguridad Social, en acuerdo de diciembre de 2005 incluyo la colecistectomía laparoscópica dentro del listado de procedimientos aprobados para usuarios del POS.