Enfoque Actual de la Insuficiencia Renal Aguda y Crónica en el Paciente Urológico

TRABAJO PRESENTADO EN EL CONGRESO COLOMBIANO – CALI 2005

Inge Helena Arroyave C.
Servicio de Nefrología (Nefrón), Hospital Universitario San Vicente de Paúl, Medellín, Colombia.

La estrecha relación del riñón y el sistema excretor hace que la urología y la nefrología sean ramas afines en el manejo del paciente con algún compromiso de sus funciones, si alguno de ellos no está adecuadamente evaluado puede generarse una situación complicada y en algunos casos irreversible de daño renal. y/o urológico Las agresiones agudas del parénquima renal de origen urológico comprenden un espectro bastante amplio, desde problemas metabólicos hasta problemas mecánicos.

La insuficiencia renal aguda de origen urológico comprende formación de cálculos o litos por defectos metabólicos como hiperuricemia, oxalosis, acidosis tubular, Sobre infección de los cálculos por bacterias, los cuales pueden inducir una nefritis tubulointeresticial aguda infecciosa, una Nefritis tubulo intersticial mediada por medicamentos (antiinflamatorios y antibióticos), obstrucción aguda de la vía urinaria por cálculos o por depilación por una papilitis necrotizante, obstrucción aguda por ligadura o trauma de uréteres como también obstrucción bilateral por coágulos y trauma directo del parénquima renal.

Los fenómenos que generan insuficiencia renal aguda de origen urológico en términos generales son reversibles y usualmente recuperables si son detectados precozmente y corregidos eficientemente.

Una obstrucción aguda del tracto urinario puede tolerarse hasta por 21 días con posibilidades de recuperación, ya que las adaptaciones fisiológicas ante una obstrucción aguda, generan una presión retrograda sobre los túbulos y el glomérulo, hasta llegar a un punto de equilibrio de presiones a nivel glomerular, lo que impide que la filtración se mantenga y por lo tanto no se genera más volumen filtrado que induciría a una hipertensión del sistema excretor con ruptura del mismo, por tal motivo el balance túbulo glomerular se activa para entrar en un estado de reposo glomerular.

Una vez se establece esta situación se comienza a generar un estado hipóxico sostenido:

Una vez la obstrucción se libera, los fenómenos inflamatorios provocan generación estímulos de radicales libres de oxígeno, que a su vez inducen una disfunción tubular por isquemia, comportándose como una isquemia tubular aguda de tipo no oligurico.

Esta fase de la insuficiencia renal aguda tiene como características una producción de orina de altos volúmenes, por baja sensibilidad del túbulo colector a la hormona antidiurética, esta orina es por lo tanto de baja densidad y en casos avanzados con déficit de acidificación, las bombas de transporte tubular disfuncional provocando una tubulopatia similar al síndrome de Fanconi, con pérdida de aminoácidos, glucosuria y perdida de electrolitos (nefropatías perdedoras de sodio, potasio, etc.)

La recuperabilidad de estas lesiones puede ser parcial o total, dejando a veces disfunciones como la hipostenuria o isostenuria.

Las lesiones crónicas renales de origen urológico, tienen usualmente una instauración lenta y sutil, por lo tanto, su detección precoz requiere de un alto índice de sospecha cuando existen factores predisponentes.

En este aspecto es importante recordar que el fenómeno final de la micción está regulado por factores neurológicos, endocrinos, metabólicos y mecánicos por sí mismos. Por tal motivo, la dinámica de la micción debe interpretarse de forma extensa, en cuanto a número de estímulos miccionales por día, capacidad de continencia, capacidad de inhibición del flujo miccional, volumen miccional, sensación de plenitud y satisfacción, presencia de pujo y de tenesmo vesical, etc.

Las personas que tienen lesiones estructurales de la medula espinal congénitas como la espina bífida, tienen trastornos de la dinámica miccional, los cuales son fácilmente evidenciables, si hay presencia de defectos motores concomitantes, pero cuando se trata de una espina bífida oculta, el diagnostico puede hacerse en forma tardía, la anestesia en silla de montar y la anorgasmia son síntomas usuales poco investigados en la rutina medica diaria.

Los trastornos urológicos que pueden llevar a insuficiencia renal crónica pueden clasificarse en Fenómenos:

• congénitos mecánicos
• adquiridos mecánicos
• metabólicos
• neurológicos

Uso de Ayudas Diagnósticas en Falla Renal de Origen Urológico

La ecografía simple puede ayudar a tipificar tanto la existencia de uno o dos riñones como también su morfología normal o alterada por eventos congénitos o adquiridos, infecciosos, litiasicos y obstructivos.

Tiene múltiples ventajas dadas las mejoras en los equipos, como su funcionalidad y facilidad de trasporte, bajo costo y reproductibilidad, además que puede complementarse fácilmente con estudio pélvico simultaneo. Está exenta de medios de contraste nefrotoxicos yodados, si fuera necesario se podría utilizar medios de contraste para ecografía basados en sustancias de galactosa (ecorealzadores).

En orden a evaluar por imaginología la función renal del paciente urológico, es de gran aporte los estudios mediante gamagrafia de percusión con DTPA los cuales permiten cuantificar de manera individual el aporte de cada riñón a la función global, bajo estas circunstancias estas aproximaciones pueden permitir en algunos casos conservar masa renal funcionante aunque este morfológicamente deteriorada, dado que estas situaciones ameritan conservación de la mayor cantidad de masa funcionante, con miras a retardar la progresión a falla renal terminal.

Las reconstrucciones tridimensionales del árbol urinario mediante urotomografia tienen ventajas adicionales, ya que además de permitir conocer la morfología de la vía excretora no requiere el uso de medios de contraste nefrotóxicos.

El papel de la urografía intravenosa esta prácticamente en desuso dentro del contexto de la falla renal por la necesidad de medios de contraste nefrotóxicos y la aparición de otras técnicas imagenológicas exentas de riesgos y con alto poder de definición.

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