Presentación de un Caso de Hermafroditismo Verdadero con Ovotestes Bilaterales Descendidos a los Pliegues Labioescrotales

TRABAJO PRESENTADO EN EL CONGRESO COLOMBIANO – CALI 2005

Jaime F. Pérez N., Eduardo Llinás L., Myriam de Jiménez.
Clínica Infantil Colsubsidio.
Alejandro Jaramillo N.
Residente Urología Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá Colombia.

Objetivos

Se hace la presentación de un inusual caso de hermafroditismo verdadero, con ovotestes bilaterales, ambos descendidos plenamente a los pliegues labioescrotales. Se explica el análisis diagnóstico seguido en este paciente, resaltando la dificultad planteada en la evaluación inicial, por estar ambas gónadas descendidas a los pliegues labioescrotales.

Muestra la secuencia de estudios realizados, incluyendo pruebas hormonales, cariotipo, anatomía patológica, laparoscopia diagnóstica.

Se hace una revisión de la literatura, resaltando las bases genéticas de esta patología y las posibles explicaciones relacionadas con la determinación testicular.

Presentación del Caso

Se trata de un paciente, producto del cuarto embarazo, (segundo hijo del segundo matrimonio, con dos hermanas mujeres y un hombre sano). Padres sin consanguinidad.

Remitida a nuestra institución con diagnóstico de genitales ambiguos.

Examen físico: Presenta tubérculo genital de 1.5 cm. Seno urogenital en la base del tubérculo, pliegues labioescrotales, gónadas palpables que descienden a la base de la bolsa, de 2 ml de volumen. (Figura 1).

Reporte de Laboratorios:

• Sodio 140 mmol/l Potasio: 4.5 mmol/l
• 17 hidroxiprogesterona sin extracción: 2.8ng/ml, con extracción: 0.37ng/ml
• Testosterona total: menor a 0.5ng/ml Cortisol: 472.4 nmol/l (165-633)
• Test de estímulo corto con gonadotropinas: =0.5 ng/ml. Post estímulo: 0.8ng/ml. (Figura 2) Cariotipo 46 XX en 50 metafases.

Examen bajo anestesia:

• Endoscopia: Orificio único de seno urogenital, uretra de tipo masculino con veru montanum, cuello vesical normal., vejiga normal.
• Genitografía: (Figura 3) Se logró demostrar, cateterizando el veru montanum, una pequeña cavidad de aproximadamente 1 cm de longitud, que puede corresponder al utrículo prostático o a la vagina.

• Exploración gonadal: Se encontraron ovotestes bilaterales unidos por los polos. El componente testicular compromete las dos terceras partes de la gónada. Encontramos también estructuras derivadas del conducto de Wolf, como epidídimo y deferente y una estructura con apariencia de trompa. (Figura 4)

Anatomía Patológica:

Testículo infantil con la presencia de túbulos seminíferos. Al mismo tiempo se encontró también ovario con presencia de folículos primordiales en ambos testículos y de De Graaf, en desarrollo.

Laparoscopia diagnóstica:

Ausencia de estructuras Mûllerianas, presencia de cordones vasculares gonadales que se dirigen al conducto inguinal, con deferentes visibles en forma bilateral. (Figura 6)

Discusión

El hermafroditismo verdadero (HV), se define como la presencia de tejido testicular, con túbulos seminíferos bien desarrollados y tejido ovárico que contenga folículos maduros de De Graaf en el mismo individuo.

Los dos tejidos pueden estar presentes en la misma gónada (ovotestes) o en gónadas opuestas.1 Fenotipo: Tanto los genitales internos, como los externos, pueden variar en un espectro desde lo masculino hasta lo femenino.

Posición de las gónadas: Los ovarios generalmente se localizan en su posición pélvica normal y no se ha descrito ningún caso de descenso de estos a la bolsa escrotal, aún en casos extremos de virilización, como en Hiperplasia suprarrenal congénita.2

Los testículos y ovotestes, pueden localizarse en cualquier sitio del trayecto de descenso del testículo normal, inclusive se ha reportado un raro caso de ectopia cruzada de un ovotestes del lado izquierdo al derecho del escroto

Creemos que en el paciente objeto de esta presentación, el descenso de los dos ovotestes se dio por el mayor volumen y buen desarrollo del componente testicular, lo que es evidente en la respuesta al estímulo con gonadotropinas y a que indudablemente secretó Hormona Antimulleriana en cantidad y calidad suficiente para causar la regresión de dichas estructuras.

Esto ayuda a dar algunas luces acerca del mecanismo de descenso de las gónadas y a soportar con mayor fuerza, teorías relacionadas con la secreción de un factor propio del testículo encargado de guiar su descenso.4.5

Genética

Diferentes tipos de cariotipo han sido asociados con el HV. Entre ellos estan: 46, XX, 46, XY, mosaicos como 46, XX/46, XY.6

Hay diferencias en este dependiendo en la región del mundo que se presente. En África, el genotipo más frecuente es 46XX.7 En contraste, en Europa, el mosaicismo ocurre hasta en un 50% y en Japón el cariotipo más frecuente es 46XY.

La patogénesis del HV es desconocida, así como la causa de la formación de los ovotestes.

Mecanismos hereditarios de líneas germinales han sido mencionados a partir de casos familiares. Estos pueden originarse de translocaciones paternas del Y al X o por heredar una mutación de un gen autosómico.8,9 El mosaicismo somático e inclusive mosaicismos ocultos, también han sido implicados en la patogénesis del HV 46XX, atribuyéndole ser la causa más común.10,11

Asignación de género y Expectativas Futuras

Debe basarse en el potencial funcional de los genitales externos, estructuras internas y gónadas, dependiendo de los hallazgos de la laparoscopia o laparotomía. A diferencia de los pacientes con otras formas de disgenesia gonadal, los hermafroditas verdaderos son potencialmente fértiles si se asignan al género femenino y cuentan con adecuadas estructuras
Mûllerianas.12

Los pacientes asignados al género masculino requerirán en su mayoría, terapia de suplencia con testosterona y son infértiles.13 La incidencia de neoplasias gonadales en pacientes con HV es baja y es mucho menor que la reportada para los pseudohermafroditas y pacientes con disgenesia gonadal. El tumor más frecuente es el disgerminoma, aunque se han reportado gonadoblastomas y el riesgo parece estar en relación con la presencia de cromosomas Y.14

Bibliografía

• 1. True Hermaphroditism: Genetic variant and clinical management. C.G. Hadjiathanasiou, R. Brauner et al. J. Pediatr 1994; 125: 738-44
• 2. Extreme virilization in pacients with congenital adrenal hyperplasial fails induce descent of the ovary. Scheffler IE, Hutson JM et al. Pediatr Surg Int 3: 165-168, 1988
• 3. Crossed ectopia of ovotestis in a case of True Hermafroditism. David J. Lim, Diana L. Mullins, Peter S. Stevens. J Pediatr Surg. 1996; 31; 10:1440-1442
• 4. In Vitro model of the first fase of testicular descent: Identification of a low molecular weight factor from fetal testis involved in proliferation gubernaculums testis cells and distincts from specified polypeptide growth factors and fetal gonadal hormones. Fentener Van Vlissingen JM, Van Zoelen EJJ, et al. Endocrinology 123: 2868-2877, 1988.
• 5. Proliferation of gubernaculum cells induced by a substance of low molecular mass obtained from fetal pig testes. Visser JH, Heyns CF. J Urol 153: 516-520, 1995
• 6. True Hermaphroditism with XX/XY mosaicism, probably due to double fertilization of the ovum. Josso, N., DeGrouchy J., Auver J. et al., J Clin endocr Metab 25: 114, 1965
• 7. True Hermaphroditism. A review of 41 cases with observation on testicular histology and function. Aaronson IA. Br J Urol 57: 775-779 1985
• 8. Familial sex reversal: A review. Sarafoglou, K. Ostrer, H. J Clin Endocr Metab 85: 483,2000
• 9. Testicular development in an SRY- negative 46XX individual harboring a distal Xp deletion. Tara Solyom J, gyorvari B, et al. Hum Genet, 96:464, 1995

Referencia

• 10. SRY gene expression in the ovotestis of true hermaphrodites. Ortenberg J. Oddoux C. Et al. J Urol 167, 1828- 1831, 2002
• 11. Molecular analysis in true hermaphroditism: demonstration of low-level hidden mosaicism for Y-derived sequences in 46, XX cases. Queipo Gloria, Centeno Juan et al. Hum Genet (2002) 111: 278-283
• 12. Fertility in true hermaphroditism. Starceski PJ, Sieber WK, Lee PA. Adolescent Pediatr Gynecol 1988 1: 55-56
• 13. True Hermaphroditism: 10 Years’ experience. Z.D. Krstic. Z. Smoljanic et al. Pediatr Surg int. (2000) 16: 580- 583
• 14. True hermaphrodite with Bilateral Ovotetis, bilateral godoblastomas and dysgerminomas, 46, XX/46, XY karyotype and a successful pregnancy. Aleksander Talesman, Marion S. Verp. Et al. Cancer 66:2668-2672, 1990

Enviado para publicación: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Enero de 2006