Guías de Estudio Metabólico de la Litiasis, Basadas en la Evidencia

Hernán Alonso Aponte V., Luis Alberto Blanco R., Fabián Leonardo Hernández S.,Carlos Alberto Larios G., Gonzalo Romero W., Gustavo Adolfo Salazar T.
Daniel Fernando Torres S. (Coordinador)

Introducción

La litiasis del tracto urinario es un problema común e importante, que debe ser considerado en la práctica urológica diaria; con una prevalencia del 10%1 y una rata de recurrencia esperada de alrededor del 50%2, la enfermedad litiásica tiene un importante efecto en los sistemas de salud.

En el 90% de los casos se puede encontrar una causa que explique la litiasis3. Los principios de investigación y tratamiento de la urolitiasis son generalmente aceptados y uniformemente realizados a nivel mundial. Sin embargo, con respecto a cuándo y qué tipo de evaluación metabólica, así como al manejo médico de la litiasis, existen muchas controversias y los principios de acción difieren de un centro a otro, aun en el mismo país.

Esto es debido a la naturaleza multifactorial de la enfermedad y a la gran cantidad de factores de riesgo posibles y más aún, a la poca cantidad de estudios controlados, ya sea con respecto al tratamiento médico o a la intervención dietaria4, esto lleva a que muchos clínicos realicen estudio metabólico sin tener claro su fundamento.

En general el cuadro clínico y diagnóstico de la litiasis no representa un mayor desafío.

En las últimas dos o tres décadas el desarrollo de las técnicas de remoción de cálculos ha avanzado dramáticamente, siendo así que la mayoría de las piedras que no van a ser evacuadas espontáneamente pueden ser extraídas por métodos mínimamente invasivos. A pesar de estos avances el problema de la formación recurrente de cálculos es un desafío y los esfuerzos para disminuir la formación de cálculos han sido insuficientes5.

El propósito de esta guía es revisar y calificar la evidencia a la que tenemos acceso y con base en esta hacer recomendaciones que ayuden al urólogo a tomar decisiones clínicas sobre el estudio metabólico de la litiasis.

Objetivos

El objetivo de esta guía es revisar la literatura en forma sistemática y hacer recomendaciones basadas en la mejor evidencia sobre cuándo realizar el estudio metabólico de la litiasis y qué tipo de estudio llevar a cabo en pacientes adultos de ambos sexos que padezcan urolitiasis.

Metodología

La Sociedad Colombiana de Urología designó al grupo de Urología del Hospital de San José y de La Fundación Universitaria Ciencias de la Salud, conformado por los doctores Hernán Alonso Aponte Varón, Luis Alberto Blanco Rubio, Fabián Leonardo Hernández Salazar, Carlos Alberto Larios García, Gonzalo Romero Walteros, Gustavo Salazar Trujillo y Daniel Fernando Torres Salazar, de la elaboración de la guía.

Se nombró como coordinador al Dr. Daniel Fernando Torres Salazar.

Con la investigación se pretende contestar las siguientes preguntas:

1. ¿El estudio se debe realizar desde el primer diagnóstico de urolitiasis o con las recurrencias?
2. ¿Todos los pacientes productores de litiasis requieren de evaluación de la enfermedad litogénica de base?
3. ¿Que tipo de estudio o evaluación debe realizarse?

Criterios de Inclusión

1. Pacientes con urolitiasis
2. Adultos
3. Ambos sexos

Se realizó la revisión de la literatura haciendo una búsqueda sistemática en MEDLINE y COCHRANE y motores de búsqueda en Internet con los términos MeSH, kidney calculi, urinary calculi, metabolic urolithiasis, metabolic disorders, renal stone, urolithiasis y metabolic evaluation, de los últimos 15 años en idioma inglés.

Se pusieron como límites, ensayos clínicos controlados, metaanálisis y guías de manejo.

Entre las guías se incluyen el primer consenso internacional de enfermedad litiásica realizado en París en julio del 2001 y publicado en el 20036 y tres guías de estudio metabólico de la litiasis: Prevention and Treatment of Kidney Stones patrocinada por el Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y del Riñón7, Guidelines on Urolithiasis patrocinada por la Asociación Europea de Urología8 y Metabolic Evaluation and Medical Management of Upper Urinary Tract Stone Desease (Guideline) del grupo cooperativo escandinavo para los cálculos urinarios9.

Se encontraron 500 artículos de los cuales se revisaron 50 y se incluyeron 14 en la guía.

La calificación del nivel de evidencia y los grados de recomendación son los establecidos por la Unidad de Epidemiología Clínica de la Pontificia Universidad Javeriana de Bogotá, que han sido utilizados en el desarrollo de las guías de La Sociedad Colombiana de Urología.

La guía fue sometida a discusión en la Sesión Plenaria en el Congreso de la Sociedad Colombiana de Urología de Cartagena en el año 2004.

Clasificación de la Evidencia

Los niveles de evidencia utilizados son los siguientes:

Nivel I: evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanálisis de alta calidad.

II Nivel : evidencia obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado, o de un metaanalisis de alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.

Nivel III.1: evidencia obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los aspectos.

III.2 Nivel : evidencia obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos y/o de más de un grupo de investigación.

Nivel III.3: evidencia obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de casos tratados.

IV Nivel : opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos.

Grados de Recomendación

Los grados de recomendación utilizados son los siguientes:

A: existe evidencia satisfactoria (por lo general Nivel I) que sustenta la recomendación para la condición / enfermedad / situación bajo consideración. En situaciones muy especiales, éste grado se puede aceptar con evidencia derivada de Niveles II o III cuando el evento es mortalidad, especialmente ante una enfermedad previamente fatal.

B: existe evidencia razonable (por lo general Nivel II, III.1 o III.2) que sustenta la recomendación para la condición / enfermedad / situación bajo consideración.

C: existe poca o pobre evidencia (por lo general Nivel III.3 o IV) que sustenta la recomendación para la condición / enfermedad / situación bajo consideración.

D: existe evidencia razonable (por lo menos general Nivel II, Nivel III.1 o III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención para la condición / enfermedad / situación bajo consideración.

E: existe evidencia satisfactoria (por lo general Nivel I ) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención por la condición / enfermedad / situación bajo consideración.

Discusión y Recomendaciones

1. ¿El estudio se debe realizar después del primer diagnóstico de urolitiasis o con las recurrencias?
2. ¿Todos los pacientes productores de litiasis requieren de evaluación de la enfermedad litogénica de base?

No hay estudios con una adecuada estructura epidemiológica, que respondan si se debe hacer la búsqueda de la enfermedad litogénica de fondo, después del primer diagnóstico de litiasis o con las recurrencias.

La literatura está basada en series de casos y opinión de expertos.

Los estudios demuestran que en los pacientes con urolitiasis se identifica una o mas alteraciones metabólicas en el 60 al 90 % de los casos3,10,11. Así mismo se informan recurrencias hasta del 50% a 5 años2.

Algunos estudios concluyen que el estudio metabólico de todos los pacientes es costo-efectivo para disminuir tratamientos posteriores (incapacidades, urgencias, litotricia extracorpórea, nefrolitotomía percutánea, cirugía abierta)12. Otro estudio concluye que el manejo médico no es costo efectivo posterior al primer episodio de ahí que no justificaría un estudio metabólico inicial13, sin embargo este artículo no define el tiempo de seguimiento.

En el Primer Consenso Internacional de Enfermedad Litiásica realizado en París en el 20016, los 6 grupos que evaluaron la enfermedad litiásica con 7 protocolos diferentes concuerdan en realizar estudio metabólico desde el primer diagnóstico, aunque difieren en el tipo y tamaño del estudio a realizar.

Nivel III.3 de evidencia.
Recomendación Grado C.

Se recomienda hacer estudio metabólico para litiasis desde el primer diagnóstico a todos los pacientes.

3. ¿Qué tipo de estudio o evaluación debe realizarse?

En la literatura revisada, no se encontraron estudios aleatorizados controlados que respondan cuál es el estudio metabólico ideal para los pacientes con urolitiasis. Se encontraron series de casos, guías de manejo y recomendaciones de expertos.

Las recomendaciones son:

Nivel III.3 de evidencia.
Recomendación Grado C.

Primer Diagnóstico

1. Historia clínica completa; haciendo énfasis en búsqueda de factores de riesgo para litiasis: enfermedad intestinal, enfermedad ósea, historia familiar, hábitos dietarios, exposición a ambientes cálidos y medicación.

2. Uroanálisis (conteo de glóbulos rojos, identificación de cristales formadores de cálculos y test cualitativo de cisti na), urocultivo si la evaluación para nitritos es positiva.

3. Análisis del cálculo (dx médico, cálculo de cistina, cistinuria, estruvita, infección, ácido úrico gota pérdida intestinal de álcali o deshidratación, calcio – apatita sugestiva de acidosis tubular renal o hiperparatiroidismo primario, oxalato de calcio nefrolitiasis cálcica idiopática).

En la actualidad la mayor parte del tratamiento se basa en el análisis del cálculo y las decisiones tomadas requieren el conocimiento de esa composición14.

4. Examen urológico apropiado: imágenes diagnósticas para identificación del cálculo y anormalidades anatómicas).

5. Pruebas sericas: calcio (hiperparatiroidimo primario), ácido úrico (gota) y electrolitos (acidosis tubular renal completa).

6. Muestra de orina de 24 horas con dieta normal: calcio, citrato, oxalato, ácido úrico, pH, volumen total, sodio y potasio (factores de riesgo: hipercalciuiria, hipocitraturia, hiperuricosuria y pH bajo).

La evaluación anterior se debe realizar en cualquier momento después del episodio, excepto en casos de cirugía abierta o de obstrucción prolongada cuando se debe esperar por lo menos cuatro semanas.

Pruebas especiales: No se recomiendan.

Pacientes con Litiasis Cálcica Recurrente Idiopática

Debe anotarse que existe gran discrepancia en los métodos de evaluación.

Se debe realizar en los casos en los cuales no se encontró el factor de riesgo después de la primera evaluación metabólica y se presenta un nuevo episodio de litiasis. Se deben realizar los mismos estudios que en el primer episodio, además dos muestras de orina de 24 horas y análisis de factores dietarios y ambientales.

Nivel III de evidencia.
Recomendación Grado C.

1. Historia clínica completa; haciendo énfasis en búsqueda de factores de riesgo para litiasis: enfermedad intestinal, enfermedad ósea, historia familiar, hábitos dietarios y medicación.

2. Uroanálisis (conteo de glóbulos rojos, identificación de cristales formadores de cálculos y test cualitativo de cistina), urocultivo si nitritos son positivos.

3. Análisis de cálculo (dx médico, cálculo de cistina, cistinuria, estruvita, infección, ácido úrico gota pérdida intestinal de álcali o deshidratación, calcioapatita sugestivo de acidosis tubular renal o hiperparatiroidismo primario, oxalato de calcio nefrolitiasis cálcica idiopática).

4. Examen urológico apropiado: imágenes diagnósticas para identificación del cálculo y anormalidades anatómicas).

5. Pruebas séricas: calcio (hiperparatiroidimo primario), ácido úrico (gota) y electrolitos (acidosis tubular renal completa)

6. Se deben realizar dos muestras de orina de 24 horas con dieta normal: calcio, citrato, oxalato, ácido úrico, pH, volumen total, sodio y potasio (factores de riesgo: hipercalciuria, hipocitraturia, hiperuricosuria y pH bajo).

7. Análisis de factores dietarios y ambientales:

• Sodio y magnesio para identificar el consumo excesivo de sal o una dieta baja en magnesio.
• Urea, sulfato , fósforo y ácido úrico para exceso de proteína animal.
• Potasio, amonio y pH para evaluar un desequilibrio ácido básico.
• Volumen total de orina para el consumo adecuado de líquidos.

Conclusiones

A todos los pacientes con litiasis se les debe realizar estudio metabólico.

El nivel de evidencia tipo III en la literatura revisada demuestra la falta de estudios controlados.

Hay gran divergencia en los protocolos sobre el tipo de estudio que se debe realizar en los pacientes con urolitiasis. Se recomienda desarrollar estudios locales para identificar factores de riesgo, y determinar la relación costo beneficio del estudio metabólico en nuestra población.

Bibliografía

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Referencias

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