Ureteroapendicocecostomía en Paciente Trasplantado Luego de Cistoprostatectomía Radical

SEGUNDO PUESTO
POSTERS

Drs. Romero JR, Salgado JM, Motato HR.
Universidad Nacional. Bogotá, Colombia

Resumen

Objetivos:

Reportar una técnica quirúrgica inédita, la cual surge como necesidad para realizar una derivación no continente, en un riñón trasplantado, que presenta un uréter corto, durante la realización de una cisto-prostatectomía radical.

Materiales y métodos:

Paciente masculino de 65 años, con antecedente de Insuficiencia Renal terminal, secundaria a nefropatía hipertensiva; el cuál se lleva a trasplante renal hace 23 años, con realización de anastomosis ureterovesical; presentó posteriormente enfermedad coronaria manejada con bypass.

Es valorado por nuestro servicio 6 años atrás debido a hematuria macroscópica, para lo cual se realiza cistoscopia con hallazgo de tumor vesical de bajo grado, tratado con resecciones tras-uretrales en 4 ocasiones, más terapia intravesical.

En la última resección el reporte anatomopatológico es de un tumor urotelial de alto grado, multifocal, con compromiso de la muscular. Una vez evaluado el riesgo quirúrgico. Es llevado a cistoprostatectomía radical, con hallazgo de un uréter con segmento de 3cm, lo cual plantéa un gran reto para lograr una derivación exitosa, desde el riñón en su localización pélvica, al exterior.

Teniendo en cuenta el uso histórico del apéndice, se decide anastomosar esta al uréter, para darle longitud y viabilidad a la unidad funcional renal.

Se toma un segmento en cuña del ciego en la base del apéndice, se realiza cierre primario del ciego, se tubulariza la base del apéndice con lo cual se logra más longitud. Se realiza anastomosis uretero-apendicular por su extremo distal, para luego llevar su extremo proximal a la piel formando la estoma, finalmente se deja cateterizado.

Análisis:

El paciente requirió 72 horas con soporte vital básico en unidad de cuidado intensivo, presentando evolución satisfactoria y estancia hospitalaria de 15 días. Se retira cateterización cumplido un mes, al momento el paciente se encuentra estable de su función renal, con creatinina de 1,2, estoma funcional.

Conclusiones:

La uereteroapendicostomía se presenta como una alternativa exitosa, para manejo de unidades renales con uréteres de segmento corto, minimizando las complicaciones funcionales y metabólicas a corto plazo.

Introducción

Desde los inicios del siglo 20, se han presentado grandes innovaciones quirúrgicas en la búsqueda de reemplazar la vejiga original resecada, ya sea por enfermedad maligna o benigna. En los años más recientes. Los objetivos en la reconstrucción urinaria baja, van más allá de una simple derivación urinaria. Pues se considera siempre la calidad de vida del paciente, la forma como el paciente eliminará la orina, si hay o no cateterismo vesical intermitente, todo en proyección de lograr un vaciamiento más natural1.

Los esfuerzos están dirigidos a conseguir una derivación urinaria que tenga una mejor calidad de vida, aparte de brindar además un control real de la enfermedad.

El primer reporte de derivación urinaria utilizando un segmento intestinal, estuvo a cargo de Simón en 1852, denominado ureterosigmoidostomía en un paciente con extrofia vesical, utilizando agujas que producían una fístula en el recto. Aunque el paciente murió posteriormente con sepsis abdominal, se originó una ventana a las derivaciones urinarias1,3.

Con descripciones previas de la utilización del conducto ileal como reservorio en derivaciones urinarias, solo fue hasta 1950 que Bricker redefinió y popularizo esta forma de derivación urinaria, hasta ahora permanece como la técnica de oro en este tipo de derivaciones1.

Sin embargo es de conocimiento general en la literatura, que este tipo de derivaciones presentan problemas y complicaciones a distintos niveles, comprometiendo la calidad de vida y el futuro de la derivación, que van desde fístulas, trastornos metabólicos e hidroelectrolíticos, hasta estrechez de la anastomosis y del estoma; obligando entonces al cirujano a individualizar y encontrar para cada paciente de acuerdo a su idiosincrasia, condiciones concomitantes, y objetivos específicos de la cirugía, la mejor opción para el control, pronóstico y calidad de vida posterior a la derivación urinaria.

Después de Mitrofanoff:

En 1980 se redescubrió el apéndice para construir una derivación continente2, Duckett y Snyder en 1982 utilizaron el apéndice en la “Bolsa de Penn”1.

En 1985 Hohenfellner et al, utilizaron el apéndice con apendicevesicostomía, y en 1988 utilizando el apéndice y el ciego. El estoma apendícular es una técnica antigua, utilizando segmento aislado de intestino, con cateterización. Reportado por Verhoogens en 19084, creando un reservorio urinario utilizando el ciego y el colon ascendente, los uréteres son reimplantados en el ciego, con anastomosis termino-terminal, el apéndice sirve como un canal para la evacuación, al cateterizar el reservorio5.

Desde 1982 se utilizó el apéndice, con segmento intestinal, apendicevesicostomía con aumento de vejiga, completando distintos tipos de derivaciones utilizando el principio de Mitrofanoff, definido como: Un tubo de pequeño calibre implantado dentro de la vejiga, usando esto como válvula ingresando al reservorio de mayor almacenamiento, con estoma cutáneo y cateterización intermitente2.

Hay que tener muy en cuenta, el tipo de vascularización que posee el meso apendicular, pues de esa preservación depende el futuro funcional, de la derivación requerida, y el segmento de cuña del ciego que se utiliza para posteriormente tubularizar, y darle longitud a la derivación. Figura 1.

La inmunosupresión que sigue al trasplante Renal, incrementa el riesgo de desarrollo de tumores, incluyendo el tumor vesical. La cistectomía radical puede ser necesaria en estos pacientes, donde se debe estudiar el tipo de derivación a realizar de manera personalizada6.

Las derivaciones urinarias en pacientes trasplantados previamente, requieren entonces de una preparación previa de la anatomía remanente, luego del trasplante renal, en presencia de un tumor vesical invasivo que requiere cistoprostatectomía radical.

Materiales y Métodos

Corresponde a la presentación de un reporte caso, intervenido quirúrgicamente por el servicio de urología de la Clínica San Pedro Claver, en el año 2004.

Paciente de 61 años con antecedentes importantes de Enfermedad coronaria, HTA en tratamiento, Diabetes Mellitas, Hepatitis B tratada, Nefropatía Hipertensiva, y episodio de glomerulonefritis que condicionó una Insuficiencia Renal crónica, requirió Trasplante Renal hace 23 años, en Medellín; como antecedente Tóxico-alérgico, el paciente fumó 1 paquete de cigarrillo al día por 25 años, antecedente quirúrgico además del trasplante renal, de reemplazo de cadera, faquectomía OD. Ingesta crónica de Azatioprina, Clonidina,
Metoprolol, Enalapril, di-nitrato de Isosorbide, Omeprazol, Lovastatina, ASA.

Este paciente en el año 1998, por hematuria se realizó Cistoscopia que evidenció Tumor vesical único, se realiza RTU de tumor vesical, con patología de bajo grado, se realizan controles posteriores que en tres ocasiones más presentaron tumores vesicales de bajo grado, en la cistoscopia de control para septiembre de 2003. Se encontró compromiso multi-focal; se realiza nueva RTU de Tumor Vesical multi-focal y posterior quimioterapia intravesical con MItomicina C, reporte de patología establece un compromiso tumoral transicional de alto grado, con invasión a la muscular (Detrusor).

En el contexto de un paciente trasplantado renal, con enfermedad coronaria, cateterismo cardiaco y angioplastia coronaria, HTA y DM tipo 2 en tratamiento, con evidencia de tumor vesical músculo invasivo, ingesta crónica de medicamentos sustrato del trasplante renal, se considera tributario de Cistoprostatectomía Radical más derivación urinaria de tipo a establecer.

Se valora riesgo anestésico:

Estado metabólico y nutricional, condición hemodinámica y reserva cardiaca actual, se extienden estudios de vías urinarias con ureterografía del uréter trasplantado y TAC, encontrándose riñón trasplantado en fosa iliaca derecha, con uréter de 3 cm. de longitud anastomosado a la pared lateral derecha vesical (neo-ureterovesico-anastomosis). Se decide asumir el riesgo de una cirugía mayor con fines curativos, consistente en Cistoprostatectomía Radical más derivación uretero- ileal, versus ureterostomía o nefrostomía cutánea, dado el contexto patológico concomitante del paciente y el tiempo quirúrgico que requieren este tipo de derivaciones, además de las alteraciones hidroelectrolíticas y metabólicas descritas en la literatura.

Se realiza la Cistoprostatectomía Radical en septiembre de 2004 sin complicaciones, encontrándose un uréter remanente del riñón trasplantado de más o menos 3 cm., cuya longitud y localización anatómica dificulta la derivación cutánea directa, limitando además la utilización del conducto ileal como reservorio trasversal de orina para anastomosarlo al segmento acortado del uréter del riñón trasplantado, dada su localización anatómica (Figura 1).

Aparece entonces el Apéndice cecal como alternativa de derivación urinaria, al tener un segmento corto de uréter del riñón trasplantado, para abocar un estoma cutáneo en una derivación no continente, pero funcional desde el punto de vista anatómico, reduciendo parcialmente el tiempo quirúrgico y limitando en gran medida las alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas, en un paciente con enfermedades de base susceptibles de descompensación y complicaciones.

Se realiza entonces una cuña en el ciego, que incluye el apéndice cecal, con preservación estricta del meso vascular correspondiente al segmento intestinal a utilizar como derivación.

Se tubulariza el segmento de ciego que se extiende al apéndice para darle mayor longitud, con cierre primario en dos planos del intestino en la porción del ciego resecado, sin complicaciones.

Luego se traslada el segmento intestinal liberado:

Con su meso preservado en dirección caudal con el extremo distal del apéndice hasta la fosa iliaca derecha, sitio de localización del riñón trasplantado, se incide la porción distal del apéndice para dejarla permeable.

Realizamos cateterización del segmento intestinal derivado con sonda nélaton 6 Fr, avanzando el catéter hasta el uréter corto (3cm) del riñón trasplantado, acercando los extremos de la derivación y con vicryl 4-0 se realiza anastomosis termino-terminal, uretero-apendicular con puntos separados, dejando ferulizada la anastomosis con el catéter descrito (Figura 2).

Posteriormente se aboca el estoma formado por la tubularización del segmento de ciego resecado y la base apendicular, y se madura a través de la pared abdominal, con incisión en cruz en la fascia de los rectos, localizando el estoma en el cuadrante abdominal inferior derecho.

Se deja cateterizado a una bolsa recolectora de orina, tipo bolsa de colostomía; con cierre por planos de la laparotomía, dejando un hemovac en la cavidad pélvica, utilizando un tiempo quirúrgico piel a piel de 6 horas, con estabilidad hemodinámica del paciente sale a Cuidado Intensivo con soporte inotrópico bajo y soporte ventilatorio (Figura 3).

Colostomía a cistoflo, y uretero-apendicecostomía cateterizada (Figura 4).

Resultado

Paciente que evoluciona favorablemente, es reintervenido al quinto día por sospecha de filtración de la anastomosis ureteroapendicular, se encuentra punto de escape, que se refuerza con vicryl 4-0, queda con cierre hermético, con ureteroapendicecostomía funcionante, con volúmenes urinarios adecuados, azoados dentro de límites normales.

El paciente no requiere soporte vital avanzado, 15 días estancia hospitalaria va a su casa a ser manejado con Programa de hospitalización domiciliaria, seguimiento estricto, con 9 meses de seguimiento, presentó en el último mes una IVU manejada y controlada, recambio intermitente de la bolsa recolectora de orina, con funcionalidad preservada.

Con reporte de patología que hace referencia a compromiso tumoral en el 20% del material examinado, próstata, ganglios, vesículas seminales libres de enfermedad y bordes del espécimen libres de malignidad.

Refiere el paciente, en los primeros meses de la derivación un cambio radical en sus hábitos, dada la permanencia de la bolsa recolectora de orina, afectando su calidad de vida y desempeño funcional. Luego del cuarto mes refiere acondicionarse al funcionamiento del estoma recolector de orina, practicando en el momento todas sus actividades básicas cotidianas sin limitaciones.

Hasta el momento no ha presentado clínica de estrechez del estoma, con controles ecográficos y con pruebas de función renal dentro de parámetros normales. Completando ya 24 años del Riñón trasplantado, y hasta ahora su enfermedad tumoral vesical controlada.

Discusión

El paciente requirió 72 horas con soporte vital básico en unidad de cuidado intensivo, no requirió soporte vital avanzado a pesar de sus patologías subyacentes, se reinterviene en los primeros 5 días, corrigiendo anastomosis con reforzamiento primario, presentando evolución satisfactoria y estancia hospitalaria de 15 días, similar a la estancia de otro tipo de derivaciones urinarias.

Se retira cateterización cumplido un mes, no presenta complicaciones relacionadas a la derivación en los primeros 4 meses del procedimiento, refiere el paciente una limitación en sus actividades cotidianas, comprometiendo su calidad de vida en los primeros 4 meses.

Al momento el paciente se encuentra estable de su función renal, con creatinina de 1,2, estoma funcional, con aceptación en su desempeño funcional luego de 9 meses, solo presenta un episodio de Infección de vías urinarias reciente, tratado con respuesta satisfactoria.

Encontramos en el apéndice cecal una alternativa para la derivación, en paciente con segmentos cortos de uréter, donde se requiere dar longitud y funcionalidad a la evacuación de la orina, teniendo como reservorio una bolsa recolectora de orina drenada a través del estoma.

Fue para el caso de este paciente en particular una derivación exitosa, dadas las condiciones y limitantes de las patologías asociadas del paciente, y cerrando en buena medida el círculo de las potenciales complicaciones metabólicas, funcionales, intestinales e hidroelectrolíticas de las otras alternativas en derivaciones urinarias, luego de cistoprostatectomía radical.

Es entonces el apéndice cecal una alternativa adicional, para el paciente trasplantado que va a ser llevado a una cistoprostatectomía radical, con resultados favorables desde el punto de vista técnico y funcional, y aceptables desde el punto de vista calidad de vida. Preservando la función renal, como premisa fundamental en el desarrollo de las derivaciones urinarias de cualquier tipo.

Conclusiones

La uereteroapendicecostomía se presenta como una alternativa exitosa, para manejo de unidades renales con uréteres de segmento corto, minimizando las complicaciones funcionales y metabólicas a corto y largo plazo.

Utilizando el principio del Mitrofanoff, se puede elongar un uréter corto, dadas las circunstancias previas en el complejo funcional de un riñón trasplantado, por ejemplo.

En casos particulares, siguen siendo las uroderivaciones intestinales la primera herramienta funcional y alterativa anatómica en la eliminación adecuada de orina y preservar la función renal.

Antes de un año, se minimizan las complicaciones tipo estrechez del estoma, o prolapso del mismo.

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