Evaluación de los Niveles de Creatinina Sérica en Pacientes del Hospital de San José de Bogotá Parte II

Disfunción del Tracto Urinario

Discusión

La disfunción del tracto urinario de salida secundaria a hiperplasia prostática benigna, afecta significativamente la salud y la calidad de vida de muchos pacientes que la padecen.

Es bien conocido que los pacientes que presentan síntomas obstructivos urinarios bajos secundarios al crecimiento prostático, pueden padecer insuficiencia renal.

Sin embargo, la probabilidad de que esto ocurra con el consiguiente aumento de los niveles de creatinina sérica en los pacientes con factores de riesgo, aún no ha sido suficientemente estudiado14,17,18,19.

En el presente análisis, de 254 hombres que presentaban síntomas obstructivos urinarios bajos secundarios a hiperplasia prostática benigna, la incidencia de disfunción renal (creatinina sérica mayor o igual a 1.5 mg/dL), fue del 14.1% (36 pacientes).

Entre todos los pacientes estudiados, únicamente los que tenían la presencia de comorbilidad asociada como hipertensión arterial y diabetes mellitus e historia de retención urinaria, tenían un valor predictivo de creatinina anormal (P = 0.049). y un chance de tener creatinina anormal 2.38 y 2.34 veces más, respectivamente.

La edad, la exposición a medicamentos de riesgo y el tiempo de evolución de los síntomas no tuvo correlación para establecer un valor predictivo de creatinina anormal.

Niveles de creatinina sérica entre 1.5 y 1.6 mg/dL, fueron vistos en varios pacientes, lo que puede prever que la insuficiencia renal era de corta evolución o que varios de los pacientes catalogados con insuficiencia renal tuviesen en el momento de la toma de creatinina algún grado de deshidratación que elevara dichos niveles.

Por esta razón se intentó realizar un análisis de los estudios imagenológicos:

Del tracto urinario de los pacientes para poder establecer los cambios en el sistema urinario secundarios a insuficiencia renal y poder evaluar en cierta forma el grado de alteración anatómica secundaria a la obstrucción del tracto urinario de salida, pero esto no fue posible ya que la gran mayoría de pacientes incluidos en el estudio no tenía el estudio imagenológico del tracto urinario y la muestra no fue satisfactoria para hacer un análisis estadístico.

Al evaluar el promedio de los niveles de creatinina de acuerdo con cada uno de los factores de riesgo asociados como la historia de retención urinaria aguda, comorbilidad y exposición a medicamentos con alto riesgo de producir insuficiencia renal, se observó que los niveles de creatinina más elevados se encontraban en los pacientes que habían presentado uno o varios episodios de retención urinaria con un promedio en los niveles de creatinina de 1.63 ng/dL (P = 0.09), así mismo, estos pacientes tenían proporcionalmente con respecto a los otros grupos de riesgo, el mayor número de pacientes con niveles de creatinina anormal, de 61 pacientes, 14 (22.9%) tenían valores de creatinina elevados.

Los pacientes con comorbilidad asociada, presentaron un promedio en los niveles de creatinina de 1.55 ng/dL (P = 0.2), por el contrario, el promedio de los niveles de creatinina de los pacientes expuestos a medicamentos fué de 1.46 ng/dL (P = 0.55). En estos pacientes se mantuvieron porcentajes similares de niveles de creatinina anormales con respecto a la cantidad de pacientes, pero en menor cantidad a los del grupo de retención urinaria.

En el grupo de quince pacientes que tenían simultáneamente los tres factores de riesgo asociado:

Solamente uno (0.39%), tenía creatinina anormal, por lo cual no se puede establecer una conclusión clara por la muestra tan baja de pacientes con estos criterios.

Cuando se analizó la creatinina anormal en pacientes sin ningún factor de riesgo asociado, se evidenció que 122 (48%) pacientes cumplían estos criterios, de los cuales 9 (7.37%), tenían creatinina anormal (P = 0.003), este dato puede indicar que este grupo de pacientes justificaría solicitar de rutina el valor de creatinina en el estudió de los síntomas obstructivos urinarios bajos, ya que no se obtuvo una correlación directa con la edad y el tiempo de evolución de los síntomas para poder discriminar según estos criterios a quién solicitar la creatinina cuando no existe un factor de riesgo asociado.

Conclusiones

Las cifras de creatinina anormales evidenciadas en el estudió, correspondientes al 14.1% de todos los pacientes se correlacionan con las cifras descritas en la literatura médica de pacientes con insuficiencia renal secundaria a un proceso obstructivo del tracto urinario de salida debido a hiperplasia prostática benigna, sin embargo estas cifras pueden ser aún más bajas si se tiene en cuenta que cada día se controla más adecuadamente a los pacientes con factores de riesgo que puedan desencadenar en insuficiencia renal.

Los únicos factores predictivos de creatinina anormal de los analizados en nuestro estudio fueron la comorbilidad asociada y la historia de retención urinaria, con una probalidad de 2.38 y 2.34 veces más de tener insuficiencia renal respectivamente. No se pudo correlacionar la edad, ni el tiempo de evolución de los síntomas, ni la exposición a medicamentos con un mayor riesgo para sufrir insuficiencia renal.

Los promedios de creatinina sérica más elevados se presentaron en los pacientes que habían tenido retención urinaria, así mismo este grupo de pacientes, tenía el mayor número de pacientes con creatinina anormal comparándolo proporcionalmente con los otros grupos de riesgo. En los pacientes con alto riesgo, principalmente aquellos que tienen factores predictivos de posible insuficiencia renal, la evaluación no se debe limitar al valor de la creatinina sérica.

Para este tipo de pacientes:

Se debe hacer un análisis imagenológico del tracto urinario superior, para evaluar el riesgo de daño del parénquima renal y de acuerdo a los hallazgos, hacer un control más estricto, y un diagnóstico temprano en caso de que exista, de insuficiencia renal.

El hecho de que en 9 (7.37%) pacientes sin factores de riesgo como la exposición a medicamentos, la comorbilidad y la retención urinaria hubieran tenido niveles de creatinina anormales, obliga a continuar solicitando rutinariamente la creatinina sérica, mientras se conozcan factores directamente relacionados con la edad y el tiempo de evolución de los síntomas que pudiesen justificar en dados casos no tomar la creatinina sérica, así se presentaran otros factores de riesgo.

Bibliografía

• 1. Abrams P: New words for old: Lower urinary tract symptoms for “prostatism”. BMJ Urol (Clinical Research Ed) 308:929,1994
• 2. AUA Guideline on Management of Benign Prostatic Hyperplasia (2003). Chapter 1: Diagnosis and Treatment Recommendations. AUA PRACTICE GUIDELINES COMMITTEE, J Urol 2003; 170: 530-547.
• 3. Berry S J, Coffey D S, Walsh P C, Ewing L L. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984; 132:474-479.
• 4. Gómez Cusnir P, Valero Cely F, Guzman Bastidas C y Cagua Agudelo E. Guia de practica clinica de hiperplasia prostatica benigna diagnóstico y tratamiento. Sociedad Colombiana De Urología Guías De Práctica Clínica (Gpc). Agosto de 2001
• 5. Oesterling JE. Prostate specific antigen: a critivcal assessment of the most useful tumor marker for adenocarcinoma of the prostate; J Urol 1991; 145:907-23.
• 6. Ercole CJ et al. Prostatic specific antigen and prostatic acid phosphatase in the monitoring and staging of patients with prostático cancer. J Urol 1987;138:1181-4.
• 7. Armitage TG, Cooper EH, Newling DWW,. The value of the measurement of PSA in patients with BPH and untreated prostate cancer. Br J Urol 1988;62:584-9.
• 8. Bjork T, Bjartelli A, Abrahamsson PA,Hulkko S, Disant’Agnesse A, Lilja H. Alpha 1 antichymotrypsin production in PSA producing cells is common in prostate cancer but rare in BPH. Urology, 1994 April;43(4):427-34.
• 9. Batislam E, Arik AI, Karakoc A, Uygur MC, Germiyanoglou RC, Erol D. Effect of transurethral indwelling catheter on serum prostate specific antigen level in BPH. Urology. 1997 Jan; 49(1).50-4.
• 10. Sarmina Y, Resnick MI. Obstructive uropathy in patients with benign prostatic hyperplasia. J Urol 1989; 141:866-9.
• 11. Walsh, Retick, Stamey, Vaughan, Enfermedades renales de importancia urológica. Campbell´s Urology; 8va ed. 2002

Referencias

• 12. McConnell JD, Barry Mj, Bruskewitz RC, et al: Benign prostatic hyperplasia: Diagnosis and treatment. Quick reference guide for clinicians. (AHCPR publication no. 94-0583). Rockville, Md, Agency for health care policy and research, public health service, US Department of health and human services, February 1994
• 13. Bohne AW, Urwiller RD and Pantos TG: Routine intravenous urograms prior to prostatectomy. J Urol 86: 171-172, 1961
• 14. Sacks SH, Aparicio SAJR, Bevan A, et al: Late renal failure due to prostático outflow obstruction: a preventable disease. BJM 298: 156-159, 1989
• 15. Roehrborn CG: Initial diagnostic evaluation of men with lower urinary tract symptoms, in Cockett ATK, Khoury S, Aso Y, Chatelain C, Denis L, Griffiths K, Murphy G (Eds): Procedings of the 3rd International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia (BPH). Geneva, Scientific Communication International Ltd., 1996: 167 – 254
• 16. Donker PJ and Kakiailatu F: Preoperative evaluation of patients with bladder outlet obstruction with particular regard to excretory urography. J Urol 120: 685 – 686, 1978
• 17. Mukamel E, Nissenkorn I, Boner G, et al.: Ocult progressive renal damage in the elderly male due to benign prostático hypertrophy. J Am Geriatr Soc 27: 403 – 406, 1979
• 18. Koch WFRM, Ezz El Din K, de Wildt MJAM, Debruyne FMJ, and de la Rosette JJMCH: The outcome of renal ultrasound in the assessment of 556 consecutive patients with benign prostático hyperplasia. J Urol 155: 186 – 189, 1996
• 19. Nissenkorn I, Savion M and Servadio C: Renal and bladder function recovery after prostatectomy in patients with a chronic residual urine of above 1000 ml. Eur Urol 14: 434 – 436, 1988
• 20. Strange PD and Summer AT: Predicting treatment costs and life expectancy in end stage renal disease. N Engl J Med 298: 372 – 376, 1978

Fuentes

• 21. Holtgrewe HL, et al. The economics of the management of lower urinary tract symptoms and benign prostatic hyperplasia. In Denis L, Griffiths K, Khoury S, Cockett ATK, McConnell JD, Chatelain C, Murphy G and Yoshida O (eds.): 4th International Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia, Paris, July 2-5, 1997. Scientific Comunicatioons International, Ltd. 1998, p. 61-81.
• 22. Chirikos T, Sanford E: Cost consequences of survelliance, medical management or surgery for benig prostatic hyperplasia. J.Urol. 155: 1311-1316, 1996.
• 23. Glenn S. Gerber, Evan R. Goldfischer, Theodore G. Karrison and Gregory T. Bales., Serum creatinine measurements in men with lower urinary tract symptoms secondary tobenign prostatic hyperplasia, Urology. 1997 May; 49(5): 697 – 702
• 24. Mebust WK, Holtgrewe HL, Cockett ATK, et al.: Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients. J Urol 141: 243 – 247, 1989
• 25. Melchior J, Valk WL, Foret JD, et al.: Transurethral prostatectomy in the azotemic patient. J Urol 112: 643 – 647, 1974
• 26. Lilienfel RM, Berman M, Khedkar M, et al.: Comparative evaluation of intravenous urogram and ultrasound in prostatism. Urology 26: 310 – 312, 1985