Reporte de Caso y Revisión de la Literatura
PRIMER PUESTO
POSTERS
Drs. Trujillo CG 1, Botero A 2. Residente IV año de Urología
Universidad Javeriana 1, Hospital Central de la Policía Nacional 2. Bogotá, Colombia
Resumen
Objetivo:
Se presenta un caso de quiste de vesícula seminal con agenesia renal ipsilateral, asociación que es poco frecuente. Se hace revisión de la literatura.
Resultados:
Se han reportado cerca de 100 casos en el mundo de esta asociación. La alteración genética se da antes de la séptima semana de vida intrauterina y la estructura implicada es el conducto mesonéfrico distal. Los pacientes suelen acudir al médico hacia la tercera década de la vida, y hasta en el 72% de los casos la queja son síntomas obstructivos o irritativos bajos. El 10% de los pacientes son asintomáticos.
Los estudios de elección son la ecografía transrectal de próstata, TAC o resonancia magnética. Requiere de un alto índice de sospecha, y con frecuencia el paciente es llevado a múltiples estudios innecesarios antes hacer al diagnóstico. Los pacientes asintomáticos no ameritan tratamiento, pero si son sintomáticos se prefiere el manejo quirúrgico, idealmente con cirugía abierta o laparoscópica.
Conclusiones:
La asociación de quistes de vesícula seminal y agenesia renal ipsilateral es una condición poco frecuente. Su diagnóstico requiere del conocimiento de esta situación, y con frecuencia se hace con un retraso importante después de someter al paciente a varias pruebas diagnósticas.
Introducción
La asociación entre quiste de vesícula seminal y agenesia renal ipsilateral es una condición rara de etiología no establecida. Hasta el momento hay menos de 100 casos reportados en la literatura. Se calcula que la agenesia renal unilateral se presenta en el 0.1% de los recién nacidos. Hay malformaciones genitales hasta en el 12% de los varones que presentan esta condición, pero se cree que hasta el 68% de quienes tienen quistes en las vesículas seminales cursan con agenesia renal ipsilateral. De los cien casos ya mencionados, solo hay 3 hombres de raza negra y usualmente se diagnostican en la tercera década de la vida.1
Reporte de Caso
Varón de 37 años, quien consultó al servicio de urgencias por orquialgia derecha. Al examen físico se anotaba masa palpable a nivel del polo superior del testículo derecho dolorosa, mal definida. Con sospecha de neoplasia testicular, se solicitaron estudios de extensión y se llevó el paciente a orquidectomía radical derecha. El reporte de patología fue de isquemia testicular. Sin embargo, en la tomografía se reporta la presencia de una masa retrovesical y agenesia renal derecha. Como hallazgo incidental (Fotos 1 y 2). Los radiólogos recomiendan realizar resonancia magnética nuclear para aclarar el diagnóstico.
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La resonancia muestra una masa multiloculada (foto 3 y 4) dependiente de la vesícula seminal derecha y agenesia renal ipsilateral. Se realizó además una ecografía transrectal de próstata, donde se identificó una gran masa quística que rechaza la pared posterior de la vejiga.
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Con diagnóstico de quiste de vesícula seminal y agenesia renal ipsilateral, e l paciente se dejó en manejo expectante, teniendo en cuenta que estaba totalmente asintomático desde el punto de vista urológico.
Discusión
El mesonefros es el origen común para el sistema ductal y colector. Hacia la cuarta semana intrauterina, se empieza a desarrollar el uréter a partir del conducto de Wolf (conducto mesonéfrico). La yema ureteral se une al blastema metanéfrico e inicia el proceso de formación del riñón.
Entre las semanas 5 y 6 se da el desarrollo de los ductos paramesonéfricos, cuyos extremos distales se fusionan formando el seno urogenital, al cual están conectados el conducto mesonéfrico y la yema ureteral a través de conducto nefrítico común. En este momento estas dos estructuras (yema y conducto mesonéfrico) se encuentran en estrecha relación. Más tarde en el desarrollo cada uno de ellos desembocará de manera independiente en el seno urogenital.
Hacia la séptima semana se da inicio a la virilización del feto por acción de la hormona antimulleriana (HAM), de manera que regresan estas estructuras y aparecen los cordones espermatogénicos en la gónada fetal.
Los remanentes mullerianos normales en el hombre son el utrículo prostático y los apéndices testiculares. Hacia la semana 13 se desarrollan las vesículas seminales a partir del conducto de Wolf.
De manera independiente, si el desarrollo de la yema ureteral se da muy temprano, tendrá una posición caudal con respecto al Wolf, y se encontrará con el mesonefros el cual se atrofia o desaparece. Si el conducto mesonéfrico no logra diferenciarse adecuadamente se presenta un quiste de la vesícula seminal.
Un mal desarrollo del conducto mesonéfrico distal, lleva a ausencia de la yema ureteral, y por ende agenesia o displasia renal, además de una atresia en el conducto eyaculador con obstrucción de la vesícula y formación de quiste, presentándose la asociación a la cual hacemos referencia.
Si la alteración en el desarrollo se da antes de la séptima semana, se compromete tanto el desarrollo ductal, como el renal.
Si se da después, el riñón sigue su proceso de formación normal, de lo cual se deduce que la alteración que explica la coexistencia de estas dos anomalías se da antes de este momento del desarrollo.2
Las manifestaciones de esta asociación suelen presentarse en la época de mayor actividad sexual (segunda a cuarta décadas)3.
El 72% de los pacientes se quejan de sintomatología irritativa u obstructiva baja, dolor perineal, epididimitis, eyaculación dolorosa y con menos frecuencia dolor escrotal1. También hay reportes de hemospermia, prostatitis crónica e infertilidad como motivos de consulta.
4 En algunos pacientes el diagnóstico es incidental (10%). Los quistes asintomáticos son usualmente menores de 5 cms.
79% de los casos se diagnosticaron por alteraciones en el tacto rectal. El estudio de elección es la ultrasonografía. Por vía transabdominal tiene la ventaja de permitir evaluar en el mismo acto la presencia o ausencia de los riñones, sin embargo, el abordaje transrectal permite una mejor imagen y da la posibilidad de aspirar el contenido del quiste si el médico lo considerar necesario.3 También hay reportes donde se utilizó la urografía excretora, donde se pueded valorar el tracto urinario superior, y donde el quiste puede verse como un defecto de llenamiento vesical5.
La cistoscopia es útil si se detecta la ausencia del hemitrígono. La TAC da una muy buena imagen anatómica, pero la resonancia magnética es ideal por su habilidad para dar imágenes multiplanares. Usualmente los quistes dan una imagen de baja intensidad en T1 y alta en T2, aunque si hay hemorragia o un contenido protéico alto, puede dar una señal de alta intensidad en ambos.
El diagnóstico diferencial se debe hacer de los quistes mullerianos y quistes prostáticos principalmente.
Los quistes mullerianos suelen estar hacia la línea media, a diferencia de los de la vesícula que están a uno de los lados. No contienen espermatozoides en su interior, y solo un 10% de ellos cursan con agenesia renal. Los quistes prostáticos suelen se pequeños, tampoco tienen espermatozoides y son muy fáciles de diagnosticar por ecografía transrectal.
Otros menos frecuentes son los cistadenomas, el adenoma papilar, abscesos y la neoplasia de vesícula seminal.
Los quistes asintomáticos como el de nuestro paciente no ameritan tratamiento, sin embargo, se recomienda el seguimiento con ecografía transrectal. Como tratamiento definitivo se ha utilizado la exploración abierta por múltiples vías con tasa de éxito hasta del 100%. El destechamiento por vía transuretral tiene éxito sólo en el 75% de los casos. La aspiración no se recomienda como manejo, ya que sirve sólo en el 30% de los casos y tiene un índice de infecciones significativo. Su único papel es diagnóstico.1 Recientemente se han presentado reportes de manejo laparoscópico.
Hasta el momento se ha utilizado este abordaje en 9 pacientes, con tiempos quirúrgicos entre 90 y 360 minutos, sangrado de entre 10 y 350cc, estancia hospitalaria de 23 horas a 5 días y un seguimiento libre de recaída entre 2 meses y 15 años.6
Conclusión
La asociación de quistes de vesícula seminal y agenesia renal ipsilateral es una condición poco frecuente. Su diagnóstico requiere del conocimiento de esta situación, y con frecuencia se hace con un retraso importante después de someter al paciente a varias pruebas diagnósticas.
Bibliografía
- 1. Van den Uoden J, et al. Diagnosis and Managment of Seminal Vesicle Cysts associated with Ipsilateral renal Agenesis: a pooled análisis of 52 cases. Eur Urol 1998; 33:433-440.
- 2. Vohra S., Morgentaler A., Congenital Anomalies of the Vas Deferens,Epididymis ans Seminal Vesicles. Urology 49 (3) 1997:313-321
- 3. Patel B., Gujral S., et al: Seminal Vesicle Cysts and Associated Anomalies. BJU Int 2002: 90,265-271.
- 4. Calahorra F., Fernández J., et al: Quiste Gigante de Vesícula Seminal Asociado con Agenesia Renal Ipsilateral. Actas Urol Esp,26 (3):218-223. 2002.
- 5. Livingston L., Larsen C.: Semnal Vesicle Cyst with Ipsilateral Renal Agenesis. American Journal of Roentgenology, 175:177-180, 2000.
- 6. Cherullo E., Meraney A., et al. Laparoscopic Management of Congenital Seminal Vesicle Cysts Associated witj Ipsilateral Renal Agenesis. J Urol 167,1263-1267, 2002.
