Nefrectomía Radical Laparoscópica: Análisis de una serie de casos
PREMIO CASODEX 2005
(AL MEJOR TRABAJO EN INVESTIGACIÓN EN ONCOLOGÍA UROLÓGICA)
Drs. Escobar F, Gaviria F, Castellanos R, Aristizabal JG, Arbélaez S, Bonilla A, Ramírez L F,
Castaño JC, De los Ríos JG, Velásquez JG, Correa JJ, López L.
Instituto de ciencias de la salud, CES. Medellín. Instituto de cirugía mínimamente invasiva, MEDLAP. Medellín, Colombia
Objetivos
- Describir el tratamiento con cirugía laparoscópica en pacientes con carcinoma de células renales.
- Definir las indicaciones de cirugía laparoscópica en pacientes con sospecha de carcinoma renal.
- Determinar la incidencia de complicaciones relacionadas con la cirugía laparoscópica para carcinoma renal.
- Establecer la mortalidad asociada a nefrectomía radical laparoscópica.
- Definir los factores de riesgo asociados con una mayor mortalidad y/o morbilidad durante la nefrectomía radical laparoscópica.
La nefrectomía radical para pacientes con cáncer renal definido clínicamente como localizado proporciona la mejor oportunidad de curación. Sin embargo, el dolor, la estadía hospitalaria prolongada y otros factores desfavorables pueden afectar de manera importante el manejo del paciente.
El acceso laparoscópico de los tumores renales ha proporcionado una alternativa mínimamente invasiva y segura a la nefrectomía radical abierta. Los beneficios perioperatorios del procedimiento se encuentran bien establecidos, y a medida que el seguimiento de estos pacientes aumenta. La tasa de sobrevida libre de enfermedad y de sobrevida específica para cáncer se hacen equiparables e incluso superiores a las alcanzadas con la cirugía abierta1,2.
Entre los beneficios perioperatorios del procedimiento se cuentan el menor tiempo hospitalario, reincorporación a las actividades diarias más rápido, menor sangrado intra y postoperatorio y disminución en los requerimientos de analgésicos.
En el 96º congreso americano de urología en Anaheim California en junio de 2001 Clayman recopiló la experiencia mundial de los distintos grupos, encontrando 345 casos reportados en la literatura con un tiempo quirúrgico promedio de 3,8 horas, y un sangrado promedio de 195cc, siendo la estancia hospitalaria de 3,1 días.
Entre las principales desventajas de la cirugía laparoscópica se encuentran el prolongado tiempo operatorio, y los problemas técnicos entre estos se incluyen los relacionados con la remoción del espécimen2.
Los primeros reportes de la Dra. McDougall de la universidad de Washington:
Muestran las ventajas del procedimiento, pero reportan un tiempo operatorio de 6.9 horas sin embargo reportes de series más recientes hablan de tiempos quirúrgicos de hasta 2 horas y media14. Si bien el riesgo de diseminación y siembra en los sitios de colocación de los puertos ha sido mencionado por algunos investigadores3,4, en otras series con seguimiento promedio de dos años no se reportaron siembras en los sitios de los puertos5.
Actualmente la utilización de instrumental mejorado como lo es el bisturí armónico ha proporcionado además de disminuir el tiempo quirúrgico otra serie de ventajas como lo son la mejor visibilidad por la no producción de humo como ocurre durante la electro coagulación y la disminución del riesgo de necrosis eléctrica del intestino.
Igualmente, la remoción del espécimen quirúrgico intacto a través de una pequeña incisión de 5-7 cms proporciona un mínimo trauma para el paciente y trae además ventajas como la disminución del tempo quirúrgico que se utiliza en el proceso de morcelacion del espécimen y la disminución del riesgo de siembra en los sitios de colocación de los puertos6. Además, la implementación de la técnica mano-asistida utilizando un puerto para la mano ha facilitado la aplicación de la laparoscopia a grandes tumores, esta también ha sido empleada por los cirujanos recién iniciados en la laparoscopia.
Esto último muestra que el mejoramiento de la técnica hace que cada vez las desventajas o inconvenientes relacionados con el acceso laparoscópico sean menores.
La nefrectomía radical laparoscópica esta indicada en aquellos tumores renales estatificados clínicamente como T1 y T2 (órganoconfinados).
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Generalmente, la técnica se ha reservado para tumores menores de 10 cm., sin embargo, se han reportado tumores entre 12-18cm manejados laparoscopicamente de manera exitosa.
En aquellos tumores en los cuales el estudio imagenológico previo a cirugía revelan un compromiso por fuera de la cápsula renal (T3a) podría emplearse la laparoscopia si las limitaciones relacionadas con el tamaño lo permiten.
La seguridad y eficacia del manejo laparoscópico para tumores T3a aún no ha sido demostrada en series grandes de pacientes7.
Entre las contraindicaciones para la nefrectomía radical laparoscópica se incluyen la presencia de trombo a nivel de la vena renal o de la vena cava. Hasta la fecha son pocas las series publicadas en relación al manejo laparoscópico de el trombo en cava y aunque con buenos resultados. Se requiere de estudios comparativos que permitan valorar mejor la posibilidad de este tipo de manejo8,9.
Los pacientes con historia previa de cirugía renal ipsilateral, inflamación perinéfrica, o cirugía intrabdominal extensa pueden continuar siendo candidatos para cirugía laparoscópica basados en la experiencia del urólogo y la previa información al paciente del riesgo de conversión de la cirugía a una cirugía abierta. La enfermedad localmente avanzada podría también requerir conversión a cirugía abierta1.
La evaluación preoperatoria para el paciente con sospecha de malignidad renal es la misma para la cirugía abierta que para la cirugía laparoscópica. Se debe realizar una valoración de la presencia de metástasis que incluye, radiografía o tomografía computarizada (TC) del tórax.
La gamagrafía ósea es mandatoria en aquellos pacientes con elevación de las fosfatasas alcalinas. El calcio sérico y/o que manifiesten dolores óseos. Si existe la duda sobre la presencia de trombo en la vena cava o en la vena renal se debe realizar la resonancia magnética nuclear (RMN), venografia o TC con reconstrucción tridimensional.
Es supremamente importante la valoración de la función renal contralateral previo a la cirugía. Por medio de la medición de los niveles séricos de creatinina, y la valoración del riñón contralateral en la TC. En aquellos casos dudosos, la gamagrafía renal y la medición de las proteínas en orina de 24 horas debe realizarse.
La presencia de compromiso de la función renal contralateral debe hacer pensar al cirujano en la necesidad de cirugía conservadora de nefronas1.
La nefrectomía radical laparoscópica se puede realizar tanto por vía transperitoneal como retroperitoneal, esta última con desventajas tales como, la falta de un amplio campo quirúrgico para el procedimiento, dificultad para la resección en bloque de la glándula suprarrenal y la escasez de adecuados puntos de referencia anatómica. Entre las ventajas de esta técnica se encuentran el acceso rápido al hilio renal. La no movilización de las estructuras intraperitoneales que en teoría disminuirían el riesgo de las mismas y permite a su vez una recuperación más rápida, la técnica retroperitoneal es además de elección en aquellos pacientes con cirugía abdominal previa asociada a fibrosis.
Aunque algunos estudios favorecen la utilización del acceso retroperitoneal con resultados iguales a los demás accesos descritos10. La excelente visualización del abdomen y del retroperitoneo y el mayor campo de trabajo proporcionados por el acceso transperitoneal hacen que hasta el momento sea el de mayor utilización en las series descritas para esta cirugía7.
La técnica descrita para el acceso transperitoneal incluye la colocación de tres puertos y en ocasiones un cuarto puerto que permitirá la extracción del espécimen y la retracción del hígado durante la nefrectomía del lado derecho.
Los pasos básicos son los descritos a continuación:
primero la movilización del colon, lo cual permitirá la visualización de la zona anterior de la Gerota. En el lado derecho se requiere además la aplicación de la maniobra de Kocher al duodeno. Posteriormente se realiza la disección del uréter. Este se eleva mostrando el músculo Psoas y por medio de una tracción proximal del mismo se logra identificar el hilio renal.
Posteriormente La movilización y liberación del polo inferior es seguida por la disección, ligadura y sección de los vasos renales lo cual se realiza de manera individual.
Seguido a esto se realiza la disección del polo inferior en este momento la decisión de extraer o no la glándula suprarrenal determinara los márgenes superiores de resección, si se ha decidido la resección suprarrenal es imperativo el previo control de los vasos suprarrenales.
Una vez liberado el espécimen este debe ser introducido en un equipo diseñado especialmente para su extracción se recomienda la utilización del Endochatch Device (Autosuture, Norwalk, conn.). La extracción completa del espécimen integro puede ser llevada a cabo a través de una incisión de 5-7 cm. o previa morcelacion puede extraerse a través de alguno de los orificios para los puertos, se ha descrito también la extracción a través de la cúpula vaginal en mujeres11.
Los resultados en cuanto a sobrevida libre de cáncer obtenidos en la nefrectomía radical abierta deben ser los mismos alcanzados por la cirugía laparoscópica a la hora de considerar esta última el equivalente a la cirugía abierta en el control del cáncer. En el estudio de Ono y colaboradores12, se reporta una serie de 125 pacientes con un seguimiento mínimo de 28 meses, reportando una sobreviva del 99% al primer año, 97% a los 5 años y 83% a los 7 años.
En un estudio más reciente el Dr. Clayman y colaboradores toman 133 pacientes divididos en dos grupos:
69 tratados con nefrectomía radical abierta (grupo 1) y 64 tratados con nefrectomía radical laparoscópica (grupo 2), en un análisis retrospectivo prospectivo comparativo con seguimiento mínimo de 54 y 69 meses respectivamente. Encontrando una sobrevida libre de recaída a 5 años de 92% para el grupo 1 y 91% para el grupo 2, sobrevida especifica para cáncer del 98% y 92% y finalmente una sobrevida general del 81% y del 89% respectivamente.
Lo cual muestra como el control oncológico a largo plazo es equiparable con aquel obtenido por la cirugía abierta13.
Materiales y métodos
Tipo de estudio
Estudio de tipo descriptivo, retrospectivo de una serie de casos.
Definición de caso
Todo paciente con diagnóstico post-quirúrgico confirmado de carcinoma renal y cuyo manejo haya sido nefrectomía radical por laparoscopia.
Plan de recolección de la información
La información será recopilada por parte de los investigadores teniendo como fuente de la misma las historias clínicas de los pacientes incluidos en el estudio. Para esto se contará con un cuestionario o instrumento de recolección de datos, se anexa copia. Para el cumplimiento de la mayoría de las variables se considerará solo la información contenida en los instrumentos de recolección de la información.
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