Evaluación Urodinámica de la Respuesta del Detrusor Hipocontráctil al Manejo Quirúrgico Desobstructivo

Respuesta del Detrusor Hipocontráctil

PREMIO PABLO GÓMEZ MARTÍNEZ 2005 Y
SEGUNDO PREMIO DE LA SECCIÓN DE NEUROLOGÍA Y URODINÁMIA

Dr. Álvaro Gutiérrez M,
Unidad de Urodinamia Clínica de Marly Universidad El Bosque.
Dr. Jaime Ossa Santamaría
Residente III Universidad El Bosque.

La hiperplasia prostática benigna constituye una de las patologías más frecuentes en el hombre a partir de la sexta década de la vida, siendo causa de obstrucción en cerca de un 40% de los hombres durante su vida 1.

Su historia natural aún no se encuentra del todo esclarecida, y su comportamiento general sugiere un curso natural progresivo 2 , que desde el punto un vista estrictamente urodinámico inicia con un incremento de la resistencia uretral, que lleva a un incremento progresivo del a presión del detrusor como respuesta compensatoria. Con los consecuentes cambios a nivel celular del detrusor caracterizados por aumento del tamaño de los espacios intercelulares. Patrones de hipertrofia muscular y aumento de los depósitos de fibrina intercelular 3 situación que lleva a la disminución de la calidad de la contracción muscular del detrusor en algunos pacientes.

El estudio presión flujo permite caracterizar con precisión, aquellos pacientes que tienen fenómenos obstructivos o de Hipocontractilidad del detrusor, que desde el punto de vista sintomatológico pueden cursar de forma idéntica. Igualmente, el permite detectar aquellos pacientes que tienen un componente mixto de su enfermedad, y cuyo tratamiento principal se basa en la desobstrucción ya sea farmacológica o quirúrgica. Sin embargo, mucho de estos pacientes no tiene una adecuada respuesta clínica presentando persistencia de sus síntomas.

El presente estudio pretende describir la respuesta que tiene un detrusor catalogado urodinámicamente como hipocontráctil. Luego de una desobstrucción de tipo quirúrgico.

Materiales y Métodos

Durante el período de 2002 a diciembre de 2004 se evaluaron un total de 43 pacientes con síntomas claros de Prostatismo, y antecedente de manejo médico durante al menos tres meses sin mejoría clínica, que no tuvieran antecedentes de diabetes ni desórdenes de tipo neurológico.

Todos los pacientes fueron sometidos a una adecuada anamnesis y examen físico, y se llenó en cada uno de los casos un índice de síntomas de la asociación americana de urología. El cual fue diligenciado por el paciente en su propio hogar.

Todos los pacientes fueron llevados a estudios de Urodinamia estándar en nuestra unidad (Dantec, Menuet Compact), con la utilización de catéteres biluminales 7 Fr. Se evaluaron los parámetros de urofllujometría, residuo post-miccional, Compliance y estudio presión/flujo.

Se incluyeron un total de 23 pacientes al estudio que cumplieron con los criterios de sección, presentando estudios Urodinámicos con evidencia de obstrucción e Hipocontractilidad. Todos fueron llevados a desobstrucción quirúrgica ya sea con cirugía transuretral o abierta según el caso de cada paciente.

Seis meses después se realizó un control con medición de nuevo índice de síntomas de la asociación americana de urología, y todos los pacientes incluidos fueron llevados nuevamente a un estudio de Urodinamia estándar.

Resultados

Se evaluaron 23 paciente con un rango de edad entre los 54 y 72 años de edad (promedio 63.4 años DE +/- 4.98). Que reportaron síntomas prostáticos con rango entre los 12 y 70 meses de evolución previos a su manejo quirúrgico definitivo (promedio 37.6 meses +/- 15.7). El índice promedio de la asociación americana de urología fue de 18.1 (+/- 2.4 DE) en el momento del diagnóstico inicial.

Los pacientes fueron divididos en dos grupos para efecto de la evaluación de su evolución sintomatológica como factor pronóstico: mayores a 36 meses de evolución (12 pacientes), y menores a 36 meses (11 pacientes). Igualmente 12 pacientes tuvieron uretras grado IV y 11 pacientes uretras grado III. La contractilidad del detrusor fue clasificada como muy débil (7 pacientes), débil (-) 8 pacientes y dénbil (+) 7 pacientes.

Los residuos postmiccionales de todos los pacientes fueron evaluados tanto inicialmente como a los 6 meses. Encontrando sólo una mejoría estadísticamente significativa en el 30% de los pacientes (fig. 1). La cual principalmente lograda por pacientes con menos de 36 meses de síntomas y con uretras grado III.

La evolución del flujo máximo (Qmax). Evidencia mejoría en un 56.5% de los pacientes, con un comportamiento similar o con tendencia a su disminución en el 43.5% (Fig. 2), igual que para el parámetro anterior. Las mejorías son mucho más importantes en pacientes que corresponden a los grupos menores a 36 meses y uretras diagnosticadas como grado III.

En cuanto la evolución del índice la AUA, si comportamiento es similar en ambos grupos de sintomatología, pero hay diferencias no estadísticamente significativas frente a los grupos de obstrucción. Siendo más importante su disminución en el grupo de uretras clasificadas como III.

Desde el punto de vista estrictamente urodinámico:

Se presenta una franca mejoría de la Compliance en la mayoría de los pacientes estudiados, sólo encontrando una persistencia de baja adaptabilidad en dos pacientes que se encuentran en el grupo mayor a 36 meses y uretra grado IV. La presión mínima de apertura uretral se redujo en el 100% de los pacientes dado el antecedente quirúrgico.

La Pdet@Qmax (Presión de detrusor en flujo máximo) sólo presenta mejoría en el 43% de los pacientes como una tendencia a ser peor en pacientes del grupo superior a los 36 meses y uretra grado IV.

Discusión

No es infrecuente en nuestra practica el hecho de encontrar pacientes llevados a cirugía, cuya sintomatología no mejora a pesar del procedimiento. Hasta el momento actual muchos de nuestros pacientes desde el inicio de su sintomatología prostática reciben manejo farmacológico el cual es vigilado en nuestra práctica clínica a través del interrogatorio o en el mejor de los casos mediante el seguimiento de un índice de síntomas prostáticos. Sin embargo, está bien establecido que no existe correlación entre los síntomas prostáticos y ninguno de los métodos de diagnóstico ya sea endoscópico o urodinámico.

Por este hecho, la mejoría lograda por los fármacos en los índices de sintomatología no refleja con exactitud la evolución del detrusor frente a la obstrucción prostática. Hasta el ahora sólo a través de los estudios de presión/flujo podemos establecer con seguridad la capacidad contráctil del detrusor y teóricamente sería el estudio ideal para determinar con exactitud el momento en el cual el músculo detrusor inicia el proceso de deterioro. Infortunadamente este tipo de estudio es invasivo y por este hecho los seguimientos son difíciles de llevar a cabo.

Nuestro estudio confirma que la mejoría sintomatológica sólo se alcanza en el 53% de los pacientes, con antecedente de cambios en la contractilidad del detrusor previa a su cirugía, y que los parámetros urodinámicos de contractilidad no reflejan una progresión favorable significativa. Lo cual demuestra que los cambios del detrusor son irreversibles, y que son factores de mal pronóstico el hecho de tener una sintomatología con una evolución superior a los 36 meses, y un grado superior a III en resistencia uretral.

Todos los pacientes sometidos a este estudio tuvieron un manejo farmacológico previo:

Lo cual plantea el hecho de si es válido o no hacer un seguimiento clínico puro o si es necesario, y cada cuanto, hacer mediciones objetivas de la función contráctil del detrusor para evitar su deterioro.

Hasta hoy solo el parámetro de medición de grosor del detrusor por ecografía o el uso de estudios presión flujo no invasivos con todas sus limitaciones técnicas. Podrían convertirse en los estudios ideales de seguimiento en este tipo de pacientes.

Bibliografía

• 1. Natural history and clinical predictors of clinical progression in benign prostatic hyperplasia Fong, Milani, S and Djavan, B. Curr Opin Urol 15:35 –38, .2005
• 2. Jacobsen SJ, Jacobsen DJ, Girman CJ, et al. Natural history of prostatism: risk factors for acute urinary retention. J Urol 1997;158:481 –487.
• 3. The Detrusor Muscle Cell in Bladder Outlet Obstruction. Ultrastructural and Morphometric Findings. Raae H, Thomas H, Smedts F , Jørgen N and De la Rossette, J Scand J Urol Nephrol 37: 309–315; 2003.