Adolfo Serrano A., M.D.
Cirujano, Urólogo
Fundación Santa Fé de Bogotá
Alejandro Jaramillo N., M.D.
Residente IV Urología
Pontificia Universidad Javeriana. Bogotá
Palabras claves: pene, fractura, cuerpos cavernosos.
Presentamos un inusual caso de fractura peneana en el cual se aprecia una extensa lesión longitudinal.
Caso clínico
Paciente de 45 años, natural y procedente de Bogotá quien presenta trauma peneano durante una relación sexual. Al intentar penetrar la pareja desde atrás, choca el pene contra la pelvis.
Inmediatamente presenta dolor intenso, gran equimosis y deformidad peneanas. Consulta al servicio de Urgencias de la Fundación Santa Fé de Bogotá.
Al ingreso se encuentra paciente en buen estado general, alerta, hidratado, quejándose de intenso dolor peneano. Se observa equimosis, hematoma y deformidad penenana (figura 1). El glande es de tamaño y forma normales.
No hay uretrorragia. El escroto y su contenido, así como el periné se aprecian normales. Ante los hallazgos y con diagnóstico de fractura peneana, se decide practicar exploración.
Se aborda el pene mediante circuncisión.
En el acto operatorio se evidencia gran hematoma contenido dentro de la fascia de Buck y que infiltra la fascia de Colles y la piel (figura 2).
Se procede a la apertura de la fascia de Buck y se drena el hematoma evidenciando sangrado activo parauretral izquierdo. Se moviliza la uretra anteriormente y se identifica lesión lineal, de bordes irregulares y cruentos, longitudinal, de aproximadamente 4 cm.
En el aspecto a ventral del cuerpo cavernoso izquierdo, adyacente al rafé. Así mismo hay una herida de 3 mm en el aspecto posterolateral izquierdo del cuerpo espongioso.
Se practica rafia de la lesión cavernosa con puntos separados de vicryl 3-0 para luego practicar rafia de la lesión en el cuerpo espongioso con puntos separados de vicryl 5-0. Se drena el hematoma y se procede al cierre.
El paciente evoluciona satisfactoriamente en el postoperatorio inmediato y se da de alta al día siguiente. El control por consulta a la semana evidencia notable resolución del edema y la equimosis. Hay quejas de dolor con las erecciones espontáneas. En el control a los 3 meses postoperatorio hay erecciones rígidas y duraderas, sin deformidad. Solo se queja de leve dolor.
Discusión
La “fractura del pene” o ruptura del cuerpo cavernoso por trauma es infrecuente. Ocurre tan escasamente como una en 175,000 admisiones al servicio de urgencias. (Farah y cols 1978) En el mundo occidental, es más frecuente por golpear el pene erecto contra la sínfisis o el periné durante el coito una vez el pene se ha salido de la vagina.
Otras causas de fractura son: La súbita angulación del pene en sentido caudal cuando la pareja, que está sentada encima durante el coito y se inclina hacia atrás. Otros mecanismos descritos son golpes directos, caídas o vueltas durante el sueño, todos durante la erección. En algunos países del oriente medio estas lesiones son auto infligidas durante la masturbación.
La causa de las fracturas es la súbita angulación de los cuerpos cavernosos con el consecuente aumento de la presión intracavernosa.
El alto riesgo de fractura durante la erección se debe a que en ese momento la túnica albugínea se adelgaza y estira significativamente.
En flacidez el espesor puede ser hasta 2.4 mm pudiendo adelgazarse hasta 0,25 mm. Durante la erección. Típicamente se observa un defecto de disposición transversa. Creemos que la disposición longitudinal en este caso se debió a fuerte angulación que ocasionó la disrupción de la albugínea siguiendo la dirección del rafé.
El diagnóstico de la fractura de pene es característico.
La fractura se anuncia mediante crujido, dolor y detumescencia inmediata.
Al examen físico, hay gran aumento del volumen peneano por edema y hematoma se aprecia equimosis y puede palparse un defecto en la diáfisis. El hematoma y el edema deforman de manera notoria el pene. Es notable la equimosis. La fascia de Buck integra contiene el hematoma sobre la diáfisis.
Si hay ruptura de la fascia de Buck, el hematoma se extiende sobre el periné hasta las espinas isquiáticas, dando el signo en “alas de mariposa”.
La fractura de pene se asocia con lesión uretral hasta en 38% de los casos; en estos caracteriza la presencia de uretrorragia e imposibilidad para la micción. Se sugiere practicar uretrografía en estos casos.
La ruptura de la vena dorsal que se manifiesta por equimosis y hematoma; se puede confundir con lesión de los cuerpos cavernosos.
La ultrasonografía puede ser de ayuda diagnóstica, aunque casi siempre el diagnóstico clínico es evidente. Koga y cols. Demostraron mediante ultrasonografía, el sitio exacto de la fractura en seis de siete pacientes; pero Fedel demostró que no hubo beneficio en cuatro de cuatro pacientes.
La resonancia nuclear magnética también puede demostrar las lesiones en el pene, pero, al igual que los demás exámenes de imágenes diagnosticas incluyendo la cavernosografìa, consideramos que son innecesarias.
El manejo de la fractura del pene es básicamente quirúrgico. La literatura confirma los beneficios tales como la recuperación pronta, menor tiempo de hospitalización, menos morbilidad y menos defectos en el pene. El abordaje debe ser subcoronal, aunque hay reportes de longitudinal e inclusive incisión inguinoescrotal.
El abordaje coronal provee una adecuada visualización de toda la circunferencia.
Se deben utilizar suturas absorbibles. Se han reportado reparos con sutura no absorbible, pero causan mayor reacción e inclusive mayor dolor en el sitio de reparo de la lesión.
No es necesario administrar medicación antimicrobiana, ni fármacos que inhiban la erección.
Bibliografía
1. The Journal of Urology, 2002; 168 (4) 1433-1435. Mydlo, Jack; Harris, Constantine; Brown, Jeffrey. Blunt, penetrating and isquemic injuries to the penis.
2. The Journal of Urology, 2001 October; 166 (4): 1388-1389. Losanoff, Julian; Neal, Durwood E. Jr; Jones, James. Penile Injury
3. The Journal of Urology 1998 Dec; 160(6) 2312 – 2313. Mydlo, J; Hayyer, M; Macchia, J.R. Urethography & cavernosography imaging in a small series of penile fractures. A comparison with surgical fi ndings.
4. The Journal of Urology 1998; January; 159 182-184. Seftel, Allen; Haas, Christopher; Vafa, Ahmad. Brown, Scott. Inguinal scrotal incision for penile fracture.
5. Campbell´s Urology 8th Edition. Chapter 105 Pgs: 3734-3735. Penile Fractures. Lippincott, Williams – Wilkins
