La “Curva de Aprendizaje”: Qué es y cómo se mide

Alfonso Latiff. MD, F.A.C.S
Expresidente Sociedad Colombiana de Urologia

Muchas autoridades se refieren ahora a la curva de aprendizaje; sin embargo, no existe una estandarización sobre lo que el término significa. Igualmente, tanto los maestros como los aprendices deploran la falta de experiencia práctica y directa en programas cortos, sin una guía clara sobre la forma de mejorar destrezas para los nuevos cirujanos.

Que es la curva de aprendizaje

El concepto de “curva de aprendizaje” fue introducido originalmente en la fabricación de aviones en 1936, por TP Wright, quien describió una teoría básica para evaluar la producción repetitiva en ensamblajes de aeronaves.

Desde entonces, el concepto ha sido utilizado en muchos campos además de la medicina.

El término empezó a usarse en medicina en la década de los ochenta; principalmente después del advenimiento de la cirugía mínimamente invasiva y quedó dolorosamente grabado en el corazón del público británico, después de la investigación de las muertes de bebes sometidos a cirugías para enfermedades cardiacas congénitas en Bristol.

Para la “curva de aprendizaje” descrita por Wright, la hipótesis era que las horas-hombre necesarias para completar una unidad de producción, decrecerían en un porcentaje constante cada vez que la producción se doblara.

En la industria, la “curva de aprendizaje” se aplica al tiempo y al costo de la producción.

¿Podemos describir la “curva de aprendizaje” de un cirujano en los mismos términos?

Una forma simplista, pero reproducible, de definir una “curva de aprendizaje” es: el tiempo y el número de procedimientos que un cirujano corriente necesita para ser capaz de realizar un procedimiento en forma independiente, con un resultado razonable. Esto presuponela capacidad de identificar un cirujano “término medio”.

Factores que afectan la “curva de aprendizaje”

La curva puede depender de la destreza manual de un cirujano y del conocimiento que tenga de la anatomía quirúrgica. El adiestramiento en “modelos virtuales “inanimados y en tejidos animales, ha demostrado que facilita el proceso de aprendizaje. La existencia de esquemas estructurados de entrenamiento y de enseñanza son además factores importantes.

La pendiente de la “curva de aprendizaje” depende de la naturaleza del procedimiento.

Se ha postulado que la curva de aprendizaje para procedimientos mínimamente invasivos, es más larga que para procedimientos de cirugía abierta. Sin embargo, se demostró que cuando a cirujanos inexpertos se les proporcionó igual entrenamiento en cirugía laparoscópica y abierta, la destreza general adquirida era similar para ambos métodos. En algunos estudios, estudiantes de medicina sin ningún entrenamiento quirúrgico previo, se les dió entrenamiento intensivo en técnicas quirúrgicas abiertas y laparoscópicas por 12 semanas. Al final sus destrezas en cirugía abierta y laparoscópica fueron evaluadas independientemente.

Los puntajes de habilidad en diversos aspectos de cirugía abierta y laparoscópica y el tiempo necesario para realizar los procedimientos fueron comparados. Aun cuando las destrezas generales eran similares, un detenido análisis de los diferentes componentes de la cirugía demostró que las destrezas laparoscópicas eran deficientes en cuanto a disección fina, identificación de los planos correctos y percepción en dos dimensiones en comparación con cirugía abierta. Requería más tiempo.

Las “curvas de aprendizaje” dependen de los procedimientos realizados en un período específico de tiempo.

Muchos estudios sugieren que las tasas de complicaciones son inversamente proporcionales al volumen del trabajo quirúrgico. La curva de aprendizaje está influenciada también por la experiencia del equipo quirúrgico de soporte. Este entrenamiento debe involucrar a todo el equipo quirúrgico.

Factores del paciente tales como una anatomía compleja, pueden afectar la curva de aprendizaje. A medida que el cirujano adquiere mayor experiencia hay una tendencia a abordar cursos más difíciles lo cual puede afectar los resultados en una forma adversa.

Medición de la “curva de aprendizaje”

En una revisión de curvas de aprendizaje en tecnologías de la salud, Ramsay, describió dos tipos de variables para evaluar el aprendizaje:

1. Medición de los resultados obtenidos en el paciente.
2. Medición del proceso clínico o eficiencia de la tarea.

Medidas corrientes del resultado son: la incidencia de complicaciones y la sobrevida.

El análisis estadístico de estas mediciones es más complicado. Así pues, otros estudios utilizan mediciones tales como tiempo quirúrgico o periodo de hospitalización.

Diversos métodos estadísticos han sido reportados en la evaluación de la curva de aprendizaje.

¿Cómo podemos mejorar el aprendizaje?

Reportes recientes destacan los problemas del adiestramiento moderno de los cirujanos, tales como reducción en horas de trabajo, facilidades inadecuadas para el adiestramiento, médicos relativamente inexpertos que ingresan al adiestramiento quirúrgico y falta de recursos.

En un estudio conducido por Cuschieri y colaboradores, la mayoría de los maestros que tomaron parte en el estudio fueron de opinión que alguna forma de destreza y de personalidad debería ser incluida en la selección de los médicos en entrenamiento.

En conclusión, una cierta actitud quirúrgica, una destreza manual y un adiestramiento estructurado, son factores importantes en la reducción de la curva de aprendizaje. Facilidades para el adiestramiento y práctica de técnicas quirúrgicas tienen un gran impacto en la curva de aprendizaje. El adiestramiento en “modelos virtuales” inanimados, simuladores y tejidos animales, son vitales para mejorar los resultados.

Recientemente el grupo del servicio de Urología del hospital CHU Henri Mondor en Francia, ha realizado una investigación para evaluar la experiencia laparoscópica por medio de tareas en modelos tipo “caja de entrenamiento “.

Cuarenta y cuatro Urólogos fueron divididos en cuatro categorías:

1. Sin experiencia
2. Experiencia mínima
3. Laparoscopistas básicos
4. Avanzados

Todas las pruebas fueron supervisadas y el tiempo fue registrado. Se hicieron histogramas que mostraban el tiempo medio de desempeño. No se encontró diferencia en el desempeño entre el grupo sin experiencia y el de experiencia mínima, por lo cual fueron unidos y considerados como principiantes. Los niveles de criterio de desempeño quirúrgico obtenidos fueron altamente discriminativos, con una sensibilidad de 71 a 85% y una especificidad de 74.2% a 88%.

Los investigadores afirman que pudieron diferenciar los diversos niveles de destreza quirúrgica y que estudios similares podrían dar las bases de criterio, para evaluar niveles de desempeño en programas de adiestramiento, antes de otorgar privilegios. Esta fue la conclusión del servicio del Dr Claude C. Abbou, uno de los líderes de la laparoscopia urológica en Francia.

Sin embargo, otro reconocido laparoscopista a nivel mundial, Bertrand Guilloneau, considera que estas pruebas solo miden la habilidad para evaluar con la misma cuestionable confiabilidad del IQ test. Considera que ese tipo de “normalización” es peligroso.

Los interrogantes que despierta este trabajo son legítimos:

¿Cómo debemos entrenarnos?

Así, ¿Cómo debemos evaluar?

¿Cómo debemos enseñar?

Por siglos las universidades europeas han construido un sistema que ha sido duplicado en otros continentes. La base de la calidad de la instrucción es el maestro, la base de la legitimidad de un estudiante es la enseñanza directa y constante de su profesor.

El sistema es la base de los programas de residencia y la razón del éxito de los programas de “fellowship “, es la oportunidad de dedicar el tiempo necesario para aprender de su maestro.

El problema es que un gran número de jóvenes médicos quieren aprender, rápidamente, una técnica que toma tiempo dominar.

Se busca solucionar el problema con la “ayuda robótica” o con cursos manuales. El futuro nos mostrará la forma de acortar la “curva de aprendizaje”. No hay forma rápida para aprender técnicas diferentes que requieren tiempo, paciencia, experiencia, persistencia. En medicina hay una relación entre estudiante y maestro y cada uno de los dos debe asumir su responsabilidad por la calidad: el estudiante aprendiendo y el maestro enseñando.

Ser un cirujano es no solo destreza quirúrgica.

Incluye otros aspectos: conocimiento médico, experiencia, compasión, humanismo.

Bibliografía

1. Traxer O, Gettman MT. Napper Ca. The impact of intense laparoscopic skills training on the operative performance of urology residents. J. Urol. 2001; 166: 1658 61
2. Cuschieri A, Francis N, Crosby J, Hanna GB. What do master surgeons think of surgical competence and revalidation? Am. J. Surg. 2001; 182: 110 – 116
3. Katz. R, Hoznek. A, Salomon L, Antiphon P, de la Taille A, Abbou. CC. Skill assesment of urological laparoscopic surgeons: Can criterion levels of surgical performance be determined using the pelvic box trainer? Eur. Urol. Online 5 January, 2005.
4. Guilloneau, B. Should we consider testing for skill in surgery? Eur. Urol. Online 5 January, 2005