Biopsia Transrectal de Próstata Ecodirigida

Comparación de la Capacidad Diagnóstica Octantes versus Sextantes

Dr. Jaime Díaz Berrocal _
Dr. Juan Guillermo Cataño
Dr. Carlos Alberto Latorre
Urólogos, Universidad Javeriana
Dr. Carlos Gustavo Trujillo
Residente IV Urología, Universidad Javeriana
Unidad de Urología, Hospital Universitario San Ignacio, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Javeriana, Hospital Central de la Policía Nacional, Santafé de Bogotá, Colombia

Resumen

Objetivo:

Determinar la capacidad diagnóstica de la biopsia transrectal de próstata codirigida por octantes versus por sextantes.

Materiales y Métodos:

Entre junio de 2002 y abril de 2003 se realizaron 376 biopsias transrectales de próstata ecodirigidas, en el Hospital Universitario de San Ignacio y en el Hospital Central de la Policía. Las indicaciones para realizar la biopsia fueron la elevación del PSA o alteraciones en el tacto rectal. Los pacientes recibieron profilaxis con ciprofloxacina y metronidazol, que se iniciaron un día antes de la biopsia.

La ecografía fue realizada por uno de los autores (JDB oJGC) con transductor de 7.5 MHz. Se tomaron 8 muestras rotuladas (1 en la base de cada lado, dos en la parte media (media medial y media lateral) y 1 en el ápex a cada lado). Cada cilindro Se envió en frasco separado. Se dio a cada uno de los cilindros la categoría de positivo o negativo para cáncer, y se determinó la capacidad diagnóstica de cada uno de ellos.

Resultados:

De las 376 biopsias, 121 fueron positivas para cáncer. 49 comprometieron base derecha, 55 media lateral derecha, 53 media medial derecha y 58 el ápex derecho, 58 la base
izquierda, 69 media lateral izquierda, 59 media medial izquierda y 65 el ápex izquierdo.

Conclusión:

No hubo diferencia estadísticamente significativa entre realizar 6 u 8 muestras durante la biopsia de próstata

Las cifras que existen sobre cáncer de próstata en el mundo son alarmantes. De acuerdo con el programa de Globocan, se calcula que para el año 2000, se diagnosticaron 542.990 nuevos casos. En nuestro país se calcula que se diagnosticaron aproximadamente 3172 pacientes (probablemente un número subestimado).1

Estudios publicados por el Dr. Catalona, mostraron que incluso en pacientes con niveles de antígeno prostático específico co (PSA por sus siglas en inglés) de 2.5ng/ml se debería considerar la realización de la biopsia, teniendo en cuenta que en el MD Anderson Cáncer Center se detectó un 24% de pacientes con cáncer y PSA entre 2.5 y 4 ng/ml, de los cuales el 33% tuvieron puntaje de Gleason igual o mayor a 7.2 De igual forma resaltó la necesidad de realizar examen digital rectal (EDR) a todos los pacientes, ya que la normalidad en uno de los dos exámenes (PSA o EDR), no excluye malignidad. En series de Estados Unidos y Europa, se diagnosticaron tumores de próstata hasta en el 30% de pacientes con tacto rectal anormal y PSA menor de 4ng/ml y hasta el 12% con PSA menor de 2.5ng/ml.2

La biopsia transrectal de próstata ecodirigida es el método de elección para el diagnóstico de cáncer prostático. Se calcula que hasta en el 25% de los pacientes, no hay alteraciones ecográficas a pesar de padecer la enfermedad, por lo cual el muestreo no se puede limitar a aquellas zonas hipo o hiperecoicas.3

Desde 1989 se venía realizando de manera rutinaria la biopsia por sextantes, técnica descrita por el doctor Hodge.4

Esta consiste en la toma de seis cilindros en la línea para sagital ubicada en la mitad de la región comprendida entre el borde lateral y la línea media prostática, tomando muestras de la base, parte media y ápex a ambos lados.

Un artículo publicado por la doctora Martha Terris del Departamento de Urología de la Universidad de Stanford en California, apoya la teoría de tomar como mínimo seis muestras.

Se estudiaron 816 pacientes, y se demostró que, si se hubieran tomado menos de 6, se hubieran dejado de diagnosticar el 14% de los pacientes con cáncer.5

El doctor Karakiewicz, de la Universidad de Montreal, Canadá, realizó un estudio en 156 pacientes y demostró que la capacidad diagnóstica de la biopsia por cuadrantes está entre el 3.8 y 19.2%, siendo esta mucho menor que si se realiza por sextantes.6

Se han realizado varios estudios que intentan determinar cuál es el número de cilindros a tomar, de manera que se logre hacer el diagnóstico, sin aumentar la morbilidad del procedimiento. El doctor Norberg, en el Hospital Universitario de Uppsala, en Suiza, realizó un estudio en 512 pacientes a quienes tomó entre 8 y 10 muestras, y concluyó que, si se tomaran solo seis cilindros, se dejarían de diagnosticar hasta un 15% de tumores que no se escaparían al diagnóstico, si se aumentara el número de muestras .7

Uno de los estudios más importantes al respecto fue publicado por el doctor Joseph Presti en enero de 2000, en el cual se demostró con 483 pacientes, que la biopsia por sextantes deja de diagnosticar hasta un 20% de los tumores, y que la sensibilidad de la biopsia por octantes tiene una sensibilidad del 96%.8

Bauer y colaboradores realizó un estudio en 201 especímenes de prostatectomía radical, a los cuales les tomó 18 muestras de biopsia; demostró que todos los protocolos que utilicen muestras laterales basados en un modelo anatómico de diez biopsias, son superiores a la toma de seis muestras.

Además, mostró que las biopsias laterales de la parte media y de la base son las más frecuentemente comprometidas por tumor.9

Chen y colaboradores luego de reconstruir 180 especímenes de prostectomía radical y realizar la biopsia, concluye que el número ideal de muestras es 11.10

Teniendo en cuenta todo esto, se diseñó este estudio, con el fi n de comparar la capacidad diagnóstica de las biopsias de próstata realizadas con seis u ocho muestras.

Materiales y Métodos

Se diseñó un estudio prospectivo de métodos diagnósticos. Desde junio de 2002 hasta abril de 2003, se realizaron 376 biopsias transrectales de próstata a pacientes remitidos a los servicios de urología del Hospital Universitario de San Ignacio, Hospital central de la Policía Nacional y Urocol (Urólogos de Colombia S.A.).

Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con ciprofloxacina y metronidazol desde un día antes del procedimiento, y se aplicaron dos enemas rectales previos al procedimiento.

Se incluyeron en el estudio todos los pacientes con indicación de biopsia (elevación del PSA o alteración en el EDR), sin importar si tenían o no biopsia previa.

La ecografía fue realizada por uno de los autores (JDB o JGC) con transductor de 7.5Mhz, y se tomaron 8 muestras así: u na de la base, 2 de la parte media (media lateral y media medial) y una del ápex a cada lado.

Se envió cada cilindro en frascos individuales rotulados con el sitio de la toma.

La lectura de la biopsia fue realizada por los patólogos de cada una de las instituciones, quienes reportaron de manera individual los hallazgos de cada uno de los cilindros.

El tamaño de la muestra fue calculado asumiendo un error alfa del 5%, con un poder del 80% y una diferencia permitida del 5%, con tasa de asignación de 1.

Es un estudio de una sola cola, ya que la capacidad de diagnóstico de seis biopsias puede ser igual, pero no mayor que la de ocho.

El cálculo fue realizado por la Unidad de Epidemiología Clínica de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Javeriana, obteniendo en total necesario mínimo de pacientes de 149 (cada paciente sirve para las dos pruebas).

Los datos fueron recolectados en hoja de cálculo Excel. Se le dio a cada uno de los cilindros de la biopsia la categoría de positivo o negativo para cáncer de próstata, y se determinó la capacidad diagnóstica de cada una de las pruebas con tablas de 2×2, estableciendo si hay diferencia estadísticamente significativa, mediante el test de Chi cuadrado.

Resultados

De las 376 biopsias realizadas, 121 fueron positivas, para una incidencia del 32%. (Tabla 1).

En la tabla 2 se muestra el número de cilindros positivos.

De las biopsias positivas, 49 comprometieron la base derecha (BD), 55 la media lateral derecha (MLD), 53 la media medial derecha (MMD), 58 el ápex derecho (AD), 58 la base izquierda (BI), 69 la media lateral izquierda, 59 la media medial izquierda (MMI) y 65 el ápex izquierdo (AI). (Tabla 3.)

Si se excluyeran las biopsias de las regiones media medial, dejando las biopsias por sextantes, se dejarían de diagnosticar 4 pacientes, lo cual no es estadísticamente significativo.

Si se excluyeran las biopsias de cualquier otro sitio, se dejarían de diagnosticar un mayor número de pacientes, con diferencia estadísticamente significativa. (Tabla 4)

Discusión

En los últimos años, son el desarrollo del PSA, ha aumentado la detección de cáncer de próstata. El método de elección para el diagnóstico es la biopsia transrectal de próstata ecodirigida. Se han diseñado varios modelos para la realización de ésta con el fi n de aumentar su capacidad diagnóstica, sin aumentar la morbilidad del procedimiento.

Bauer y sus colaboradores en 1999,9 realizaron un estudio donde se tomaban entre 10 y 12 muestras, y demostró que bastaba con tomar 6 muestras un poco más laterales de lo descrito por Hodge, para aumentar la sensibilidad en un 23%. Stamey y colaboradores,11 en el 2000 ya habían hecho la misma sugerencia.

Presti en el 2000,8 demostró que el modelo por sextantes con muestras más laterales, mejoraba la sensibilidad de 80 a 89%. Todo lo anterior puede estar en relación con la localización anatómica de los tumores de próstata, que en cerca del 70% es en la zona periférica.

Se ha sugerido también aumentar el número de muestras. Norberg en 1997,7 mostró que la biopsia por sextantes deja de diagnosticar el 15% de los tumores si se compara con un modelo de 10 muestras, las cuales incluyen dos laterales de la parte media y dos de las zonas sospechosas de tumor.

Chen en 1999, basado en un modelo de computador, propone la realización de 11 muestras, añadiendo algunas de la zona transicional. En la actualidad la mayoría de los urólogos prefieren la biopsia por octantes, tomando las muestras como ya indicamos.

En nuestro país no se ha realizado ningún estudio que compare la capacidad diagnóstica de 8 vs 6 cilindros.

Nuestro estudio demuestra una incidencia de cáncer del 32%.

Si se tuvieran en cuenta solo los cilindros del modelo tradicional, se dejarían de diagnosticar 6 pacientes (4.96%, p=0.033), pero si se realiza con muestras más laterales, solo se perderían 4 (3.31%, p=0.121), diferencia que no es estadísticamente significativa.

Conclusión

El presente estudio demuestra que no existe diferencia estadísticamente significativa entre la capacidad diagnóstica de seis u ocho muestras en la biopsia transrectal de próstata ecodirigida.

Bibliografía

• 1. Ferlay J, Bray F, Pisan P et al: GLOBOCAN 2000, Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide, version 1.0. IARC Cancer Base No. 5. Lyo, IARC Press, 2001
• 2. AUA Handouts, Anaheim, Los Angeles, 2001
• 3. Norberg M, Haggman M, Anderson T et al: Evaluation of Localized Prostate cancer: a comparative Study of transrectal ultrasonography versus histopathology. Eur radiol 3:166-173.1993.
• 4. Hodge K, McNeal J, Terris M, Stamey T: Random Systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol 142:71-75,1989.
• 5. Terris M, Mn Neal J, Stamey T: Detection of clinically significant prostate cancer by transrectal ultrasound-guided systematic biopsies.
• 6. Karakiewicz P, Aprikian A, Meshref A et al: A Computerassisted comparative analysis of four-sector and six-sector biopsies of the prostate. Urology 48: 747-750,1996.
• 7. Norberg M, Egevad L, Holmberg L, et al: The sextant protocol for ultrasound-guided core biopsies of the prostate underestimates de presence of cancer. Urology 50: 562-566,1997.
• 8. Presti J, Chang J, Bhargava V, et al: The optimal systematic prostate biopsy scheme should include 8 rather than 6 biopsies: results of a prospective clinical trial. J Urol 163: 163-167,2000.
• 9. Bauer J, Zeng J, Weir J, et al: Three-dimensional computer-simulated prostate models: lateral prostate biopsies increase the detection rate of prostate cancer. Urology 53, 961-7 ,1999.
• 10. Chen M, Troncos P, Tang K, et al: Comparison of Prostate biopsy schemes by computer simulation. Urology 53: 951-960,1999.
• 11. Stamey TA: Making the most out of six systematic sextant biopsies. Urology 45:2, 1995