Vasectomías de un Centro de Planificación Familiar, Discusión

Discusión

En la década del 70 el número de vasect­omías fue bajo, pero a partir de 1984 se pre­sentó un incremento sostenido en relación con los cambios en las políticas de contracepción y selección de pacientes, y con la creación de la Clínica Masculina de Profamilia que le dio la importancia merecida a la vasectomía.

El promedio de edad de pacientes y sus compañeras, de 36.5 y 31.8 años respectiv­amente, fue similar al de otros estudios3,4,5,6,7. Para ambos se observó una disminución en el promedio de edad desde 1971 hasta 1991 en cerca de cinco años, explicado por cambios en las políticas, permitiéndose la vasectomía a pa­rejas cada vez más jóvenes que, satisfechos con su número de hijos, prefirieron este método de planificación familiar.

La escolaridad tuvo un promedio de 8.2 años, el 75% de los sujetos con una escolaridad superior a la primaria. Esto puede significar que los programas de planificación familiar para hombres, no estuvieron dirigidos a la población de menor escolaridad, o bien, que hubo razones culturales o económicas entre los sujetos de más bajo nivel de educación que hicieron que éstos aceptaran menos este método.

El promedio de hijos se encontró en 3.6, alto comparado con 2 hijos promedio de un estudio en Bélgica7, pero similar a estudios previos de Colombia4. Hubo un descenso progresivo en el promedio de hijos desde 6 en 1971 hasta 3 en 1991, ocasionados probablemente, por los cambios mencionados en las políticas de contracepción y por fenómenos culturales y económicos que obligaron a tener familias cada vez más pequeñas. Se observó además un mayor promedio de hijos entre los sujetos de más baja escolaridad, indicando que son éstos los que más tardíamente decidieron li­mitar sus familias.

Las vasectomías

Fueron realizadas con la técnica tradicional hasta 1988 y de allí en ade­lante se continuó con la técnica sin bisturí.

Comparando las dos técnicas de abordaje, con la técnica convencional hubo complica­ciones en el 4.67%, y con la técnica sin bisturí en el 2.03% de los casos. Se encontró que las complicaciones infecciosas fueron mayores para la técnica tradicional sobre la técnica sin bisturí, con 1,8% y 0.36% respectivamente, mientras que para las complicaciones he­morrágicas sucedió lo contrario con 0.67% y 0.92% respectivamente.

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Estas tasas de com­plicaciones fueron menores a las informadas por otros autores que han encontrado un promedio de complicaciones infecciosas y he­morrágicas de 3.4% y 2% respectivamente en la técnica convencional8,9. Era de esperar una mayor incidencia de infecciones con la técnica convencional, puesto que ella, además de ser más traumática, requería de la colocación de puntos de sutura en piel, lo cual incrementa este tipo de complicaciones.

Para la técnica sin bisturí, llama la atención que el porcentaje de complicaciones hemorrágicas sea mayor que la observada con la técnica tradicional, teniendo en cuenta que la técnica sin bisturí es un pro­cedimiento menos traumático, con unas tasas de complicaciones hemorrágicas publicadas entre 0.04% y 0.4%2,10.

Es importante anotar que Profamilia, Medellín, es un centro donde se capacita personal en instrucción, por lo cual se pueden incrementar las complicaciones, prin­cipalmente de tipo hemorrágico, frecuentes en el momento de la anestesia local en manos no experimentadas.

Azoospermia o recanalización

El 54.7% de los pacientes se realizaron con­troles de semen demostrando azoospermia o recanalización. Esta tasa es inferior a la ma­yoría de trabajos en el mundo, donde el 66% al 80% de los pacientes se realizan los exámenes de semen postquirúrgicos11,12 pero similar a un estudio mexicano (54%)13 y otro de Colombia (43%)5.

Es posible que las diferencias culturales de los países latinoamericanos, y/o de sus sis­temas de salud, con respecto a las de los países desarrollados puedan explicar esta disparidad. En esta estadística no se incluyen los pacientes que se realizaron uno o más espermogramas donde se documentaba la presencia de esper­matozoides inmóviles, y que eran instruidos a realizarse un nuevo control, pero desaparecían del seguimiento sin poderse confirmar su azo­ospermia quizás debido a las incomodidades que este control trae para ellos.

Muchos de estos pacientes fueron vasectomizados en la década del 70, cuando se les instruía sobre rea­lizarse espermogramas desde el primer mes de realizada la vasectomía. Como hoy se sabe, se requiere de 3 meses o 20 eyaculaciones para esperar que haya azoospermia, y así la mayoría de pacientes en los que se hacían controles al mes, aun presentaban espermatozoides en su fluido seminal. Estos pacientes podrían haber sido considerados infértiles por otras escuelas, que opinan que es suficiente con demostrar la ausencia de espermatozoides móviles14,15.

El protocolo de Profamilia

De hecho, a pesar del alto número de pacientes que no quedaron con azoospermia demos­trada, no fueron muchos los pacientes que volvieron a consulta por tener sus compañeras embarazadas. El protocolo de Profamilia in­cluye, la realización de espermograma después de 3 meses o 20 eyaculaciones, y repetirlo si es necesario hasta documentar la ausencia de cualquier espermatozoide, para estar seguros que el paciente es infértil, lo que de todas for­mas no descarta la posibilidad de una posterior recanalización.

El grupo en que con mayor frecuencia se hicieron los controles, fue el de aquellos que habían cursado por educación superior (59.5%), comparado con el 46.1% de los que no estaban escolarizados. Esto puede ser ocasionado por diferencias entre ellos en la firmeza de su decisión de planificar, o en la comprensión de las instrucciones sobre el con­trol, o por reparos culturales y morales para la toma de la muestra, o incluso por razones económicas.

En un promedio de 6 meses se confirmó la azoospermia de los pacientes, y la mayoría lo hicieron entre 2, 3, y 4 meses después de la cirugía, similar a lo informado en la literatura donde se encuentra que la mayoría de los pa­cientes logran estar azoospérmicos después de las 16 semanas11,16,17.

Hubo 5 pacientes a quienes se les realizó un seguimiento con espermogramas repetidos por largos períodos de tiempo entre 20 y 40 meses, hasta documentar azoospermia. Son es­tos casos los que la literatura denomina como de “special clearance”18, pero es probable que pocos pacientes estén dispuestos a seguir un control por tanto tiempo.

Recanalizaciones

Entre los pacientes que se hicieron control, el mayor índice de recanalizaciones espon­táneas (29.1%), fue observado en el grupo en el cual solo se realizó resección de un segmento y ligadura de los cabos. Este desastroso resul­tado ya había sido publicado por De los Ríos y cols.4, y está acorde con la literatura que afirma que la no-interposición de fascia incrementa los riesgos de recanalización espontánea19.

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Para los pacientes en los cuales se interpuso fascia o algún tejido, la tasa de recanalizaciones (2.8%) no dejó de ser elevada. La técnica que mayor eficacia ofreció, fue en la que utilizaba elec­trocauterio para aplicarlo en los extremos del deferente, con un índice de recanalizaciones del 1.2%. Esta técnica en otras partes ha de­mostrado ser muy efectiva20, no obstante no se continuó realizando en Profamilia, Medellín, debido a la disminución de posibilidades de éxito en casos de recanalizaciones quirúrgicas.

Sin embargo, estos porcentajes de recanaliz­aciones no son los reales por cuanto solo in­cluyen a los sujetos que se sometieron a los controles, sin saberse el comportamiento de los demás; pero se especula que esos pacientes que no volvieron a consulta han de haber tenido pocos problemas con la efectividad del méto­do, por lo cual se supone que las tasas reales de recanalizaciones deben ser menores.

Bajos conteos espermáticos

En ocho pacientes hubo recanalización luego de haber estado azoospérmicos, lo que implica una probabilidad de recanalización luego de azoospermia comprobada del 0.31%, superior a la informada por otros estudios (en­tre 0.01 y 0.04%)17.

Sin embargo, algunos de estos pacientes diagnosticados en Profamilia como recanalizados, pueden corresponder al pequeño número de sujetos que presentan una “reaparición transitoria” de espermatozoides, que se ha calculado ocurre en el 0.6%21. Tal situación generalmente sucede con bajos conteos espermáticos, y puede asociarse con embarazos en algunas situaciones.

Hubo 24 embarazos por el incumpli­miento de las instrucciones (falta de control con espermograma, o coito sin protección en los primeros dos meses). Las instituciones de salud y los médicos deberían quedar exentos de responsabilidad civil en estas situaciones si el paciente ha recibido una información adecuada.

En 13 casos, (0.26%) se presentaron emba­razos en parejas de hombres que continuaban azoospérmicos. Hay un estudio publicado22 con 6 casos de embarazos en parejas de va­sectomizados con azoospermia documentada y cuya paternidad es demostrada por ADN, aduciendo para su explicación una reaparición transitoria de espermatozoides en semen.

En nuestros 13 casos, sin embargo, debido a que no hay demostración de paternidad por prue­bas biológicas, es mejor no especular sobre el origen de esas gestaciones.

Hubo 3 casos de pacientes que habían de­mostrado azoospermia previa y que posterior­mente se enteraron de su recanalización tras la aparición de un nuevo embarazo. Si atendemos a la definición de “fallo tardío” como los casos de embarazos después de demostrar azoosper­mia postoperatoria23, entonces tenemos que en este estudio el porcentaje de fallos tardíos fue del 0.11%, el doble de lo publicado por otros investigadores23.

Recanalizaciones y vasectomías

De los pacientes que comprobaron estar azoospérmicos, el 12% se realizaron controles posteriores al menos un año después de la ci­rugía, observándose el mayor porcentaje en el grupo de sujetos con mayor escolaridad.

Mu­chos consideran innecesaria esta práctica11,12, pues las recanalizaciones pueden presentarse en cualquier tiempo luego de realizadas las vasectomías, incluso varios años después.

Instruir a los pacientes sobre exámenes de control luego de comprobar azoospermia, genera dudas y ansiedad en el paciente. Lo importante sería advertir sobre las pequeñas posibilidades de fracaso posterior que, com­paradas con cualquier otro método, son las menores.

Conclusiones

Hubo un cambio en el tipo de pacientes vasectomizados en Profamilia, Medellín, en­tre 1971 y 1991, siendo cada vez más jóvenes ellos y sus esposas y con una menor cantidad de hijos, y en general con un buen nivel edu­cativo.

Se produjeron cambios en las técnicas quirúrgicas y en los métodos de oclusión de los deferentes, encontrándose una me­nor tasa de complicaciones con la técnica sin bisturí, en comparación con la técnica tradicional.

La técnica de oclusión con ligadura sola, sin interposición de fascia mostró la tasa más alta, e inaceptable, de recanaliza­ciones.

Un alto porcentaje de pacientes no cum­plieron con las instrucciones dadas sobre los cuidados y controles postoperatorios como fue indicado, lo que en algunos casos se tradujo en aparición de embarazos no deseados.

Bibliografía

1. GONZALES, B; MARSTON-Ainley, S; VANSINTEJA, G; y cols.: “Vasectomía sin bisturí: Guía ilustrada para cirujanos.” 55p. Association for Voluntary Surgical Con­traception. New York, 1992.
2. NIRAPATHPONGPORN, A.; HUBER, D. y KRIEGER, J. N.: “No scalpel vasectomy at the King’s birthday vasectomy festival.” Lancet, 335: 894, 1990.
3. SCHWINGL, P. J. y GUESS, H. A.: “Safety and effectiveness of vasectomy.” Fertil. Steril., 73: 923, 2000.
4. DE LOS RÍOS, J.; ARENAS, A. y DE LOS RÍOS, S.: “Vasec­tomía sin interposición de fascia, un desastre.” Urol. Col, 4: 14, 1994.
5. DE LOS RIOS, J.; ARENAS, A.; DE LOS RIOS, S. y cols.: “Vasectomía con la técnica sin bisturí: Análisis de 900 pa­cientes intervenidos entre septiembre de 1988 y octubre de 1989.” Urol. Col, 3: 80, 1993.
6. DE LOS RÍOS, S. ARENAS, A.; DE LOS RIOS, J. y cols.: “Experiencia con vasectomía sin bisturí.” Urol. Col., 5: 26, 1996.
7. TEMMERMAN, M.; CAMMU, H.; DEVROEY, P. y cols.: “Evaluation of one-hundred open-ended vasectomies.” Contraception, 33: 529, 1986.
8. LEADER, A. J.; AXELRAD, S. D.; FRANKOWSKI, R. y cols.: “Complications of 2,711 vasectomies.” J. Urol., 111: 365, 1974.
9. SOKAL, D.; MCMULLEN, S.; GATES, D. y cols.: “A compa­rative study of the no scalpel and standard incision appro­aches to vasectomy in 5 countries. The Male Sterilization Investigator Team.” J. Urol., 162: 1621, 1999.
10. KUMAR, V.; KAZA, R.M.; SINGH, I. y cols.: “An evaluation of the no-scalpel vasectomy technique.” BJU Int., 83: 283, 1999.
11. ARANGO, O. y cols.: “Estudio del semen post-vasectomía en 313 varones. Análisis estadístico, aspectos médicos e implicaciones legales.” Arch. Esp. de Urol., 46: 29, 1993.
12. MAATMAN, T. J.; ALDRIN, L. y CAROTHERS, G. G.: “Patient noncompliance after vasectomy.” Fertil. Steril., 68: 552, 1997.
13. ARELLANO, S.; GONZALEZ, J. L.; HERNANDEZ, A. y cols.: “No scalpel vasectomy : review of the first 1,000 cases in a family medicine unit.” Arch. Med. Res., 28: 517, 1997.
14. DE KNIJFF, D. W.; VRIJHOF, H. J.; ARENDS, J. y cols.: “Persistence or reappearance of nonmotile sperm after vasectomy: does it have clinical consequences?” Fertil. Steril., 67: 332, 1997.
15. EDWARDS, Ian.: “Earlier testing after vasectomy, based on the absence of motile sperm.” Fertil. Steril., 59: 431, 1993.
16. BELKER, A. M.; SEXTER, M.; SWEITZER, S. y cols.: “The high rate of noncompliance post-vasectomy semen exami­nation: Medical and legal considerations.” J. Urol., 144: 284, 1990.
17. THOMPSON, B.; MAC GREGOR, J.; MAC GILLIVRAY, I. y cols.: “Experience with sperm counts following vasectomy.” Br. J. Urol., 68: 230, 1991.
18. PHILIP, T.; GUILLEBAUD, J. y BUDD, D.: “The late failu­re of vasectomy after two documented analyses showing azoospermic semen.” Br. Med. J., 289: 77, 1984.
19. GOLDSTEIN, M.: “Vasectomy.” In: Campbell’s Urology, 7^th edition, Walsh, P.; Retik, A.; Vaughan, E, y Wein. A. (Eds). págs. 1338-1344. W. B. Saunders, Philadelphia, 1998.
20. MOSS, W. M.: “Sutureless vasectomy, an improved tech­nique : 1300 cases performed without failure.” Fertil. Steril., 27: 1040, 1976.
21. O’BRIEN, T. S.; CRANSTON, D.; ASHWIN, P. y cols.: “Tem­porary reappearance of sperm 12 months after vasectomy clearance.” Br. J. Urol., 76: 371, 1995.
22. SMITH, J. C.; CRANSTON, D.; O’BRIEN, T. y cols.: “Fa­therhood without apparent spermatozoa after vasectomy.” Lancet, 344: 30, 1994.
23. LERTXUNDI, B. R.: “Embarazos tras vasectomía.” Actua­lidad Andrológica., 8: 70, 2000.