Correlación entre el tipo de prepucio y la aparición de balanitis en adultos

Estudio de Cohorte en 864 hombres adultos mayores de 15 años que asisten a la consulta urológica

Drs. Alonso Acuña Cañas, María del Pilar Cevallos, Hernán Alonso Aponte, Maria Carolina Díaz Rivera,
Johanna María Montes Gómez, Juan Carlos Castro Navarro, Marco Antonio Chacón Guerra,
Gonzalo Romero, Álvaro Sanabria
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Servicio de urología, Hospital de San José, Bogotá

Introducción

Durante muchos años se ha relacionado la presencia de un prepucio redundante con la aparición de procesos infecciosos sobre el glande; por esto en la mayoría de los casos se recomienda la circuncisión para los pacientes que han tenido episodios de balanitis a repe­tición; más aún, se recomienda en pacientes jóvenes o en niños cuando existe fimosis, así no hayan tenido episodios infecciosos.

La circuncisión es un procedimiento am­pliamente difundido, practicado de rutina en algunas culturas y religiones. En nuestro medio una gran proporción de hombres son circuncidados antes de cumplir los 10 años, algunas veces sin una indicación muy clara.

Si pudiéramos predecir que características anatómicas se relacionarán con problemas de balanitis o fimosis a futuro, podríamos evitar una gran cantidad de procedimientos innece­sarios y administración de anestésicos gene­rales en los niños.

Es nuestra intención tratar de identificar si hemos realizado en los niños circuncisiones de forma injustificada, y si hay alguna co­rrelación entre el tipo de prepucio que los pacientes tienen (refiriéndose al grado de cobertura del prepucio sobre el glande) con la posterior aparición de balanitis inespecíficas, y de esta forma determinar si hay algún tipo de prepucio más ligado con la aparición de estas infecciones; adicionalmente, cuales se deben circuncidar y cuales, definitivamente, dada su evolución fisiológica, se deben sólo observar.

Se pretende determinar la longitud del pre­pucio como factor pronóstico de desarrollo de balanitis. Igualmente, diseñar una clasificación de la longitud del prepucio (Clasificación de Acuña) y medir la frecuencia de la longitud del prepucio de acuerdo a la clasificación de Acuña.

Finalmente, identificar si existe relación en­tre la longitud del prepucio sobre el glande y la aparición de balanitis en pacientes adultos no circuncidados controlando por los episodios de enfermedad.

La balanitis es definida como la inflamación del glande peneano, especialmente la corona y el tercio proximal y la porción mucosa del prepucio (surco balano prepucial), también de­nominada balanopostitis. La balanitis es una afección común, afecta aproximadamente al 11% de los hombres en edad reproductiva1 y el 4% de niños en edad preescolar2, pero predo mina en niños entre 2 y 5 años3. Esta condición puede ser recurrente o persistente de acuerdo con la causa.

En un estudio realizado con 545 niños en­tre los 4 meses y los 12 años, de los cuales 272 niños son no circuncidados y el control son 273 niños circuncidados, presentaron balanitis 6% vs. 3%, irritación 4% vs. 1% respectivamente; las complicaciones con adherencias son poco comúnes (1.5%) y son iguales en ambos ca­sos14.

La balanitis es común en hombres no circuncidados debido a la poca higiene y ai­reación, o por el acumulo de esmegma el cual produce irritación. La balanitis se asocia fre­cuentemente con estrechez del prepucio, que interfiere con una adecuada higiene17.

Se han encontrado formas severas de bala­nitis en pacientes neutropénicos, con VIH; la balanitis por cándida es especialmente severa en pacientes con diabetes mellitus, que se cree que es debida a la glucosuria.

La balanitis es frecuente en niños en edad preescolar como mencionamos anteriormente, asociada a un prepucio parcial o completa­mente no retráctil; la mayoría de estos niños solo llega a sufrir un episodio.

La circuncisión solo está indicada en epi­sodios recurrentes y persistentes de balanitis1. La balanopostitis se puede clasificar en dos ca­tegorías: irritante e infecciosa; la mayoría de los autores creen que la forma más común es la irritante, causada por jabones de baño, de­tergentes, suavizantes para la ropa, entre otros y se produce frecuentemente en personas con historia de atopia3.

Hipótesis: Los prepucios largos impiden el adecuado aseo y el adecuado drenaje de esmegma, se desvitalizan y terminan siendo inflamados por la acidez normal del medio vaginal; en el post coito, ante tal inflamación, el paciente toma cartas en el aseo y exagera el enjabonamiento, aumentando la inflamación o irritación local, puesto que a la agresión química ácida del lubricante vaginal, agrega la química alcalina del jabón. Sobre esta lesión química se instalan hongos o gérmenes que complican el cuadro y son transmitidos a la compañera creándose un círculo vicioso.

Signos y Síntomas

El rubor y la tumefacción del glande y de la mucosa prepucial hacen el diagnóstico, sin em­bargo hay que descartar otras patologías como la dermatitis amoniacal, alergias, o irritación mecánica del prepucio, entre otras. Algunas veces estos signos se acompañan de disuria y prurito. En los casos más agudos pueden presentarse ulceraciones que se confunden con chancroides.

En un estudio realizado por el depar­tamento de urología del Royal Liverpool Children’s Hospital, en la cual participaron 100 niños con diagnostico de balanitis se presentó la siguiente clínica:

Se encontró en este grupo de pacientes que en 30 de los casos el prepucio no era retraible, parcialmente retraible en 50 de los casos y totalmente retraible en 13 pa­cientes2.

En las últimas décadas se ha abierto una controversia acerca de si la circuncisión es un procedimiento recomendado en niños con fimosis o prepucios muy redundantes y adheridos6,16, o si por el contrario, esta no debiese llevarse a cabo, ya que en la evolu­ción normal del crecimiento del prepucio, la fimosis finalmente cede y no habrá una asociación con la aparición de balanitis o de enfermedades inflamatorias de diferentes ti­pos, enfermedades de transmisión sexual del tipo Herpes II y Virus del Papiloma Humano o cáncer de pene7, 13.

El primer cuestionamiento serio de la cir­cuncisión de rutina fue en Inglaterra en 1949, con la publicación del trabajo de Gairdner’s sobre la historia del prepucio en los niños eu­ropeos. Este trabajo coincidió con el cambio del servicio nacional de salud británico, el cual no apoyó la necesidad de circuncisión neonatal de rutina5.

Gran cantidad de literatura se encuentra disponible demostrando el beneficio de la circuncisión8,9,10, o por el contrario aquella que habla de su ejecución o injustificada11,12; sin embargo si hacemos una sumatoria de la misma, encontraremos que el hecho de no estar circuncidado, si se ha relacionado con una gran cantidad de patología infecciosa e inflamatoria8,9. Ahora bien, la relación en la mayoría de estos artículos se hace con la presencia de una fimosis, pero si solamente tenemos un prepucio redundante no fimóti­co, no está claro si la asociación sigue siendo la misma. Por esto trataremos de determinar si la forma del prepucio y su grado de cober­tura sobre el glande, establece una correla­ción diferente para cada caso, al igual que la fimosis.

Hemos identificado en general cuatro ti­pos de prepucio en relación con el grado de cobertura que tienen sobre el glande. Se han clasificado de la siguiente forma:

Tipo 0. Corresponde a aquellos prepucios que llegan al surco balano prepucial sin sobrepasarlo.
Tipo 1. Corresponde a aquellos prepucios que cubren el glande sin sobrepasarlo.
Tipo 2. Cubren el glande y lo ocultan.
Tipo 3. Donde la piel del prepucio es ex­cesivamente redundante más allá del glande.

(Ver anexo 1).

El diagnóstico es principalmente clínico, se debe hacer una historia clínica completa para sospechar la etiología y luego confirmarla por estudios microbiológicos.

Se instauran medidas de higiene, si se encuentra la causa específica se administra el tratamiento correspondiente. Se debe considerar la circuncisión en pacientes con fimosis, balanitis a repetición o refractarias al tratamiento con etiología conocida2,13,dolor durante la erección, parafimosis, balanitis xe­rótica obliterante, cuando se requiere biopsia de prepucio4,18,19.

La circuncisión previene o protege de las dermatosis peneanas infecciosas15.