HAM en el sexo femenino

La HAM es difícil de detectar en el suero de las criaturas femeninas antes de la pubertad, pero su expresión en el ovario se ve en los hu­manos desde la semana 32 de gestación12. Se han encontrado receptores tipo II para HAM en las células tecales de los folículos maduros. Estas células de la teca, son la contraparte fe­menina de las células de Leydig productoras de testosterona. La expresión de receptores tipo II de (HAMRII) sugiere que esta hormona podría regular la esteroidogénesis en dicho ór­gano. Así la HAM parece jugar un papel endo y autocrino en la maduración de los folículos normales.

También se ha demostrado en estudios In Vitro, la capacidad de la HAM de inhibir la proliferación de varias líneas celulares deri­vadas a partir del epitelio ovárico normal, el cual es el sitio de origen de los cánceres del epitelio ovárico.

También se han encontrado expresión de HAMRII en tejidos de seno, fibroadenomas y adenocarcinomas, sugiriendo que este órgano podría ser un blanco potencial para la acción de la HAM13.

Gran parte de la diferenciación y desa­rrollo de la glándula mamaria ocurre durante la pubertad y el embarazo. Se ha visto que la expresión de HAMRII varía de forma inversa con el crecimiento de la glándula. Estudios en ratones hembras vírgenes con HAM produ­cen aumento de la apoptosis del epitelio de los conductos mamarios lo que sugiere que la HAM juega un papel fisiológico signific­ativo en el control de la involución del seno normal13.

Presentación de los casos

Paciente N° 1.
JDR

Paciente con fenotipo masculino de 3 años de edad, producto de primer embarazo de padres no consanguineos, quien consulta por criptorquidia bilateral, tiene como an­tecedente un primo por línea materna con patología de “ambigüedad genital”, que no fue posible aclarar. En el examen físico, se encuentra un niño con genitales externos masculinos bolsa escrotal derecha vacía, e hidrocele en el lado izquierdo. Se le prac­ticó genitografía (Foto N° 1) y laparotomía exploratoria con los hallazgos de la foto N° 2. (nótese la posición pseudo ovárica de las gónadas, colocadas entre los ligamentos anchos.) Se tomó biopsia gonadal, cariotipo de las gónadas, cariotipo sistémico. Los estu­dios mostraron cariotipo gonadal y sistémico 46XY, y la biopsia mostró células de Leydig y Sertoli normales para la edad “testículo infantil”. Fue llevado posteriormente a ciru­gía, y se le practicó orquidopexia izquierda, llevando el testículo hasta la bolsa escrotal, y orquiectomía derecha por encontrar vasos cortos. Fue necesario practicar resección del útero infantil y de las trompas para lograr una longitud adecuada del cordón en el lado izquierdo. En el seguimiento 3 años después, se encuentra testículo izquierdo escrotal de tamaño adecuado para la edad (Foto 2).

Paciente N° 2.
JFG

Paciente de 5 años de edad, producto de primer embarazo, de padres no con­sanguineos, con fenotipo masculino, con diagnóstico de testículos no descendidos bi­laterales no palpables. Se le realizó cariotipo que fue 46XY, se le realizó test de estímulo con gonadotropinas (hcg 100 UI por Kg de peso y medición de testosterona basal y a las 96 horas), el cual fue positivo. Se llevó a ciru­gía, encontrando en la exploración inguinal de un lado estructura compatible con trompa y gónada (Foto N°3). Se practicó laparotomía encontrando los hallazgos de la foto N° 4. (Nótese la posición pseudo ovárica de las gónadas localizadas entre los ligamentos an­chos). Se decide suspender el procedimiento para aclarar el diagnóstico.

Posteriormente se practicó laparotomía en la que se realizó orquidopexia izquierda, llevando la gónada hasta la región inguinal, sitio máximo al que se pudo descender. El tes­tículo derecho se encontró con vasos cortos, y su longitud no fue mas allá del orificio pélvico, por lo que se realizó orquidectomía. Fue nece­sario remover las estructuras Müllerianas para lograr movilizar el testículo izquierdo hasta el sitio descrito.

Comentarios sobre el manejo de los dos casos

La aparición súbita de un caso de SPDM en la exploración quirúrgica de un paciente con criptorquidia es siempre una sorpresa desagradable para el cirujano y aun más para los padres de estos niños.

Siempre debemos tener en mente que aun­que raro, éste síndrome existe y por lo tanto debemos sospecharlo en aquellos niños con criptorquidia unilateral y hernia con contenido visceral en el otro lado (hernia uteroinguinalis), o en aquellos con criptorquidia bilateral y tes­tículos no palpables.

La determinación de HAM, puede ser detectada o no, dependiendo de si la alte­ración es en el gen de la hormona o en el del receptor.

La laparoscopia es una excelente herra­mienta para evaluar la criptorquidia bilateral con gónadas no palpables y permite planear estrategias tanto si es un SPDM (por ejemplo tomar biopsia de las gónadas), o realizar un primer tiempo de Föwler-Stephens en los casos de gónadas intra abdominales.

La localización de los testículos en la po­sición pseudoovárica intrabdominal, parece deberse a que el gubernaculum requiere de la HAM para efectuar la primera fase o sea la ab­dominal del descenso testicular37. En el SPDM, en que no hay este estímulo, el gubernaculum se “feminiza”, siguiendo su desarrollo feme­nino, o sea anclándose al cuerno del útero y formando el ligamento ovárico proximalmente y el ligamento redondo distalmente40.

El descenso de los testículos desde su posi­ción intrabdominal, usualmente es imposible sin resecar las estructuras Müllerianas y sin seccionar el deferente, ya que de otro modo no se logra una longitud adecuada del cor­dón38. Algunos autores recomiendan salpin­guectomía proximal dejando la fimbria con el epidídimo, liberando así el testículo, disecando los deferentes de la pared uterina, y dejándolos con los pedículos laterales del miometrio, para finalmente realizar una histerectomía corporal. En los casos de disposición pseudoovárica, re­comiendan además división de los ligamentos anchos y de los redondos39.

Conclusiones

La titulación de HAM, tiene un papel im­portante en la evaluación de la criptorquidia bilateral, ya que es un marcador muy sensible para identificar tejido testicular, superior al test de estimulo con gonadotrofinas.

Permite preoperatoriamente conocer, en los casos de criptorquidia bilateral y gónadas no palpables si hay o no tejido testicular, y por lo tanto planear estrategias operatorias. Si tenemos una HAM indetectable, no hay tejido testicular (excepto en SPDM con alteración en el gen de la hormona) y por lo tanto la laparoscopia exploratoria sería suficiente.

El futuro de la HAM como marcador para ciertos tumores y su uso como coadyuvante del tratamiento de otros, es promisorio.

El SPDM puede dividirse en dos tipos, aquellos con HAM no detectable, o sea los casos de trastorno en el gen de la hormona, y aquellos con HAM detectable, en el que el trastorno está en el receptor.

En la actualidad la consejería genética po­dría enfocarse teniendo en cuenta, que si al­guno de estos pacientes llega a la vida adulta sin compromiso de su espermatogénesis o sin lesiones de los deferentes, es potencialmente fértil y de no procrear con una pariente (po­tencialmente portadora), el riesgo de tener hijos afectados debe ser cercano a cero.

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