Manejo Ambulatorio del Paciente con Urolitiasis

Todos los pacientes con urolitiasis deben recibir algún tipo de manejo si se tiene en cuenta que la recurrencia aproximada a cinco años es de 50% 36,45,58,68 (recomendación grado A, nivel de evidencia Ia)

Tratamiento basado en medidas generales: se orienta hacia el control de la dieta y de la ingesta de líquidos. Se debe aplicar en todos los pacientes con urolitiasis.

Ingesta de líquido: Experimentalmente se ha demostrado que la ingesta aumentada de líquido reduce la saturación del fosfato de calcio, del oxalato de calcio y del urato monosódico 36. Todo paciente con urolitiasis debe ingerir más de 3 l/día de líquidos o lo suficiente para mantener una diuresis diaria mayor de tres litros (recomendación grado A)58. El consumo de líquidos debe realizarse sobre todo en momentos en los cuales la orina está más sobresaturada, es decir, durante el ejercicio, tres horas después de las comidas y durante la noche36. La hidratación adecuada, en ausencia de otro tipo de tratamiento, ha demostrado disminuir la recurrencia de la litiasis en un 60% 9, 58.

Dieta:

• Proteínas: Estudios epidemiológicos han demostrado que poblaciones con alta ingesta de proteínas tienen mayor incidencia de litiasis. Las proteínas contienen aminoácidos ricos en sulfatos, los cuales inducen un estado de acidosis que provoca una disminución en el pH urinario, favorable para la precipitación del ácido úrico. La acidosis también aumenta la reabsorción de citrato en el túbulo proximal, así como la reabsorción ósea de calcio. Los sulfatos además forman complejos con el calcio, en la nefrona, limitando la reabsorción de este catión. Adicionalmente, se induce un aumento de la excreción de oxalato debido a la producción de glicolato, un precursor del oxalato. La comprobación experimental de la prevención de la litiasis a través del control de las purinas constituye un hallazgo importante de reciente publicación66 (recomendación grado A).

• Fibra: La fibra liga el calcio en la luz intestinal y de esta manera pudiera jugar un papel para prevenir la recurrencia de litiasis (recomendación grado C)5,6,23. Sin embargo, debe al mismo tiempo restrin­girse la ingesta de oxalato para prevenir la hiperoxaluria, puesto que el calcio y el oxalato también se ligan en el intestino

• Calcio: La dieta de los pacientes con litiasis debe tener concentraciones normales de calcio, puesto que una baja ingesta del mismo se traduce en un aumento de la fracción intestinal libre absorbible de oxalato y en un incremento de la reabsorción ósea 6,58,61 (recomendación grado B).

• Sodio: El sodio y el calcio se reabsorben en sitios comunes (cotransporte) a lo largo de la nefrona. De este modo pueden ser benéficas las dietas pobres en sodio, puesto que se traducen en una mayor reabsorción renal del mismo, e indirectamente, en una mayor reabsorción renal de calcio (recomendación grado C)6,36,58.

• Oxalato: Los estudios dietarios realizados hasta el momento parecen demostrar una mayor excreción renal de oxalato si se ingieren alimentos con alto contenido del mismo (espinacas, salvado de trigo, cacahuetes, apio, chocolate). Sin embargo no hay investigaciones que correlacionen directamente la incidencia de la litiasis con la ingesta de oxalato, debido en buena parte a la dificultad para medir el contenido exacto de oxalato de los diferentes alimentos. Con todo, una dieta pobre en oxalato es razonable para pacientes formadores de cálculos6,36 (recomendación grado C). La vitamina C ha sido asociada con la hiperoxaluria debido a que el ácido ascórbico sirve como estrato para la formación de oxalato. Por tanto, es conveniente restringir el consumo de esta vitamina en pacientes con urolitiasis (6) (recomendación grado C).

• Citrato: Inhibidores de la cristalización como el citrato deben ser recomendados en pacientes con urolitiasis. Específica­men­te, el jugo de limón ha demostrado tener concentraciones óptimas de citrato que pueden beneficiar a este grupo de pacientes50, 58 (recomendación grado C). El jugo de naranja no se recomienda debido a su alto contenido de vitamina C11, 58.

Tratamiento específico: está indicado en pacientes con recurrencia menor de un año, litiasis múltiple, factores de riesgo (historia familiar, gota, nefrocalcinosis, osteoporosis, diarrea crónica, malabsorción), estados de hipercalcemia o hiperuricemia, pH urinario alto, así como en aquellos con cálculos de cistina, estruvita o ácido úrico. Además de las medidas específicas, deben seguirse las recomendaciones generales propuestas en la sección anterior (recomendación grado C)6, 45,58.

Hipercalciuria idiopática (más de 250 mg / dia. Absortiva o renal): El suministro de tiazidas disminuye la recurrencia en un 90 %5, 31,36,40,43,44 (recomendación grado A, nivel de evidencia Ia). La dosis de hidroclo­rotiazida recomendada es de 25 mg c/ 12 horas. Las tiazidas actúan en el túbulo distal inhibiendo la reabsorción de sodio y aumentando la reabsorción de calcio. Puede adicionarse citrato de potasio 20 a 30 meq c/ 12 horas para aumentar la concentración urinaria de citrato y prevenir la hipokalemia secundaria al uso del diurético13,19,58.

Hipercalcemia: Obliga la medición de niveles de PTH. En caso de diagnosticarse hiperparatiroidismo, el tratamiento consiste en la remoción de la glándula paratiroidea adenomatosa58.

Hiperuricosuria (> 700 MG / DIA): El alopurinol, un inhibidor de la xantina oxida-sa, reduce la recurrencia de litiasis en un 80% de los pacientes con dosis de 300 mg/dìa y está indicado cuando hay hiperurico­suria marcada (más de 800 mg/ día). En los que tienen niveles leves o moderados puede recomendarse una dieta con restricción de proteínas y aumento de frutas y verduras 20, 36,45,58 (recomendación grado A, nivel de evidencia Ib).

Hipocitraturia (< 320 MG / DIA): Se maneja adecuadamente con citrato de potasio 20 – 30 meq c / 12 horas (8,13,36,58,45,46) (recomendación grado A).

Hiperoxaluria (> 45 MG/ DIA): La hiperoxaluria leve (< 60 mg/ día) es debida por lo general a factores dietético (consumo excesivo de espinacas, verduras oscuras, te, frutos secos, chocolate, vitamina C) y se controla moderando la ingesta45 (recomendación grado C). Cuando se encuentran niveles mayores de 60 mg/día debe sospecharse una enfermedad intestinal (malabsorción de grasas, resección de intestino delgado, enfermedades inflamatorias) y son recomendables uno o dos gramos de calcio con cada comida para ligar el exceso de oxalato y prevenir su absorción45 (recomendación grado C). Una segunda alternativa es la colestiramina, la cual liga las sales biliares y el oxalato intestinal, impidiendo su absorción58 (recomendación grado C). En ausencia de enfermedad intestinal, puede existir una hiperoxaluria primaria, en cuyo caso es necesario suprimir la síntesis de oxalato con piridoxina 100 a 200 mg/día45 (recomendación grado C).

Calculos de cistina: Es recomendable restringir la ingesta de alimentos ricos en metionina (carne, pollo), la cual es un precursora de la cistina7,46,58 (recomendación grado B). Adicionalmente, es necesario alcalini­zar la orina a un pH mayor de 7.0 para mejorar la solubilidad de la cistina. Ello se logra mediante la combinación de bicarbonato de sodio y citrato de potasio dos a tres veces al día más acetazolamida 250 mg c/ 12 horas 7,58 (recomendación grado B). Cuando la alcalinización falla, la D- penicilamina y la alfa – mercaptopropionilglicina (MPG) pueden ser utilizadas, puesto que forman compuestos solubles al reaccionar con la cistina 7,46,58 (recomendación grado B). A pesar de que los cálculos de cistina se asocian a menudo con hipocitraturia, no es necesaria la medición de citrato en orina por cuanto el suministro de citrato de potasio es rutinario dentro del tratamiento de esta entidad65.

Cálculos de ácido úrico: Se manejan alcalinizando la orina con la ingesta de citrato de potasio. Si hay hiperuricemia (“diátesis gotosa”), deberá adicionarse allopurinol (65).

Cálculos de estruvita: La observación no se recomienda, pues se asocia con una mayor morbimortalidad 36,46,48. La ingesta baja de fosfato y magnesio, sumada al consumo de gel de hidróxido de aluminio (el cual liga el fosfato en la luz intestinal impidiendo su absorción) disminuye la recurrencia del cuadro después de la nefrolititomía percutánea48 (recomendación grado A). El cloruro de amonio, empleado para acidificar la orina, no ha demostrado ser útil por cuanto induce una mayor excreción de amoniaco y su efecto acidificador persisite por tan solo seis dìas 48.El ácido ascórbico también ha perdido vigencia debido a que produce hipercalciuria y tiene un pobre efecto como acidificador urinario22,36,46,48,49. El manejo antibiótico es recomendable dada la fisiopatología del cuadro, pero como tratamiento único no es suficiente debido a la mala penetración de las drogas al intersticio del cálculo, rico en bacterias 46,48,49 (recomendación grado B). El ácido aceto-hidroxamico, inhibidor de la ureasa, ha demostrado suprimir el crecimiento del cálculo después de 20 meses de seguimiento (0% vs 36 % con placebo) (nivel de evidencia Ia), pero su acción disminuye con el tiempo, es teratógeno y a menudo produce discracias sanguíneas, alopecia y rash2,46,48,49. El manejo intervencionista es sin duda la opción más efectiva para los cálculos coraliformes de estruvita. A continuación se describen brevemente las alternativas existentes 22,36,46,48,49:

• Litotricia extracorpórea: presenta tasas de recurrencia del 30 – 60%

• Nefrolitotomía percutánea (NLP): presenta recurrencias promedio del 30%.

• Litotomía abierta: presenta recurrencia del 30%. Es más costosa, requiere mayor incapacidad y mayor número de días de hospitalización comparada con las demás alternativas. Se indica en casos de alteración anatómica sobreagregada (ej: estrechez pieloureteral), dificultades técnicas para realizar manejo endourológico o necesidad de corrección quirúrgica abierta para otro tipo de patología asociada (ej: tumores).

• Nefrolitotomía más litotricia para cálculos residuales: ha demostrado ser la mejor alternativa, con tasas de recurrencia aproximadas del 10 %. En general se acepta que los cálculos coraliformes parciales o completos se deben tratar en primera instancia con nefrolito­tomía percutánea y se debe practicar litotricia extracorpórea y eventualmente un segundo tiempo de NLP para liberar fragmentos resi­duales48,49,51 (recomendación grado B).

Finalmente, la hemiacidrina es un compuesto químico empleado por algunos para irrigar el sistema pielocalicial después del tratamiento intervencionista (endoscópico o abierto) con el objeto de prevenir la recurren­cia del cuadro, en virtud de su capacidad para acidificar el medio y formar complejos calcio-citrato. Se han obtenido tasas de recu­rrencia menores con la combinación litotomía abierta-hemiacidrina que con el esquema nefrolitotomía percutánea – litotricia36,48.

pH URINARIO ALTO (>7): En pacientes con pH urinario entre 7.0 y 7.5 debe sospecharse Acidosis Tubular Distal, la cual se confirma con niveles de hipocitraturia grave (menos de 100 mg/día) e hipopotasemia. El tratamiento consiste en administrar citrato de potasio 20-40 mEq cada 12 horas para corregir la acidosis metabólica 45 (recomendación grado C). Si el pH sobrepasa el valor de 7.5, hay que suponer una infección de vías urinarias con gérmenes disociadores de la urea45.

Cálculos con características o localizaciones especiales

Cálculos caliciales: Cuando son sintomá­ticos producen característicamente dolor sordo y crónico en flanco. Aquellos con diámetro menor o igual a 5 mm y que son asintomá­ticos reciben manejo expectante (recomendación grado B). Los cálculos caliciales mayores de 5 mm o aquellos que independientemente de su tamaño son sintomáticos, requieren manejo específico, el cual depende de su localización:

Calices superior y medio: Diámetro < 2 cm: litotricia extracorpórea (64); diámetro > 2 cm: nefrolitotomía percutánea (64) (recomendación grado A).

Caliz inferior: Diámetro < 1 cm: litotricia extracorpórea (64) (recomendación grado A). Diámetro > 1cm: existen estudios que sugieren que el manejo depende de las características anatómicas del cáliz65, 73,74; sin embargo, reportes recientes, uno de ellos prospectivo aleatorizado, no han corroborado lo ante- rior 67,69. Si a ello se suma el hecho de que no existen criterios unificados en cuanto a la mejor forma de medir el ángulo infundíbulo pélvico, puede concluirse que el tratamiento más adecuado para el manejo de los cálculos mayores de 1 c m en el cáliz inferior es la nefroli­totomía percutánea (recomendación grado A).

Cálculos pielicos: Si son asintomáticos y tienen un diámetro menor o igual a 5 mm. no requieren manejo intervencionista. Para cálculos con diámetro entre 6 mm y 2 cm se indica la litotricia extracorpórea. Si el diámetro es mayor de 2 cm, debe realizarse nefro­lito­tomía percutánea36,53 (recomendación grado B). Se puede practicar pieloli­totomía abierta cuando en un medio determinado no hay disponibilidad de litotricia o nefrolitotomía y la remisión del paciente resulta dificultosa.

Cálculos vesicales: Representan el 5% de los cálculos urinarios. La mayoría de ellos está compuesto por ácido úrico o estruvita, de modo que composiciones diferentes deben hacer sospechar la existencia de litiasis renal (36). Rara vez aparecen de manera espontánea; generalmente se asocian a factores de riesgo, los cuales son: la obstrucción del orificio de salida vesical (HPB), la vejiga neurógena, la desnutrición, el cateterismo vesical permanente y las cistoplastias de aumento con injertos de colon o íleon. Las opciones de tratamiento incluyen la cistolito­tomía abierta, la litotricia manual, la litotricia con ultrasonidos, el Lithoclast y la litotricia electrohidráulica, con tasas de éxito aproximadas de 100, 88, 85 y 63 %, respectivamente (47) (recomendación grado B). La litotomía abierta se reserva para cálculos mayores de 4 cm o tan duros que no puedan romperse, o para situaciones anatómicas difíciles de resolver (47) (recomendación grado C).

Cálculos prostáticos: Comunes en pacientes mayores de 50 años. Se forman por depósitos de fosfato de calcio en los cuerpos amiláceos. Su incidencia aproximada es de 5.3 %. Son generalmente asintomáticos, pero pueden ocasionar hematospermia, erecciones dolorosas o discomfort perineal. Se diagnostican ecográficamente y se manejan de manera expectante, aunque la prostatectomía es una opción en los casos muy sintomáticos (36) (recomendación grado C).

Cálculos uretrales: La mayoría de ellos proviene de la vejiga. Cuando son nativos, se asocian a estrecheces o a divertículos que desembocan en la uretra. Producen sintoma­tología urinaria irritativa u obstructiva. Las opciones de manejo son la meatotomía, la extracción con fòrceps, la litotricia, la uretrotomía, la diverticulotomía o la cirugía abierta en caso de cálculos de considerable tamaño (36).

Cálculos relacionados con la ingesta de indinavir: El 3% de los pacientes que reciben indinavir presentan cálculos, los cuales en su mayoría son radiotransparentes en la radiografía simple y en la TAC. La ecografía sugiere o diagnostica la presencia de cálculos en el 82% de los pacientes. El análisis de orina a menudo revela hematuria y cristaluria características, con “estrellas” de cristales delgados y planos. El tratamiento consiste en hidratación, analgesia y abandono temporal o permanente del fármaco. Estos métodos resuelven el problema en el 92% de los pacientes. La intervención urológica se reserva cuando el manejo conservador no consigue aliviar la obstrucción y expulsar el cálculo 36,42,46,58, (recomendación grado C).

Conclusiones

La urolitiasis comprende un espectro relativamente común de enfermedades que se manifiestan por la aparición de cálculos en la vía urinaria, los cuales pueden o no acompañarse de sintomatología aguda o crónica. El paciente con cólico renal puede estudiarse mediante diferentes alternativas, siendo la TAC helicoidal sin contraste la que mayor confiabilidad ofrece. Dicho paciente puede ser manejado médica o quirúrgi­camente de acuerdo a las características del caso; si se opta por lo primero, los AINEs y la dipirona son los productos de primera línea. Por otra parte, todo paciente ambulatorio requerirá un estudio y un manejo determinado, el cual dependerá de los factores de riesgo asociados y del tipo de cálculo.

Bibliografía

1. Abramson, Walders, Applegate, Gilkeson, Robbin. Impact in the emergency department of unenhanced ct in diagnostic confidence and therapeutic efficacy in patients with suspected renal colic: a prospective survey. Ajr- am-j-roentgenol. 2000; 175: 1689-1695
2. Al- Waili. Intramuscular tenoxicam to treat acute renal colic. Br j urol jan 1996; 77 (1): 15-6.
3. Al-Waili, Saloom Ky. Intravenous tenoxicam to treat acute renal colic: comparison with buscopan compositum. J pak med assoc dec 1998; 48(12): 370-2.
4. Al -Waili, Saloom Ky. Intramuscular piroxicam versus intramuscular diclofenac sodium in the treatment of acute renal cilic: double-blind study. Eur j med res. 1999 jan; 4 (1):23-6.
5. Ala-Opas, Elomaa et al. Unprocessed bran and intermittent thiazide therapy in prevention of recurrent urinary calcium stones. Scand j urol nephrol 1987; 21(4): 311-4
6. Assimos, Holmes. Role of diet in the therapy of urolithiasis. Urologic clinics of north america. Vol 27, no 2, may 2000.
7. Barber, Joly, Rieu. Medical tre atment of cistinuria. The journal of urology may 2000; 163: 1419-1423.
8. Barcelo, Wuhl, Servtge, Rousand, Pak. Randomized double-bind study of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolitiasis. J urol 1993 dec; 150 (6): 1761-4.
9. Borghi, Meschi, Amato, Briganti. Urinary voume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J urol 1996 mar; 155 (3): 839-43.
10. Boulay, Holtz, Foley. Ureteral calculi: diagnostic efficacy of helical ct and implications for treatment of patients. Ajr- am-j-roentgenol 1999 jun;172(6): 1485-90.
11. Campoy Martinez, Arrabal, Blasco, Silva et al. Orange juice in the prevention of calcium oxalate lithiasis. Actas urol esp 1994 jul-aug; 18 (7): 738-43.
12. Cohen, Hafner, Rotenberg. Comparison of ketorolac and diclofenac in the treatment of renal colic. Eur j clin pharmacol 1998 aug; 54(6): 455-8.
13. Conte Visus, Ibarz Servic, Arrabal Martin. biochemical effects of potassium citrate in the treatment of calcium oxalate lithiasis. Arch esp urol 1994 mar; 47 (2): 141-50.
14. Cordell. Renal colic. Annals of emergency medicine. April 1996; 27 (4): 451-3.
15. Cordell, Wright, Wolfson. Comparison of intravenous ketorolac, meperidine, and both for renal colic. Ann emerg med 1997 feb; 29(2): 296-7.
16. Cronan, Tublin. Role of the resistive index in the evaluation of acute renal obstruction. Ajr-am-j-roentgenol. Feb 95; 164 (2):377-8.
17. Dawson, Whitfield. Abc of urology. Bmj may 1996; 312: 1219 – 21.
18. El-Baz, El-Tayeb Nasser. Emergency treatment of renal colic with intravenous ketoprofen. Int urol nephrol 1995; 27 (3): 245-9.
19. Ettinger, Pak, Citron, Thomas, Adams. Potassium – magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J urol 1997 dec; 158 (6): 2069-73.
20. Ettinger, Tang, Citron. Randomized trial of allopurinol in prevention of calcium Oxalate calculi. Nejm 1986; 315: 1386-1389.
21. Frassetto, Nash, Morris, Sebastian. Comparative effects of potassium chloride and bicarbonate on thiazide – induced reduction in urinary calcium excretion. Kidney int 2000 aug; 58(2): 748-52.
22. Gleeson, Griffith. Struvite calculi. Br j urol; 73:503. 1993.
23. Gleeson, Thompson, Mehta, Griffith. Effect of unprecessed wyeat bran on calcuiria and Oxaluria in patients with urolithiasis. Urology 1990 mar; 35 (3): 231-4
24. Griffith, Gleeson, Lee. Randomized, double blind trial of acetohydroxamic acid in the palliative treatment of infection – induced urinary calculi. Eur urol 1991; 20: 243.
25. Gorelik, Ulish, Yagil. The use of standard imaging techniques and their diagnostic value in the workup of renal colic in the setting of intractable flank pain. Urology 1996;47 (5): 637-642.
26. Hiatt, Ettinger, Caan, Quesenberry. Randomized controlled trial of a low animal protein, high fiber diet in the prevention of recurrent calcium oxalate kidney stones. Am j epidemiol 1996 jul; 144 (1):25-33.
27. Hofbauer, Hobarth, Szabo, Marberger. Alkali citrate prophylaxis in idiopathic recurrent calcium oxalate urolithiasis: a prospective randomized study. Br j urol 1994 apr; 73 (4): 362 – 5
28. Katchadurian, Preminger, Whitson. Clinical and biochemical presentation of gouty Diathesis: comparison of uric acid versus pure calcium stone formation. J urol 1995; 154: 1665-1669.
29. Kocvara, Plasgura, Petrik, Louzensky. A prospective study of nonmedical prophylaxis after a first kidney stone. Bju int 1999 sep; 84 (4): 393-8
30. Labrecque, Dostaler, Rouselle, Nguyen, Poirier. Efficacy of nsaids in the tratment of acute renal colic. A meta-analysis.arch intern med 1994 jun; 154:1381-7.
31. Laerium, Larsen. Thiazide prophylaxis of urolithiasis. A double – blind study in general practice. Acta med scand 1984; 215 (4): 383-9.
32. Laerum, Ommundsen, Gronseth. Oral diclofenac in the prophylactic treatment of recurrent renal colic. Eur urol 1995; 28 (2): 108-11.
33. Larkin, Peacock. Efficacy of ketorolac tromethamine versus meperidine in the de treatment of acute renal colic. Am j emerg med 1999 jan; 17 (1): 6-10.
34. Lee, Lee, Chen, Huang. Acupunture in the treatment of renal colic. j urol 1992 jan; 147 (1): 16-8.
35. Massey, Kynast – Gales. Diets with either beef or plant proteins reduce risk of calcium oxalate precipitation in patients with a history of calcium kidney stones. J am diet assoc 2001 mar; 101 (3): 326 – 31.
36. Menon, Parulkar, Drach. Urinary lithiasis: eti ology, diagnosis, and medical management. Campbell‘s urology. Seventh edition, 1998, vol 3: 2661-2733.
37. Muriel, Ortiz. Efficacy of two different intramuscular doses of dipyrone in acute renal colic. Cooperative study group. Methods find exp clin pharmacol. 1993 sept;15 (7): 465-9.
38. Muriel, Villoria, Zungri, Telo, Diaz. Comparison of the onset and duration of the analgesic effect of dipyrone by the intramuscular or intravenous route, in acute renal colic. Eur j clin pharmacol 1995; 48 (2): 103-7.
39. Nakada, Jerde, Bjorling. Selective cyclooxygenase -2 inhibitors reduce Ureteral contraction in vitro: a better alternative for renal colic? J urol 2000 feb;163 (2): 607-12.
40. Nicar, Peterson, Pak. Use of potasium citrate as potassium supplement during thiazide therapy of calcium nephrolithiasis. J urol 1984; 131: 430-433.
41. O’connor, Achug, Cardwell. A comparison of the efficacy and safety of morphine and Pethidine as analgesia for suspected renal colic in the emergency setting. J accid emerg med 2000 jul; 17 (4): 261-4.
42. Older, Jenkins. Litiasis. Urologic clinics of north america. Vol 27 no 2. May 2000.
43. Ohkawa, Tokunaga, Nakashima. Thiazide treatment for calcium urolithiasis in patients with idiopathic hypercalciuria. Br j urol 1992 jun; 69 (6): 571-6.
44. Pak. Is selective therapy of recurrent nephrolitiasis possible? Am j med 1981;71: 615-622
45. Pak, Resnick. Tratamiento médico y nuevos enfoques terapéuticos de la urolitiasis. Urologic clinics of north amèrica. Vol 27, no 2, may 2000.
46. Saklayen M: medical management of urolithiasis. Medical clinics of north america 1997; 81 (3): 785-797.
47. Schwartz, Stoller. El cálculo vesical. Urologic clinics of North America mayo 2000; 27 (2).
48. Schwartz, Stoller. Tratamiento no quirúrgico de los cálculos renales no asociados a infección. Clinicas urologicas de norteamerica, nov 1989: 809-822
49. Segura, Preminger, Assimos. Nephrolitiasis clinical guiedelines panel summary report on the mana­gement of staghorn calculi. J urol 1994; 151: 1648.
50. Selzer, Low, Mcdonald. Dietary manipulation with lemonade to treat hypocitraturic calcium nephrolitiasis. J urol 1996; 156: 907.
51. Sheafor, Hertzberg, Freed. Nonenhanced helical ct and us in the emergency evaluation of patients with renal colic prospective comparison. Radiology 2000; 217: 792-797.
52. Shokeir, Abdulmaaboud. Prospective comparison of nonenhanced helical computerized tomography and doppler ultrasonografhy for the diagnosis of renal colic. The journal of urology april 2001; 165: 1082-1084
53. Wilde, Diaz, Samaca, Silva, Morales. Litiasis renal y ureteral. Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Proyecto ISS – Ascofame. Primera edición, octubre de 1997.
54. Stankov, Schmieder. Double blind study with dipyrone versus tramadol and butylscopolamine in acute renal colic pain. World j urol 1994;12 (3): 155-51.
55. Stein, Ben Dov, Finkel. Single – dose intramuscular ketorolac versus diclofenac for pain management in renal colic. Am j emerg med 1996 jul;14 (4): 385-7
56. Spencer, Wood, Dretler. Tc helicoidal y còlico ureteral. Urologic clinics of North America may 2000; 27 (2).
57. Supervia, Pedro-botet, Nogues. Piroxicam fast-dissolving dosage form vs diclofenac sodium in the treatment of acute renal colic: a double bind controlled trial. Br j urol 1998 jan; 81 (1): 27-30.
58. Sugandh, Rivers, Menon. A practical approach to the evaluation and treatment of nephrolithiasis. Aua update series. Lesson 30, volume xix. 2000.
59. Tramer, Williams, Carroll. Comparing analgesic efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs given by different routes in acute and chronic pain. Acta anaesthesiol scand 1998 jan; 42 (1): 71-9.
60. Ulmann, Sayegh,Clavel, Lacour. Incidence of lithiasic recurrence after a diuretic therapy, alone or combined with treatment by a thiazide diuretic or phosphorus. Presse med 1984 may; 13(20): 1257 –
60. Williams, Child, Hudson, Davies. Why oral calcium supplements may reduce renal stone disease: report of a clinical pilot study. J clin pathol 2001 jan; 54 (1): 54 – 62.
61. Wrenn. Emergency intravenous pyelography in the setting of possible renal colic: is It indicated?. Annals of emergency medicine set 1995; 26: 3.
62. Williams, Rodman, Peterson. A randomized double – blind study of acetohydroxamic acid in struvite nephrolitiasis. N engl j med 1984; 311: 760.
63. Saw, Lingeman. Management of calyceal stones. Aua update series, lesson 20, vol xviii, 154-159.
65. Kourambas, Aslan, Mathias, Preminger. Role of stone analysis in metabolic evaluation and medical treatment of nephrolithiasis. J endourol 2001; 15(2): 181-186
66. Schianchi, Bonghi, Meschi,Guerra, Allegri et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N engl j med 2002; 346: 77-84
67. Madbouly, Sheir, Elsobky. Impact of loxer pole renal anatomy on stone clearance after wave lithotripsy: fact or fiction? Journal urology 2001; 165:1415-1418
68. Norman. Metabolic evaluation of stone disease patients: a practical approach. Current opinion in urology 2001; 11 (4): 347-351
69. Woods, Albala, Assimos, Clayman, Denstedt et al. Lower pole: a prospective randomized trial of extracorporeal shock wave lithotripsy and percutaneous nephrostolithotomy for lower pole nephrolithiasis-initial results. Journal urology 2001; 166: 2071-2080.
70. Painter, Keeley. New concepts in the treatment of ureteral calculi. Current opinion in urology 2001; 11(4): 373- 378.
71. Tawfiek, Babley. Management of upper urinary tract calculi with ureteroscopic techniques. Urology 1999; 53: 25-31.
72. Grasso. Ureteropyeloscopic treatment of ureteral and intrarenal calculi. Urol clin north am 2000; 27: 623- 631.
73. Sampaio. Renal collecting system anatomy: its possible role in the effectiveness of renal stone treatment. Current opinion in urology 2001; 11(4): 359-366
74. Pearle, Traxwer. Renal urolithiasis: therapy for special circumstances part i. Aua update series 2001; vol xx: lesson 39.
75. Nioll, Russel, Mcgregort. A comparison of noncontrast ct with uiv in the assesment of acute flank pain. J urol 1999; 161: 534-537.
76. Yilmaz,Sindel, Arslan. Renal colic: comparison of spiral ct, us and uiv in the detection of ureteral calculi. Eur radiol 1998; 8: 212-217.
77. Pearle, Pierce, Miller. Optimal method of urgent decompression of collecting system for obstruction and infection due to ureteral calculi. J urol 1998; 160: 1260-1264.
78. Joshi, Obadeyi, Rao. A comparetive analysis of nephrostomy, jj stent and urgent in situ extracorporeal shock mave lithotripsy for obstructing ureteric stones. Bju int 1999; 84: 264-269.