Litiasis Urinaria, Acidosis Tubular Renal (atr) tipo I (Distal)

Consiste en un cuadro de acidosis metabólica secundaria a la incapacidad de los túbulos distales para secretar hidroge­niones. Dicha acidosis produce hipocitra­turia. Aumento de la resorción ósea y disminución de la reabsorción tubular de calcio con hipercalciuria.

La suma de estos factores produce urolitiasis en el 70% de los pacientes. Generalmente se trata de cálculos de fosfato de calcio. Aunque en ocasiones se encuentra oxalato o estruvita. Las formaciones calculosas aparecen típicamente en la papila y en la médula pero esporádicamente se encuentran cálculos corticales o nefrocalcinosis.

El ineficiente recambio distal de protones por Na aumenta la excreción de este último, lo cual estimula la liberación de aldosterona, con hipokalemia secundaria. Los riñones absorben cloruro en cantidades anormalmente grandes, y el cloruro sérico aumenta para preservar la electroneutralidad del liquido extracelular.

La producción de vitamina D en el riñón disminuye, y por lo tanto disminuye los niveles séricos de calcio. Los cuales, sumados al aumento de la resorción ósea, desencadenan osteomalacia y retardo del crecimiento óseo. En conclusión, los pacientes presentan pH urinario mayor de 6, acidosis metabólica, hipercloremia, hipokalemia, hipocitraturia, litiasis renal y alteraciones óseas.

La ATR tipo I afecta en el 80% de los casos a mujeres y se puede presentar esporádicamente o con un patrón familiar. En este último caso la enfermedad debuta en la infancia.

Acidosis tubular renal tipo II (proximal):

Se caracteriza por una falla en la reabsorción de bicarbonato a nivel de los túbulos proximales. No constituye una causa de urolitiasis.

Acidosis tubular renal tipo III:

Es un híbrido de los tipos I y II. Es considerado una variante de la ATR distal.

Acidosis tubular renal tipo IV:

Se observa en pacientes con nefropatía diabética o enfermedades renales intersticiales. El daño del parénquima disminuye la filtración glome­rular. Originando así hiperkalemia y acidosis hiperclorémica. La disminución de la excreción de calcio y ácido úrico impide la formación de cálculos.

Cálculos de estruvita

También denominados cálculos infecciosos, de fosfato triple, de fosfato amónico magnésico o de ureasa. Son más frecuentes en mujeres y representan la mayoría de los cálculos coraliformes. Cabe recordar que los cálculos coraliformes son aquellos que ocupan la pelvis y al menos dos cálices mayores, y pueden ser ocasionados por cualquier tipo de cálculo, pero especialmente aquellos compuestos por estruvita, cistina y ácido úrico 48.

La formación de cálculos de estruvita requiere que existan bacterias productoras de ureasa, enzima que degrada la urea a amoniaco y CO2. Posteriormente cada molécula de CO2 produce una molécula de ácido carbónico (CO3) y a su vez, cada molécula de amoniaco origina dos de hidróxido de amoniaco.

El aumento de la concentración relativa de la base (hidróxido de amoniaco) sobre el ácido (CO3) alcaliniza el medio urinario a un pH mayor de 7.1. El cual favorece la precipitación urinaria del magnesio, el amonio y el fosfato36,48.

Las principales bacterias productoras de ureasa son las siguientes: gram negativas: Proteus mirabilis, principalmente, Bacte­roides, Klebsiella, Pseudomonas. Gram positivos: Sthaphylococcus aureus. Mycoplasmas: Ureaplasma urealiticum22,36,48.

Los factores de riesgo relacionados con la aparición de cálculos de estruvita son: la vejiga neurógena, las derivaciones intestinales urinarias, el cateterismo vesical crónico y el pertenecer al género femenino48. Asi mismo, los cálculos de estruvita se asocian con fenómenos de hipercalciuria, hipocitraturia e hiperuricosuria al menos en el 50, 83 y 33% de los pacientes, respectivamente65.

Cálculos de ácido úrico

Representan el 5 -10% de todos los cálculos.. Afecta con igual frecuencia a ambos sexos28,46,58.

La cristalización del ácido úrico ocurre como consecuencia de una disminución en el pH urinario secundaria a su vez a un defecto en la secreción de amonio. El cual en condiciones normales contribuye a neutralizar los hidrogeniones de la luz tubular. La acidez resultante disminuye las formas ionizadas del ácido úrico y estimula así la precipitación del mismo.

Los cálculos de ácido úrico pueden ser también producto de estados de hiperu­ricemia tales como la gota o enfermedades mieloproliferativas como la leucemia. Las cuales desarrollan hiperuricosuria en la mayoría de los casos. Fenómenos adicionales de hipercalciuria e hipocitraturia se encuentran en el 23 y 85 % de los pacientes65. Es de anotar que la hiperuricosuria no suele presentarse en los pacientes con cálculos de ácido úrico 65.

Cálculos de cistina

Representan el 1% de todos los cálculos y ocurren en pacientes que presentan cistinuria, cuadro autosómico recesivo que se expresa principalmente entre la segunda y la tercera década de vida. En el 60% de los casos los cálculos están compuestos por cistina únicamente.

El defecto básico es un desorden en el transporte trans membrana de cistina. El cual produce una deficiente reabsorción tubular proximal renal de la misma. Los cálculos se forman porque la cistina es poco soluble a niveles normales de pH urinario 7,36,56,58. El 67% de los pacientes presentan hipocitraturia sobreagregada (65).

Presentación clínica y paraclínica

Síntomas y signos

La litiasis urinaria puede manifestarse por un cuadro crónico tórpido de dolor sordo en la región lumbar acompañado de dispepsia refleja y escasos síntomas urinarios, o, más frecuentemente a un episodio de cólico renal (“cólico nefrítico”) intenso, de inicio súbito, que generalmente comienza en la mañana o en la noche. Preferiblemente cuando el paciente se encuentra en reposo. Se localiza en el flanco y se propaga alrededor del abdomen o al área inguinoescrotal. Cuando el cálculo se localiza en el tercio distal del uréter, el paciente puede presentar síntomas urinarios irritativos.

Debido a la inervación común del estómago y el riñón, de origen en ganglios celíacos, el cólico renal se acompaña comúnmente de vómito y náuseas. Adicionalmente puede presentarse íleo o diarrea. El paciente no obtiene mejoría con ninguna posición y presenta taquicardia, hipertensión y dolor a la palpación del flanco o a la puño percusión del ángulo costo vertebral. No se encuentran fiebre ni signos de irritación peritoneal.

Los cálculos de estruvita son asintomáticos en el 32 % de los casos, pero pueden manifestarse por dolor crónico lumbar o en flanco, infección urinaria recurrente, hematuria, fístulas urinarias, debilidad, malestar general o signos secundarios a insuficiencia renal crónica 36,46,48. Los cálculos vesicales. Por su parte, son mayoritariamente asintomáticos, pero pueden manifestarse con hematuria, disuria, estranguria, dolor hipogástrico o dolor perineal 47.

La sospecha clínica de litiasis asociada a cólico renal tiene un valor predictivo positivo (VPP) de 59% y un valor predicitivo negativo (VPN) de 83%. Sin embargo, cuando el paciente tiene antecedente personal de cálculos demostrados, dicho VPP aumenta a 90 – 95% 1,62.

Parcial de orina

Presenta hematuria en el 50 – 90% de los casos, a menudo asociada con leucocituria. En pacientes con cólico renal. La hematuria ofrece un valor predictivo positivo del 53 % y un valor predictivo negativo del 83% con respecto al diagnóstivo de litiasis 62.

La observación de cristales de cistina, ácido úrico, o estruvita puede orientar hacia el tipo de cálculo. La presencia de cristales de oxalato de calcio no es suficientemente sensible ni específica para apoyar el diagnóstico del tipo de cálculo. El urocultivo es positivo en el 5-50% de los pacientes, siendo la E. coli, la bacteria más frecuente 53.

El 60-90 % de los pacientes con cálculos de estruvita tienen urocultivo positivo, con predominio de Proteus mirabi- ­lis 36,46,48,49. Además de los estudios imageno­lógicos, el parcial de orina y la creatinina. Son las pruebas más útiles en el paciente con cólico renal sin signos de sepsis (recomendación grado C).

Imagenología

Rayos x simple de abdomen:

Tiene una sensibilidad del 41-59 % y una especificidad del 75-80 % cuando se compara con la TAC helicoidal sin contraste42. Su VPP es del 82% y su VPN del 88% 25. Los cálculos radio opacos son. En orden de mayor a menor radio opacidad. Aquellos compuestos por fosfato de calcio, oxalato de calcio, estruvita y cistina. Los cálculos de ácido úrico son radiolúcidos.

La nefrocalcinosis, vista en riñones en esponja o en ATR tipo I. Tiene la radio apariencia de “estrellas en un cielo oscuro”. Los cálculos radio opacos necesitan al menos 2 mm de diámetro para ser vistos en una placa de buena calidad 36,42.

Urografia excretora:

Empleada desde 1923 para el estudio de la litiasis. Fue considerado el “patrón de oro“ antes de la aparición del TAC helicoidal. Tiene una sensibilidad aproximada del 52% y una especificidad del 94% 64, 75,76.

Los hallazgos sugestivos de litiasis son: el nefrograma intenso, la extravasación del medio de contraste, la columnización ureteral, la excreción retardada y la dilatación ureteropielica.

El hecho de practicarse en pacientes sin una adecuada preparación intestinal al parecer no altera la confiabilidad de los resultados 62. Los sitios en los cuales con mayor frecuencia se observa impactación de los cálculos son los cálices, la unión ureteropielica, el cruce entre el uréter y los vasos iliacos y la unión ureterovesical 36.

Su mayor ventaja radica en que permite un adecuado estudio del tracto urinario desde el punto anatómico y funcional. Para la identificación específica de los cálculos tiene menos utilidad. Ya que por lo general estos quedan opacificados por el medio de contraste. Sin embargo, los cálculos menos densos que el material de contraste aparecen como un defecto de llenamiento. Lo cual es útil durante la valoración de cálculos de cistina o ácido úrico42.

TAC helicoidal de abdomen

Se emplea desde 1989 y es considerado actualmente el nuevo “patrón de oro“ para el estudio imagenológico de la litiasis. Tiene una sensibilidad del 94-100 % y una especificidad del 90-100 %.Su VPP es de 99% y su VPN de 94%1,10,25,42,51,52,56,64,75,76.

Evidencia todos los tipos de cálculos, salvo los originados por la ingesta de indinavir. Los signos característicos de litiasis se dividen en directos e indirectos56. Los directos son el reconocimiento de un cálculo dentro del uréter y un reborde de tejido que rodea el cálculo (signo del reborde, atribuído a la inflamación ureteral que produce el cálculo).

Los signos secundarios, que son igualmente importantes, son: la hidronefrosis o el hidrouréter. El líquido o la banda perirrenal (explicados por la ruptura fornicial y la inflamación peri renal que ocurre durante la obstrucción ureteral) y la nefromegalia. La sola presencia de signos secundarios tiene un VPP del 98% y un VPN del 91%, de manera que es suficientes para apoyar el diagnóstico aunque no se visualice el cálculo25,42,56.

La aplicación de medio de contraste para complementar el estudio solo se justifica en el caso de observación del presunto cálculo sin el signo del reborde y sin signos secundarios (recomendación grado A, nivel de evidencia I b)56. Los cálculos tienen densidades mayores a 300 unidades Hounsfield (UH), a diferencia de los flebolitos, cuyas densidades promedio son de 150 UH.

Así mismo:

Los cálculos más radio opacos presentan mayores densidades (ej: 900-1600 UH para el oxalato de calcio) que los radiolúcidos (ej: 400-500 UH para el ácido úrico). Además de una mejor sensibilidad. El TAC helicoidal es ventajoso con respecto a la urografía por cuanto requiere menos tiempo para su realización, no necesita medio de contraste y permite una apreciación de la anatomía extraurinaria.

Ecografía renal y de vías urinarias

Tiene una sensibilidad de 37-93 % y una especificidad aproximada de 75-80%.Su VPP es de 93% y su VPN de 83% 25,42,51,52. Si se considera a la uretero hidronefrosis como hallazgo suficiente para establecer el diagnóstico, la sensibilidad aumenta a un 74-93% y la especificidad a un 90 %25,42.

La sensibilidad para el diagnóstico de cálculos ureterales es del 20%42. Los falsos positivos pueden corresponder a quistes renales o a pelvis extrarrenales, y los falsos negativos se atribuyen a cuadros de deshidratación, disminución del volumen urinario o a etapas demasiados tempranas de obstrucción, las cuales no cursan con dilatación significativa.

La sensibilidad de la ecografía para detectar cálculos varía según la habilidad y la experiencia del ecografista, y es importante tener en cuenta este factor durante la evaluación del cólico renal. Como estudio único. La ecografía no se recomienda en el marco del análisis imagenológico del paciente con sospecha de urolitiasis (recomendación grado A, nivel de evidencia I b).

Radiografía simple de abdomen más ecografía renal y de vías urinarias

La combinación de estas dos herramientas tiene una sensibilidad del 89-94%, una especificidad del 94-100%, un VPP del 97-100% y un VPN del 81% (25).

Ecografía doppler

Se emplea para medir el “índice de resistencia” (IR, / velocidad sistólica pico) del flujo arterial arqueado en el riñón.

Debido a que la obstrucción ureteral que se prolonga por un tiempo mayor de cinco horas desencadena una respuesta vasocons­trictora renal. Se postula que un IR mayor de 0.7 o una diferencia mayor de 0.08 entre el IR de un riñón y otro pueden ser indicadores de obstrucción significativa. Sin embargo, la sensibilidad de esta prueba es tan solo del 37%, lo cual se explica por el acostumbrado suministro de AINES a este grupo de pacientes. El hecho de que la obstrucción parcial no genera respuestas vasoconstrictoras significativas, y que la prueba se practique en las primeras horas de instaurada la obstrucción16.

Aparentemente la sensibilidad y la especificidad de la prueba mejoran sustancialmente (> 90 %) si se emplea el valor de 0.04 como punto de corte para establecer una diferencia significativa en el IR de ambos riñones 52.

Teniendo en cuenta lo expuesto anteriormente, se proponen a continuación dos algoritmos referentes al estudio imageno­lógico del paciente con cólico re­nal (recomendación grado B). La aplicación de uno u otro dependerá de la disponibilidad de las diferentes herramientas diagnósticas en cada centro asistencial.

ALGORITMO I   DOLOR EN FLANCO
ANTECEDENTE  (+)	ANTECEDENTE (–)
RX	RX MAS ECO
DIAGNOSTICO (+)      DIAGNOSTICO (—)	( + —)                         (++)
	TAC                                 DIAGNOSTICO+

ALGORITMO II   DOLOR EN FLANCO
ANTECEDENTE  (+)	ANTECEDENTE (–)
RX	TAC SIN CONTRASTE
DIAGNOSTICO (+)      DIAGNOSTICO (—)	DIAGNOSTICO (+)      DIAGNOSTICO (—)

Evaluación ambulatoria del paciente

La evaluación médica apropiada identifica la causa de la aparición de cálculos en el 97% de los pacientes y se justifica en TODOS los casos porque permite trazar planes terapéuticos encaminados a disminuir la recurrencia de la litiasis. La cual se calcula es del 50% después del primer episodio (recomendación grado C) 36,45,58. Deberá realizarse al menos TRES MESES después del episodio agudo, una vez la disminución transitoria de la función renal debido a la obstrucción se haya resuelto y el paciente haya retomado su hábito alimenticio normal68.

En la literatura médica, existen diferentes propuestas de manejo36,45,58,68. Nos parece sensata aquella que supone un estudio extendido a quienes presentan recurrencia antes de un año, muestran litiasis múltiple o tienen factores de riesgo (antecedentes familiares, gota, diarrea crónica, malabsorción intestinal, osteoporosis, nefrocalcinosis)36,58. Los demás pacientes pueden ser sometidos a un estudio simplificado.

UROLITIASIS RECURRENCIA < 1 AÑO OOOO LITIASIS MÙLTIPLE ANTECEDENTES FAMILIARES GOTA DIARREA CRONICA, MALABSORCION, OSTEOPOROSIS NEFROCALCINOSIS (+)                                                                         (—) ESTUDIO EXTENDIDO                                    ESTUDIO SIMPLIFICADO

 

El estudio simplificado (36,58) incluye:

• Historia clínica completa
• Rx simple de abdomen o urografía IV
• Creatinina
• Parcial de orina
• Urocultivo
• Uricemia
• Calcemia

Análisis cristalográfico del cálculo

El estudio extendido comprende:

•  Las pruebas anteriores del estudio simplicado
• Recolección de orina de 24 horas para medición de:
• Citrato
• Magnesio
• Calcio
• Oxalato
• Creatinina Sodio
• Creatinina Volumen Urinario.

Algunos autores recomiendan una segunda recolección de 24 horas después de que el paciente ha seguido un régimen dietético modificado. Con el fin de determinar la importancia de los factores ambientales en la formación de los cálculos (45,58). Sin embargo, esta segunda recolección resulta poco viable en nuestro medio dado el costo que implica. La medición de paratohormona (PTH) se justifica en aquellos pacientes con cifras elevadas de calcio en sangre.

El test de la carga oral de calcio, utilizado para estudiar la hipercalciuria idiopática, no se emplea rutinariamente. Puesto que el tratamiento de las dos principales formas de hipercalciuria es en principio el mismo 36,45,58.

El análisis cristalográfico de los cálculos se realiza de una forma confiable mediante la microscopía polarizante. La difracción de rayos x o el análisis espectroscópico infrarojo 36, 65. En Colombia son varios los laboratorios que cuentan con el equipo necesario para ofrecer un reporte confiable.

Tratamiento

Tratamiento del cólico renal

Las indicaciones para hospitalizar un paciente con cólico renal son: el dolor incontrolable con dosis únicas de analgésicos. La IVU, el vómito persistente, la infección alta asociada, la anuria, la deshidratación y la presencia de cálculos ureterales mayores de 6 mm (recomendación grado C)36.

Esta última indicación obedece a que los cálculos de tal tamaño muchas veces requieren procedimientos especiales para su eliminación (la probabilidad de expulsión espontánea de un cálculo es mayor de 90 % para diámetros menores de 5mm, 50% para diámetros de 5 o 6 mm y 10% para diámetros mayores de 6mm. Las mediciones del diámetro se tienen en cuenta, realizando mediciones a nivel del eje mayor del cálculo17, 70.

En casos obstrucción ureteral asociada a infección urinaria, es necesario practicar una derivación con nefrostomía o mediante la colocación de un catéter ureteral doble jota. No hay estudios que demuestren ventajas de un procedimiento sobre el otro70, 77,78.

El manejo de los líquidos parenterales en el paciente con cólico renal es controversial y la mayoría de autores propone el suministro de las necesidades basales. Más la reposición de pérdidas adicionales (vómito, diarrea etc.) (recomendación grado C). La sobrehidra­tación es al parecer deletérea, por cuanto favorece la columnización ureteral con pérdida de la eficiencia de la peristalsis. Adicional­mente, el exceso de líquidos en la fase inicial sobrecarga la función renal.

Con respecto al tiempo máximo de observación aceptable para los cálculos con diámetro menor o igual a 6 mm no hay un límite perfectamente establecido. Experimentalmente se ha demostrado que los cambios anatómicos y funcionales del riñón como respuesta a la obstrucción comienzan durante las primeras 24 horas. Y que algunas funciones se deterioran irreversiblemente a los 14 días cuando existe obstrucción total.

La mayoría de los autores recomiendan un plazo máximo de observación de cuatro semanas. con control radiológico cada dos semanas para la ubicación del cálculo (recomendación grado B)36, 70.

El manejo analgésico del cólico renal tuvo a los opioides como el “patrón de oro“ hasta comienzos de la década pasada. Sin embargo, los efectos secundarios de los mismos (vómito, sedón) sumados a la aparición de estudios que han probado que los AINEs son más efectivos, han hecho que estos últimos se conviertan en medicamentos de primera línea 15,30,33,41,54.

El principal mecanismo que hace útiles a los AINEs en el tratamiento del cólico renal es su capacidad para inhibir la secreción de prostaglandina E2. La obstrucción ureteral estimula la síntesis de PG E2 en la médula.

Este fenómeno incrementa la contractilidad del uréter, incrementa el flujo sanguíneo renal, e incrementa la presión en la pelvis renal. Promoviendo la aparición del dolor. La inhibición de la síntesis de PGE2 revierte este proceso y por tanto disminuye el dolor asociado30.

Se han realizado estudios comparando la eficacia de diferentes AINEs (ketorolaco, diclofenac, piroxicam, teno­xi­cam), los cuales no han demostrado ventaja de ningún producto sobre los demás 12,30,32,37,38,55,57,59.

Adicionalmente, se ha demostrado in vitro que los inhibidores de la carboxioxigenasa 2 son tan efectivos como los tradicionalmente usados inhibidores de la COX 1 en la inhibición de la peristalsis ureteral39.

Dentro del grupo de medicamentos analgésicos, la dipi­rona es la única que ha demostrado eficacia superior o equivalente a la de los AINEs 37,54. El butilbromuro de hioscina, en virtud de sus propiedades analgésicas y anticolinér­gicas. es también una herramienta válida en el control del cólico renal. Aunque la evidencia demuestra que no se obtiene una mejoría equiparable a la de la dipirona o los AINEs 3,54.

Finalmente:

Alternativas como la acupun­tura o el bloqueo nervioso dorso­lum­bar figuran como opciones válidas, que sin embargo requieren mayores estudios que avalen su empleo generalizado.

A continuación proponemos las líneas de manejo analgésico del cólico renal (recomendación grado A, nivel de evidencia Ia):

• PRIMERA LINEA: AINES, DIPIRONA
• SEGUNDA LINEA: BUTILBROMURO DE HIOSCINA
• TERCERA LINEA: OPIOIDES (TRAMADOL, MORFINA, MEPERIDINA)

En cuanto al manejo intervencionista encaminado a remover los cálculos ureterales, se acepta que está indicado en casos de dolor incontrolable, diámetro del cálculo mayor de 6 mm, deterioro significativo de la función renal, litiasis bilateral, litiasis en riñón único o no evidencia de expulsión después de cuatro semanas de seguimiento 70.

Aquellos cálculos situados en el tercio superior y medio (es decir, desde la unión ureteropiélica hasta el borde inferior de la articulación sacroiliaca) deben ser manejados con litotricia extra­corpórea a menos que su diámetro sea mayor de 2 cm. estén compuestos de oxalato de potasio o cistina. Se encuentren impactados o sean múltiples, en cuyo caso la ureteroli­totomía endoscópica (idealmente flexible) y en menor grado, la ureterolitotomía abierta, son las opciones a seguir (recomendación grado B) 53, 70.

Con respecto a la ureteroscopia flexible, la introducción del laser Ho:YAG (holmium:ytrium-aluminium-garnet) ha constituido una revolución terapéutica, con tasas de éxito superiores al 95% y mínima rata de complicaciones70,71,72.

Las alternativas terapéuticas para los cálculos ureterales distales son, en orden de preferencia. La ureterolito­tomía endoscópica (con ureteroscopio rígido o flexible), la litotricia extracorpórea y la cirugía abierta (recomendación grado A)53,70. Antes de practicar cualquier procedimiento, es preciso contar con un estudio anatómico del tracto urinario mediante urografía intravenosa.