Dolor Testicular, Vasculares e Inmunológicas

Las entidades vasculares, inmunes o autoimunes producen dolor de tipo visceral predominante.

Aneurismas: Los aneurismas de la aorta abdominal, de la arteria iliaca o de la arteria testicular pueden manifestarse inicialmente como cuadros dolorosos. El hallazgo de una masa pulsátil orientará el diagnóstico, que puede ser confirmado mediante ecografía doppler. También está reportado dolor testicular severo durante episodios de disección de aneurisma aórtico25,26,27.

Purpura de Hënoch-Schonlein: Es una vasculitis sistémica en menores de 10 años. Este síndrome puede cursar con engrosamiento testicular y dolor. El diagnóstico se complica cuando las manifestaciones cutáneas preceden a las manifestaciones abdominales 28.

Vasculitis testicular: Se trata de una entidad de difícil diagnóstico. Por lo general hace parte de un cuadro sistémico de una enfermedad autoinmune, como la poliarteritis, que compromete arterias medianas y pequeñas del testículo y más raramente de un síndrome de Goodpasteure; a menudo se confunde con una epididimitis y que puede cursar con un intenso dolor agudo. El único examen que permite un diagnóstico certero es la resonancia magnética nuclear29,30.

Tromboflebitis del plexo pampiniforme: Es un cuadro agudo con dolor intenso que semeja una torsión de testículo o de apéndice testicular. Es más frecuente en pacientes con varicocele.

Neurólogicas

Como regla general las causas neuro­lógicas producen cuadros de orquialgia que terminan por convertirse en crónicos. El dolor neuropático se acompaña de una cascada bioquímica particular que alteran las terminales nerviosas y la percepción del dolor.

La epilepsia, sin embargo, puede causar un dolor testicular agudo paroxístico como manifestación principal. Las convulsiones se expresan como dolor genital intenso y ceden al uso de anticonvulsivantes comunes (31,32).

Drogas

El mecanismo de dolor por drogas es variable, puede tratarse de una epididimitis química con dolor visceral pero el dolor también puede ser neuropático. Están reportados en la literatura cuadros de dolor testicular secundarios a la ingestión de las siguientes drogas:

Mazindol: Es una amina simpatico­mimética utilizada como anorexígeno (33).

Amiodarona: Es un antiarrítmico; se ha descrito dolor en 11% de los pacientes adultos34.

Desipramina: Es un antidepresivo tri­cíclico, produce en especial dolor testicular post coital y retracción dolorosa durante el coito35.

Gadopentato dimeglumina (Gadolini­um): Es un medio de contraste para resonancia magnética nuclear; se ha descrito dolor testicular por suministro intravenoso rápido 36.

Otras causas de dolor testicular agudo:

Entre otras causas de dolor testicular agudo de origen visceral predominante, deben considerarse las siguientes:

Congestión pélvica: Se presenta en los adolescentes sin vida sexual activa, que dependen de las eyaculaciones nocturnas para evacuar el eyaculado. Coloquialmente se conoce como “cólico de novio”, sin embargo existen variaciones descritas como “dolor por coito” u “orquialgia por baile”, en donde pueden conjugarse factores que produzcan el dolor como microtraumas y excitación sexual no resuelta.

Apendicitis: El cuadro inicial pude presentarse como un dolor testicular agudo37)

Periorquitis meconial o Vaginalitis por Meconio: Es una entidad en los recién nacidos con perforación al escroto del tracto gastro intestinal. Es una causa más de masa que de dolor. Tiene posibilidad de manejo conservador cuando se sospecha y se diagnostica adecuadamente 38.

Picaduras de insectos y reacciones alérgicas (Edema Escrotal idiopático): Es una condición usualmente indolora pero en ocasiones tan dramática y confusa que debe tenerse en cuenta como diagnóstico diferencial de las otras entidades reseñadas aquí.

Litiasis ureteral: Por el tipo de inervación del uréter, el cólico nefrítico se irradia al testículo ipsilateral.

Estenosis pieloureteral: Al igual que en la litiasis el paciente puede relatar orquialgia ipsilateral durante los episodios de dolor renal 39)

Dolor testicular crónico

Por definición una orquialgia crónica es un dolor testicular constante o intermitente con más de tres meses de duración. Todos las entidades relacionadas como causa de dolor agudo, son potenciales causantes de cuadros crónicos, cuando no reciben un tratamiento adecuado. El urólogo que enfrenta un paciente con dolor testicular crónico a menudo experimenta sentimientos de frustración y desconcierto, originados en la incapacidad de determinar una etiología confiable.

En los hombres están descritas cinco fuentes de dolor pélvico o genital crónico, que coinciden con las fuentes posibles del dolor testicular40,41:

• Miofascial
• Musculoesquelético
• Gastrointestinal
• Sicógeno
• Urogenital.

Las “Dinias” son un grupo de síndromes con dolor focal crónico que muestran predilección por la región orocervical y urogenital y que incluyen la glosodinia, carotidinia, vulvodinia, prostatodinia, coxigodinia, penidinia (dolor del pene), proctodinia (en especial la proctalgia fugax) y por supuesto la orquidinia u orquialgia. Su etiología es difícil de determinar y en muchos casos la causa permanece enigmática42,43.

La orquialgia crónica debe categorizarse como un síndrome doloroso de tipo neuropático, originado típicamente como un evento, con daño de un nervio local, que termina como un estímulo nocivo crónico que involucra el sistema nervioso central y periférico. Según la clasificación del congreso mundial de dolor en Québec del año 2000, se trata de un “Síndrome doloroso regional complejo tipo II” (sin daño del nervio), que es el más frecuente, o tipo I (con daño del nervio).

En el dolor neuropático, las fibras nerviosas periféricas aferentes responden al estímulo nocivo, activando una cascada bioquímica que incluye la liberación de potasio y la síntesis de prostaglandinas y bradiquininas; las prostaglandinas por sí solas elevan la sensibilidad de los terminales nerviosos a todas las substancias productoras de dolor; la activación incluye impulsos desde las terminales estimuladas que se propagan por vía del cuerno dorsal de la médula espinal y a otras terminales nerviosas adyacentes antes que ocurra una neuromodulación supraespinal. Estas terminales inducen la liberación de substancias como el péptido P, que causa vaso­di­latación y edema neuronal y que termina por aumentar la concentración de histamina y serotonina en el fluido extracelular, sensibilizando a todos los nocioceptores vecinos lo que lleva a una diseminación a menudo errática y bizarra de la sensación dolorosa (44-48).

Además de una narración bizarra del cuadro doloroso, con diseminación errática, los pacientes relatan disestesias (dificultad para localizar el dolor) y alodinia (dolor con estímulos mínimos), lo que termina por desesperar al clínico que escucha la historia. La principal implicación es terapéutica, puesto que el dolor neuropático no se mejora con anal­gésicos comunes, no cede al uso de opiáceos y aun podría no mejorar con una conducta tan radical como una orquidec­tomía. Son útiles en cambio los neurolépticos, los antide­presivos y los bloqueos nerviosos.

Infecciosas

La epididimitis crónica es una perpetuación de las entidades infecciosas responsables del escroto agudo o de gérmenes que por su fisiopatología causan infecciones crónicas. Se considera que el criterio simple más importante para diagnosticar una epididimitis crónica es el dolor prolongado, independiente de si existe o no edema o congestión asociados. La induración y la atrofia pueden ser signos adicionales que acompañan el dolor.

Se mencionan algunas entidades que son responsables de orquialgia crónica: La Brucellosis (compromiso testicular en 5-10%), micosis profundas como actinomicosis, histoplasmosis, coccidiomicosis y equinoco­cosis; la lepra es causa de orquiepididmitis aguda y luego crónica siguiendo las fases de la enfermedad (vascular, intersticial y obliterariva), el dolor se presentó en 68% de los enfermos y el compromiso testicular es más frecuente en la variedad lepromatosa (62%) vs la dismórfica (30%); la malaria por falciparum, puede presentar un cuadro de inflamación y dolor testicular agudos; la tuberculosis testicular, la esquistosomiasis u orquitis filarial producida por la microfilaria loa-loa, que usualmente es unilateral; el “fungus testis” u orquitis granulomatosa y la orquitis sifilítica puede desencadenar un cuadro testicular indistinguible de un tumor 49, 50, 51, 52, 53, 54.

Tumorales

Están reportados tumores de crecimiento lento, como la proliferación leiomiomatosa en el espididimo, mesoteliomas de la vaginal testicular y entre los paratesticulares: rabdomiosarcomas y tumores adenoma­toides. No es extraño en nuestro medio un diagnóstico tardío del tumor ,cuando a producido dolor testicular por meses, con casos reportados hasta de 5 años de evolución sin un diagnóstico adecuado.

Iatrogénicas y traumáticas

Las situaciones traumáticas descritas en la sección de escroto agudo, son fuentes potenciales de dolor crónico. Los procesos de cicatrización, las calcificaciones, la inflamación crónica y el hidrocele secundario, pueden explicar el origen de ese dolor. Algunas cirugías están se han mencionado como origen de orquialgia crónica:

Vasectomía: La vasectomía está registrada como causa de dolor testicular crónico en un porcentaje que varia entre 33 y 56%. Se postulan tres causas de dolor: Congestión del epidídimo, granuloma espermático doloroso o atrapamiento nervioso en la cicatriz. Es más frecuente en pacientes que presentaron complicaciones luego de la cirugía, como hema-tomas o infección y el dolor puede variar entre una molestia leve hasta dolor franco y permanente, que ameritó una orquidec­tomía. Existe una complicación adicional denominada “Epididimitis nodosa”, que representa un esfuerzo de reparación del tejido, luego de la ruptura de ductos por el aumento de presión causado por la cirugía55,56,57.

Herniorrafias: Luego de corrección de hernias inguinales o femorales con disección extensa y trauma del cordón espermático, pude persistir una neuralgia residual. Se ha descrito la neurectomía de los nervios ilioinguinal, iliohipogástrico o genitofemoral para mejorar el dolor crónico. 58

Torsiones

Una torsión testicular puede ser sub-aguda o intermitente. Una historia de dolor recurrente agudo, con cambio en los ejes verticales o posición horizontal del testículo observados por el paciente o sus padres, con ausencia de dolor al momento del examen, deben hacer pensar en este diagnóstico. Estudios en perros han demostrado que las torsiones intermintentes, implican giros de 270º o menos; con 90º de giro la isquemia lleva a necrosis en siete días, mientras que con 1440º la necrosis ocurre en dos horas. 59, 60

Vasculares e inmunológicas

Varicocele: El espectro doloroso del varicocele oscila entre una sensación de peso e incomodidad hasta la orquialgia franca. Los mecanismos de dolor están sometidos a discusión pero influyen el estasis venoso, las válvulas incompetentes y la gravedad de la tierra61.

Síndrome de Sweet: Es una dermatosis neutrofílica, con historia de cuadros febriles recurrentes, aftas orales, flebitis, neumonitis, artritis y orquitis con dolor crónico62.

Infarto testicular: Es un cuadro secundario a otras entidades que se presenta con inflamación y dolor. El cuadro inicial puede ser una torsión testicular, pero está descrito también en pacientes con anemia de células falciformes o por émbolos sépticos durante una endocarditis bacteriana. Están reportados cuadros de orquitis isquémica secundaria a orquiepididimitis infecciosa severa. 63, 64

Neurológicas y musculares

Sincrondosis: Está reportado en la literatura que las sincrondosis de la transición entre las vértebras torácicas y lumbares o en la unión lumbosacra son causa de orquialgias crónicas con historias previas confusas 65.

Síndrome del canal pudendo: Es un síndrome de dolor crónico con dolor en la próstata, escroto y recto. Puede acompañarse de incontinencia fecal o urinaria. Existe una neuropatía del pudendo por compresión del nervio, debida a una subluxación del elevador del ano66.

Tendinitis de la inserción del ligamento inguinal, Espasmo del músculo psoas y fibrositis glútea. Son causas de dolor referido escrotal de tipo neuropático.67

Orquialgia fantasma: Esta presentación de dolor crónico es secundaria a una radi­cu­litis por irritación de las raíces nerviosas entre T10 y L1. Las radiculopatías por hernia discal producen un cuadro paroxístico que generalmente será subagudo y finalmente crónico68.

Síndrome de Koro: Se trata de un padecimiento siquiatrico con ansiedad y miedo de morir acompañado de retracción genital. Una variedad de este síndrome se manifiesta, por intenso dolor escrotal episódico acompañado de los ataques de pánico69.

Drogas

El uso continuado de las drogas que producen cuadros inflamatorios agudos en el testículo, puede culminar en un cuadro que cumpla los criterios de orquialgia crónica. Una situación de este tipo que persiste ocurre por desconocimiento del médico tratante o por la juiciosa valoración del riesgo-beneficio en el suministro de un tratamiento determinado.