Dolor Testicular: Ampliando el Espectro

Dr. Juan Fernando Uribe Arcila
Profesor Asociado de Urología
Instituto de Ciencias de la Salud (CES)
Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín.

El dolor testicular es un visitante asiduo del consultorio del urólogo. En su presentación aguda constituye una emergencia médica y no pocas veces quirúrgica; en su forma crónica es un dilema con muchas preguntas y pocas respuestas efectivas.

Para ampliar el inventario diagnóstico, en el presente artículo se hace una revisión de la literatura disponible, para causas registradas de dolor testicular. Se realiza una división inicial entre causas de dolor agudo o escroto agudo y causas de dolor testicular crónico.

Para una mejor comprensión se designan los siguientes grupos etiológicos mayores, que agrupan las diversas causas de dolor: Infecciosas, tu­mo­­­rales, iatrogénicas y traumáticas, torsiones, vasculares e inmunológicas, neuro­lógicas, por uso de drogas y otras. En algunos casos se hacen consideraciones sobre datos claves en el examen físico y el diagnóstico general. Las consideraciones de tratamientos espe­cíficos escapan a las posibilidades de este artículo.

Historia

El dolor testicular ha preocupado a los médicos de todas las épocas. En la antigua mitología Griega, los testículos eran uno de los sitios preferidos por los dioses para atormentar a los hombres con sus flechas, cuando querían castigarlos 1

La castración ha sido una práctica religiosa y médica que tiene 3000 años de antigüedad, con referencias desde el Antiguo Testamento con el objeto de crear eunucos para el canto y el cuidado del harem y también de resolver patologías testiculares de toda índole, en especial hernias y epididimitis crónicas. 2

Fue Giovanni Baptista Morgagni (1682-1771), padre de la anatomía Europea, quien en 1703 describió, cuando era asistente quirúrgico de Valsalva en Santa María de la Morte en Bolonia, Italia, la primera hidátide testi­cular que desde entonces lleva su nombre. Hidátide significa “gota de agua” y Morgani murió convencido de que la ruptura de estas estructuras explicaba el hallazgo de hidro­celes. En 1776 Hunter, mencionó el primer caso de torsión testicular; pasaron más de 200 años hasta que Ombredanne, mencionó la torsión de apéndices del testículo en 1913 y en 1922 Colt de Aberde, en describió el primer caso, considerándolo una urgencia quirúrgica.1-3

El futuro del conocimiento, estará marcado sin duda por la investigación sobre la bioquímica y la angioarquitectura (4) del cordón espermático, que parece ser por sí mismo, un órgano secretor, además de los más recientes, sobre origen, vías y neuromo­dula­ción del dolor.

https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/ortopedia/vo-133/orto13399-luxacio2n/

Dolor testicular agudo

Por lo general se considera orquialgia aguda, al cuadro doloroso que tiene una duración inferior a los 7 días, aunque es frecuente que se constituya en una urgencia urológica de tal magnitud, que obliga a una evaluación y tratamiento inmediatos (escroto agudo). La epididimitis se considera una excepción puesto que por definición, un cuadro agudo es aquel con menos de 6 semanas de evolución 5)

En la clasificación actual, el dolor tiene tres tipos diferentes: somático o superficial visceral y neuropático. El testículo y quizás las mamas, son los únicos órganos del cuerpo que participan de los tres tipos de sensibilidad. Por las implicaciones terapéuticas que tiene cada uno de estos grupos, debe hacerse un esfuerzo por clasificar adecuadamente el tipo de dolor testicular que padece el paciente.

El término “orquialgia”, implica algún grado de confusión, puesto que sugiere un origen testicular y es bien sabido que el dolor de origen intraescrotal, puede percibirse en la parte inferior del abdomen, el anillo inguinal interno, el pene o incluso en la parte superior del muslo y no necesariamente en el cuerpo testicular, mientras que otras patologías extra escrotales, irradian la sensación dolorosa directamente al escroto y su contenido. Se han buscado otros términos como orqui­dinia, testalgia, escrotalgia o angina testi­cular, pero todos parecen igual de incapaces para abarcar el fenómeno doloroso. 6,7

Para una mejor comprensión de las causas dolorosas, se han agrupado en este artículo en ocho grupos etiológicos mayores con elementos afines; el grupo final, es una miscelánea de patologías, que no pueden incluirse en los demás:

Infecciosas

El grupo de infecciones, es la causa más frecuente de dolor agudo en, todas las edades, con excepción de los niños prepuberales, donde es menor la incidencia de epididimitis aguda, pero aun en esta edad, alcanza a ser responsable de un 35% de los cuadros de escroto agudo, con cifras crecientes para los adul­tos, en especial los mayores de 50 años. Las etiologías son bacterianas, virales, por micobacterias, hongos o estériles, siendo esta última más frecuente en niños 8-9

La etiología infecciosa debe sospecharse, cuando el paciente se presenta con un cuadro de dolor gradual, acompañado de disuria, secreción uretral, instrumentación reciente o cateterismo uretral, fiebre, antecedentes de infección o malformación urinaria. Se dice que cuando el paciente con escroto agudo tiene síntomas urinarios asociados, debe pensarse en un cuadro infeccioso y cuando tiene síntomas vegetativos como náusea o vómito debe pensarse en torsión testicular.(3). El dolor de causa infecciosa es generalmente de tipo visceral, pero puede ser somático en situaciones específicas, como una celulitis de escroto, por ejemplo.

En todas las épocas, diferenciar la torsión de manejo quirúrgico, de la infección de manejo médico, ha sido una obsesión. En 1934 en el Hospital de la marina de Brooklyn en Nueva York, el doctor Donald Prehn hizo una interesante observación clínica: El dolor testicular de los marineros afectados por epididimitis por gonococo, mejoraba al elevar el testículo, pero en dos casos el dolor empeoró; en ambos se encontró al explorarlos una torsión testicular. He ahí el origen del mítico “signo de Prehn” 10

En los niños, la causa más frecuente de orquitis atraumática con severo dolor testicular, es desencadenada por la infección causada por el virus de la parotiditis u “orquitis urliana”; el cuadro clínico agudo tiene una severidad notable por la gran inflamación, que desencadena un auténtico síndrome compartimental en el testículo11.

La existencia de un “absceso testicular” como complicación de una orquiepididimitis bacteriana, en adultos o en niños por torsiones no diagnosticadas, trauma o infecciones sistémicas como escarlatina, influenza y fiebre tifoidea, es una condición particularmente dolorosa12,13,14.

Tumorales

Los tumores del testículo y de las estructuras paratesticulares, pueden presentarse como un escroto agudo en un 10-15% de los casos. Un viejo aforismo dice que “cuando exista una lesión mayor, luego de un trauma menor, se debe descartar un tumor”. Durante el examen, el testículo aumentado de tamaño y doloroso puede confundirse con una orquie­pididimitis o con una torsión testicular. En la literatura están reportados diferentes casos de tumores que se presentaron con cuadros dolorosos; aparte de los tumores germi­nales seminomatosos y no seminoma­tosos, deben considerarse otros menos frecuentes del testículo, sus envolturas y el cordón, en especial los linfomas y leucemias que son más frecuentes en niños17,18. El dolor es de tipo visceral.

Iatrogénicas y traumaticas

El trauma debe considerarse en todas las edades como causa de dolor agudo; priman las agresiones, seguidas por accidentes de tránsito, los traumas deportivos, en especial la caída a horcajadas y los accidentes ocupacionales. La severidad oscila entre la simple contusión, hasta el aplastamiento testicular (shinkring testis). Como causas del dolor el paciente desarrolla una epididimitis traumá­tica clásicamente hiperémica, pero adicional­mente pueden existir otras lesiones que agravan el dolor, desde hemato­celes o hematomas intratesticulares, hasta desgarros de la albugínea, laceraciones del testículo o fracturas que implican una exploración quirúrgica12,15.

El dolor es de tipo visceral por el trauma directo al órgano, pero puede coexistir dolor somático o superficial, como por ejemplo en una herida de escroto.

Existe una condición de mayor severidad que es la “Dislocación del testículo” como una complicación del trauma cuando existe avulsión de las fascias que rodean el testículo y/o del gobernaculum testis, lo que determinará la severidad de la excursión en un área cuyo radio sería la longitud del cordón espermático. Están reportados los siguientes sitios de dislocación: Inguinal superficial (50%), Púbico (18%), Pene (8%), Canal Inguinal (8%), Abdominal (6%), Acetabular (4%), Perineal (4%), Crural (2%) 16. (Ver figura 1).

Figura No. 1
Sitios de dislocación traumática del testículo

Torsiones

Las torsiones de elementos intraescrotales son el grupo etiológico que exige la mayor habilidad del clínico y cuando la torsión es testicular, una rápida intervención del cirujano. El dolor es típicamente visceral con manifestaciones autonómicas asociadas.

Torsión de testículos:

La torsión de testículo se presenta en dos formas: Intravaginal y extravaginal. Se ha encontrado una incidencia global de torsiones 1 en 4000 hombres menores de 25 años y como causa de escroto agudo, en 27%, en un metanálisis de 13 estudios, con un total de 1327 pacientes.

La anormalidad intravaginal es más frecuente en neonatos hasta los 15 meses, 72 % de las torsiones son intrauterinas; debe sospecharse en infantes con irritabilidad, acompañados de náuseas y vómitos por irritación del plexo celíaco; el cuadro finalmente culmina en lo que se ha denominado “blue balls” con testículos que tienen escasas posibilidades de salvación19,20.

La anormalidad extravaginal se denomina también en “badajo de campana”, con inadecuada fijación de la vaginal en el cordón espermático que permite al testículo girar libremente; Ceasar y Kaplan hallaron la anormalidad en un 12% de autopsias demostrando que es más frecuente que la manifestación de la enfermedad. El factor iniciador del dolor parece ser por lo general un espasmo del músculo cremáster, que posteriormente es reforzado por la isquemia que se produce en el cordón21.

Diferentes estudios han demostrado, que la torsión testicular no es la primera opción diagnóstica en el escroto agudo y que una gran mayoría de cuadros pueden ser manejados conservadoramente, aun entre niños y adolescentes, donde las torsiones ocurren de preferencia, puesto que en los estudios es superada por dos cuadros de manejo no quirúrgico, como la torsión de apéndices y la epididimitis3,12,13.

Torsión de apendices:

La torsión de apéndices testiculares es un diagnóstico diferencial obligado en el dolor agudo con o sin inflamación. Ocurre según un metanálisis de 1327 pacientes, en un 32% como causa de escroto agudo; generalmente es unilateral aunque están descritos casos de torsiones sincrónicas, es más frecuente entre 7 y 12 años pero puede ocurrir en adultos (19).

Cuatro posible apéndices intraescrotales pueden torcerse: El apéndice testicular o hidátide de Morgagni, un remanente de los conductos Mullerianos y es responsable del 92% de las torsiones; el apéndice de la cabeza del epidídimo, un remanente Wolffiano y aporta el 7% de las torsiones; el órgano de Giraldes, también llamado paradídimo u “órgano innominado”, remanente wolffiano, en un 0,7% y el vas aberrans que es un remanente mesonéfrico localizado en la unión entre cuerpo y cola del epidídimo con un 0,3% (3). (Ver figura 2)

Figura No. 2
(Apéndices intraescrotales y porcentajes de torsión)

Tener conciencia de este diagnóstico es fundamental para el urólogo, por la posibilidad de un manejo no quirúrgico. La presencia en la ecografía de una masa pedunculada con áreas hipoecoicas, usualmente en la porción superior del testículo, puede ayudar al diagnóstico . El paciente con un apéndice torcido, puede tener historia previa de dolor intermitente, durante el episodio puede cursar con síntomas vegetativos; al examen físico se palpa una sensibilidad exquisita usualmente en la porción superior del testículo y cuando el cuadro clínico es florido existe un “botón azul” (“blue dots”) que es patognomónico. A diferencia de la torsión del testículo, el paciente tiene conservado el reflejo cremas­teriano12, 22, 23, 24.