Historia de las Vasculitis, Eritema Nodoso

El término eritema nodoso fue introducido por el médico dermatólogo Robert Willan216, al observar varios pacientes que consultaron por eritema en 1798 en el dispensario de Carey Street en Londres. Posteriormente, Ferdinand Hebra217 en 1860 al organizar su trabajo clásico sobre eritema multiforme, separó el eritema nodoso de otros eritemas. Hebra describió estas lesiones como de “aspecto oval, localizadas en las piernas de diferentes tamaños, asociadas a hipertemia y que desaparecen a través del tiempo”. En 1872 Uffelmann218, publicó un artículo “Über eine ominöse in der Haut sich localisierende Krankheit des kindlichen Alters”, en la que describe 14 pacientes con “eritema nodoso”; en tres de los casos existían signos de tuberculosis y en 12, antecedentes familiares de tuberculosis. A partir de la hipótesis de Uffelmam219, quien lo reafirmó en otro trabajo en 1876, a pesar de que aún no se había descrito el bacilo, otros investigadores como Oehme221 en 1877, Isager221 en 1901, Pons222 en 1905, Marfan223 en 1909, Andersen en 1909224, Poncet225 en 1909, Poncet y Leriche226 en 1912 y Landouzy227 en 1913, plantearon las mismas teorías que Uffelmann218. Hebra217 desde 1860 anotaba que el eritema nodoso era una entidad especifica, como también lo hicieron otros grandes dermatólogos del siglo XIX e inicio del siglo XX, como Schultness228, Jadassohn229, Pauloch230, Lendon231, Symes232, Moussous233, Gueissaz234, Schapiro235, Comby236, Faerber y Boddin237, Feer238 y Tachau239.

Además de Uffelmann218-219, quién planteó el origen infeccioso del eritema nodoso, otros investigadores hicieron lo mismo y algunos de ellos la denominaron fiebre nodal como Lendon231. La introducción de la tuberculina a comienzos del siglo XX y la reacción positiva que se asoció al eritema nodoso, lo propusieron en su época Chauffard y Trosier240 en 1909, Marfan Yoro241 y Pollak242 en 1912. La asociación a tuberculosis se continuó afirmando hasta mediados del siglo XX; pero otros investigadores de la talla de Fornara243 en 1930, Rille244 en 1934, Stuhmer245 en 1938, Hüllstrung246 en 1939, Wallgren247 en 1938, Keil248 en 1939 y Westergren249 en 1945 intentaban explicar otras etiologías. Al parecer todos estos investigadores tenían el interés de buscarle un agente etiológico al eritema nodoso, como lo hizo Bouillaud250 en 1840 quien planteaba que el eritema nodoso era de naturaleza reumática, la misma teoría la expresaba Trousseau251 en 1866, MacKenzie252 en Londres, Boeck253-254 en 1877 y 1896, Bruusgaard255 en 1913, Herxheimer y Hoffmann256 en 1933. Pero en Londres en diversos hospitales donde se estudiaron 108 pacientes con “fiebre nodal” en 1888 realizaron otro tipo de planteamiento, expresando que a pesar de existir manifestaciones reumáticas (artralgias, artritis), esta entidad era diferente de una enfermedad reumática. Sólo hasta 1932 Collis257 plantea por primera vez en niños, que el eritema nodoso se asociaba a una infección en la garganta y al estreptococo y a los títulos de ASTO, esta la confirmaron otros investigadores como Coburn y Moore258 en 1936, Perry259 en 1944 en niños y adultos, Spink260 en 1937, Löfgren en 1943, 1945 y 1946261-263. Ya E.W. Todd264-265, de laboratorios Belmont, había introducido la reacción de los títulos de antiestreptolisinas para el estudio de las estreptococias. Pero Sven Löfgren, asistente médico de A.L. Westergren, en su extraordinario estudio histórico y su análisis de 185 casos en el adulto logra demostrar la asociación del eritema nodoso con otras enfermedades, entre las cuales sobresale la sarcoidosis (Figura 18).

Figura 18. Löfgren describe la historia, las causas, la histopatología del eritema nodoso; es el artículo más extenso que describe una patología.

Uno de los cuadros clínicos agudos caracterizado por un síndrome febril, eritema nodoso y adenomegalias hiliares, lleva el nombre de Síndrome de Löfgren, por sus extraordinarios aportes al conocimiento del eritema nodoso.

Eritema indurado

Ernest Bazin al parecer fue el primero en diferenciar las lesiones del eritema nodoso descrito por Robert Willan en 1798, de otras lesiones nodulares de la piel. Bazin266 en su “Leçons sur la scrofule” en la página 501 describe una lavandera en 1858, que tenía unas lesiones de seis meses de duración a nivel de la cara externa de las piernas, no dolorosas a la presión a diferencia del eritema nodoso. En “Leçons sur les Affections Cutanées de Nature Arthritiques et Dartreuses” publicada en 1860, en la página 98, describe que “las lesiones se caracterizan por placas, de color rojo viniso, más grandes que las del eritema nodoso, limitadas a la piel y no se extienden al tejido conectivo, ni se ulceran”267. Hardy268 en 1886 en “Traité Practique et Descriptif des Maladies de la Peau” describe que las lesiones pueden demorar varios meses y que se puede ulcerar a diferencia de lo que afirmaba Bazin. Posteriormente, en las reuniones semanales que se realizaban en el Hospital Saint Louis de Paris, el 29 de noviembre de 1888, Besnier269 en el “Ann de Derm et de Syph” describe una paciente como “erythéme nouex chronique des membres inférieurs” que compromete la hipodermis; en otra reunión en el Hospital Saint Louis de Paris, el 17 de enero de 1889 en el Ann de Derm et de Syph describe otra paciente de 15 años, también lavandera. Tanto Besnier269 como Fournier269, como lo narra T. Colcott-Fox269-270 en agosto de 1893, son los que diferencian el eritema indurado de Bazin de la goma sifilítica y de la escrófula tuberculosa, que eran las lesiones cutáneas más frecuentes que se describían en esa época.

En este mismo artículo, Colcott-Fox, narra el caso de Elliot, quien describe en la 116 reunión de la New York Dermatological Society en el “Journal of Cutaneous and Genitourinary Diseases” en septiembre de 1892, sobre una mujer joven con lesiones múltiples nodulares en las piernas que sufren cicatrización y ulceración.

Posteriormente en 1893, en sus dos artículos clásicos sobre eritema indurado Colcott-Fox (Figura 19)269-270 lo asemeja a las escrófulas cervicales, que se asociaban al bacilo tuberculoso, y así en 1908, Schidachi médico de la clínica de Jadassohn de la segunda escuela Vienesa de dermatología, enfatizaba la importancia de documentar el origen tuberculoso como un estricto criterio para denominar la lesión como eritema indurado.

Figura 19. Colcott-Fox T analiza históricamente la descripción de Bazin del eritema indurado que lleva su nombre.

Con este criterio, ante una lesión caracterizada por úlceras o nódulos que comprometen la cara posterior de las piernas, especialmente en mujeres durante la adolescencia, pero que también pueden afectar hombres a cualquier edad, asociada con tuberculosis, debería plantearse este diagnóstico, tal como lo describió Pautier271 en 1936, Richard Volk272 en 1931, Oscar Gans273 en Alemania en 1935 y Josef Kyrle274 en 1925 quienes consideraban el tipo de reacción histopatológica en tres tipos: 1). Formación de tubérculos con necrosis de caseificación en el centro del tubérculo. 2) Grado severo de necrosis de la grasa, con un infiltrado de tipo agudo y crónico, con algún grado de vasculitis y presencia de células gigantes a cuerpo extraño, y el tercer tipo descrito por Oscar Gans273 que es la lesión que se presenta en una etapa tardía en la que se observa una fibrosis extensa, mas que necrosis grasa. Realmente uno de los artículos que más aportaron al conocimiento del eritema indurado es el descrito por los dermatólogos Hamilton Montgomey, Paul O`Leary y el internista Nelson W. Barker275 del Departamento de Medicina Interna de la Clínica Mayo en la revista JAMA, el 2 de junio de 1945, en el artículo qué titularon “Nodular Vascular Diseases of the Legs. Erythema Induratum and Allied Conditions” en el que describieron 175 pacientes, en 72 de los cuales se analizaron los aspectos clínicos y patológicos. La edad variaba desde la adolescencia hasta los 65 años y en 11 casos se observaron en hombres y en 4 de éstos, se asoció a una úlcera. Los autores mencionan además, que en 25 pacientes a quienes se les practicó la prueba de tuberculina, 21 resultaron positivas. El eritema indurado se puede presentar a través de una vía hematógena, o en la forma de tuberculosis cutis indurativa, la cual incluye la tuberculides papulonecrótica. Llaman la atención sobre la presencia de la vasculitis que compromete principalmente las venas y en menor proporción las arteriolas. Los autores observaron varios grados de periarteritis, endarteritis y flebitis que comprometía arteriolas, venas, algunos vasos mayores del tejido celular subcutáneo y describieron además que como resultado de la necrosis grasa (paniculitis) puede asociarse en forma secundaria una fibrosis. El origen tuberculoso ha sido criticado por varios autores al no detectar el bacilo en los cultivos, como lo propuso Knap263 en 1943.

Vasculitis nodular

C. Audry276 dermatólogo de la universidad de Toulouse en 1898 describió una serie de lesiones nodulares en las piernas como no ulcerativas, parecidas al eritema nodoso, pero de origen no tuberculoso. James Galloway277, un dermatólogo inglés, fue el primero en demostrar claramente el origen no tuberculoso de este tipo de vasculitis en 1913 (Figura 20).

Figura 20. Facsímil del artículo donde James Galloway describe las características clinicopatológicas del eritema indurado, haciendo énfasis en el origen no tuberculoso del mismo.

Previamente Arthur Whitfield278-280 en 1901,1905 y 1909 describió estás lesiones nodulares en las piernas como dolorosas, que afectan mujeres entre 30 y 40 años, anotó además que las ulceraciones pueden ocurrir, a diferencia de lo descrito por Audry276 en 1898 son bastantes recurrentes, tienen la misma distribución del eritema indurado, pero comprometen la cara anterior y especialmente son dolorosas. Histológicamente los nódulos evidencian la presencia de vasculitis con grados variables de compromiso en venas, arteriolas, venas de pequeño calibre y células gigantes, pero no se observan tubérculos. Walter Pick281 en 1904, describió estas lesiones como eritema nodosum perstans, pero las lesiones no eran de origen tuberculoso. Otros dos famosos dermatólogos, Ormsby282 y Michelson283 en sendas comunicaciones documentan la ausencia del origen tuberculoso; al analizar estas publicaciones se observa que estas lesiones son parecidas a las que se ven en la P.A.N cutánea, es posible que estos artículos sean las primeras descripciones de la P.A.N “estrictamente cutánea”.

En 1945 Hamilton Montgomery, Paul O´ Leary y Nelson W Barker275 de la Clínica Mayo en su artículo famoso del JAMA, proponen el término vasculitis nodular, para designar los casos de las lesiones nodulares en las piernas de origen no tuberculoso. Esta descripción clínico-patológica, orientó el futuro de las descripciones sobre vasculitis nodular, eritema indurado de Bazin y eritema nodoso.

Paniculitis

Las lesiones inflamatorias del tejido graso subcutáneo se describieron inicialmente en Viena por Pfeifer (Figura 21, 22)284 en 1892 y sólo hasta 24 años después en el Johns Hopkins, Gilchrist y Ketron285 en 1916 describen en un caso, la presencia de fagocitosis de las células grasas por los macrófagos.

Figura 21. Facsímil de la primera descripción, en 1893, de la paniculitis nodular recurrente donde se anota la atrofia del tejido subcutáneo.

Después de 54 años que se describiera la paniculitis desde el punto de vista clínico y patológico por Víctor Pfeifer de Viena en 1892, esta descripción paso desapercibida en los tres artículos de F. Parkes Weber286-288 médico del German Hospital de Londres y en el de Henry A. Christian289 del Hospital Peter Bent Brigham de Boston y sólo vino a conocerse el artículo de Pfeifer284 por la descripción de RJ Bailey290 en 1937, quien paradójicamente la denominó enfermedad de Weber-Christian.

F. Parkes Weber286-288 en tres artículos publicados en 1924,1925 y 1935 la define como una paniculitis nodular no supurativa y recidivante. El primer artículo lo firman Parkes Weber y Gray286 en el “British Journal of Dermatology”, este artículo llama la atención por que los autores a pesar de describir las lesiones a nivel del tejido celular subcutáneo, plantean de acuerdo al título de su trabajo “Chronic relapsing polydermatomyositis with predominant involvement of the subcutaneous fat (panniculitis)” un compromiso muscular y revisan los artículos de poli-dermatomiositis publicados hasta la fecha, pero demuestran histológicamente las lesiones a nivel del tejido celular subcutáneo.

En el segundo artículo publicado en 1925, Parkes-Weber287 describe mejor los aspectos clínicos patológicos y menciona la fagocitosis de las células grasas por los macrófagos, de acuerdo a la descripción de Gilchrist y Ketron publicados en 1916.

En 1928 Henry A. Christian realiza la mejor descripción de una paciente de 25 años quien presentó 10 crisis de paniculitis y describe el cuadro febril, que pasó desapercibido por Pfeifer284, por Gilchrist y Ketron285 y por Parkes-Weber y Gray286. La denominación de esta enfermedad de Weber-Christian fue popularizada por Bailey290 en 1937 y por Cummins y Leven291 en 1938. Christian289 en 1928 y Parkes-Weber288 en 1935 la describieron como se le conoce hoy día, como una paniculitis de tipo lobular, febril y recurrente, que compromete especialmente el tronco, los muslos y ocasiona depresión en la piel de los sitios afectados y atrofia del tejido adiposo. Las lesiones pueden simular el lupus profundus, el eritema indurado, el eritema nodoso y el síndrome de Rothmann-Makai. Existen algunas formas atípicas como las describen Tilden, Gosthalk y Avakian292 en 1940 y Shaffer293 en 1938.

Polimialgia reumática

En la década de 1880 Garrod empezó a diferenciar el “reumatismo agudo, la gota aguda y la artritis reumatoide”. Garrod asociaba el ácido úrico con la gota. Todos estos comentarios los realiza Willian Bruce294, representante del General Medical Hospital en Dingwall, quien describe cinco pacientes cuyas edades oscilaban entre los 60 hasta los 74 años, que consultaron por dolores osteomusculares que Bruce294 los denominaba reumatismo, pero que eran diferentes a la gota y a la artritis reumatoide. Estos pacientes recibieron tratamiento a base de salicilatos y el caso 222 recibió morfina. Bruce294 tituló su artículo como “senile rheumatic gout” y se publicó el 13 de octubre de 1888 en “British Medical journal”.

El nombre actual de polimialgia reumática fue propuesto por Barber295 en 1957 (Figura 23). La asociación de arteritis temporal y la polimialgia reumática se empezó a describir en la década de 1960, especialmente por J. Paulley y J. Hughes de Ipswich296 en 1963.

Cigarrillo y enfermedades vasculares

Las primeras observaciones sobre el riesgo de los fumadores y enfermedad vascular periférica se empezaron a observar en 1904, como lo describió Raymond C. Read297 en el 36 encuentro del congreso Quirúrgico del Southwestern en Honolulu el 21 de abril de 1984. Siendo Read el presidente del congreso en su artículo titulado “Systemic effects of smoking” este cita a Greenhalgh298 quien describe que ya en 1904, Erb informaba que el 90% de sus pacientes que consultaban por claudicación intermitente eran fumadores, y la asociación se incrementaba 9 veces en los pacientes mayores de 45 años, que fumaban más de 45 cigarrillos al día. Read297 resaltaba la alta incidencia de arteroesclerosis obliterans, enfermedad vascular periférica y claudicación secundaria a cambios vasculares periféricos. Cuatro años después de las observaciones de Erb, es Buerger171 quien menciona la asociación del cigarrillo y la enfermedad de Winiwater-Buerger, pero sin pensar en una asociación etiológica. Willy Meyer184 de Nueva York en 1918 planteó la asociación entre el fumar y la enfermedad de Buerger, pero no le dio la importancia en su artículo inicial.

En 1934 Howard299 observó un incrementó de la incidencia de la enfermedad arterial coronaria en Europa, después de la primera guerra mundial, al notar un incremento de los fumadores. E Cuyler Hammond y Daniel Horn300-301 de la sección de estadística de la American Cancer Society presentaron en el 106 Congreso de la American Medical Association en Nueva York el 4 de junio de 1957 un estudio sobre la tasa de mortalidad durante 44 meses de seguimiento de 187.763 hombres. Estudiaron a estos hombres blancos entre enero 1 hasta mayo 31 de 1952, que tenían el habito de fumar, cuyas edades oscilaban entre 50 hasta los 69 años, y los observaron hasta el 31 de octubre de 1955. Durante este periodo de tiempo 11.870 hombres murieron. Notaron Hammod y Horm300-301 al analizar la tasa de mortalidad, durante 44 meses de seguimiento, que los fumadores tenían un 70% de mayor riesgo de muerte, en los pacientes con enfermedad arterial coronaria, y la tasa de mortalidad fue 2.5 veces mayor en los fumadores pesados, que en los fumadores de poco cigarrillo; estos artículos publicados en JAMA fueron los primeros estudios epidemiológicos sobre esta asociación300-301.

Artropatía neuropática y ulceración

Es interesante la descripción histórica de la artropatía y la úlceras de los pies realizada por Johns Classen302 del Departamento de Cirugía del Johns Hopkins, al presentar la primera descripción de una úlcera plantar, con perdida de la sensibilidad, realizada por Mott303 en 1818. No sugirió ninguna causa, hasta que Nealton304 en 1852 describió la misma condición, pero que comprometía los huesos de los pies. Vesignie305 acuñó el terminó de mal perforante plantar (plantaire mal perforant). Posteriormente, Duplay y Morat306 informaron que la enfermedad era secundaria a una lesión de las raíces nerviosas. En 1884, Treves307 notó que los pacientes con ataxia, pueden desarrollar las úlceras que previamente habían observado Mott302, Nealton303 y Duplay-Morat305. Kirmisson308 la asoció a la diabetes; el compromiso de la rodilla lo describen Bouchard309 y Althaus310.

Vasculitis asociada a la colagenosis

Al parecer las vasculitis secundarias, asociadas a las colagenosis se describen bien a mediados del siglo XX, cuando se analizan claramente estas patologías; pero la primera descripción de una arteritis reumatoide la realizan Pitres y Vaillard311 a nivel de los nervios periféricos en 1886. Bannatyne312 en la página 72 de su libro sobre artritis reumatoide, describe la infiltración de las células inflamatorias a nivel de los vasos del perineuro y del endoneuro, además describió el compromiso endotelial de la luz de los vasos. En 1942 Freund y cols313 describieron los nódulos perineuríticos, compuestos de células inflamatorias en los nervios periféricos, de las autopsias de pacientes con artritis reumatoide. Pero el artículo que llamó la atención sobre la importancia de la arteritis sistémica que produce una neuropatía periférica, como una complicación de la artritis reumatoide fue el de Ball314 en 1954. Tres años después, Hart y cols315 describieron 10 pacientes con neuropatía periférica asociada a la artritis reumatoide, debida a una arteritis difusa. Ferguson y Slocumb316 de la Clínica Mayo, sugirieron en 1961 que los pacientes con neuropatía periférica asociada a vasculitis reumatoide tienen un mal pronóstico.Neuropatía angiopática

Isenflamm y Doerffler317, en 1768, fueron los primeros en describir la suplencia sanguínea de los nervios y Eichorts318 en 1887 describió la neuropatía progresiva aguda en una paciente anciana, que consultó por fiebre y dolores severos en los trayectos de los nervios periféricos. A la autopsia se observaron segmentos de los nervios infiltrados de linfocitos y degeneración walleriana; al parecer, pudiese ser la primera descripción de una mononeuritis múltiple por panarteritis. En 1891 Lorenz319 y Meyer320 en 1921 describieron el compromiso de los nervios periféricos, en los pacientes con panarteritis nodosa, como una afección grave de tipo inflamatorio.

Síndrome de seudovasculitis

La descripción original del embolismo ateromatoso (embolismo por colesterol) la realizó Panum321 en 1862, al describir la autopsia del famoso escultor Danes Thorwaldsen; al parecer lo que hizo Panum321 fue narrar la autopsia realizada por Dahlerup y Fenger, de acuerdo a la descripción que realizan Day y Alterman. Esta descripción permaneció como una curiosidad hasta que Curtis M. Flory322, patólogo de la universidad de Cornell en Nueva York en 1945, demuestra los cristales de colesterol en pequeñas arterias de animales de experimentación, después de la inyección de material ateromatoso en la circulación. Este síndrome puede comprometer cerebro, piel, músculos, corazón, riñones, bazo, tracto gastrointestinal, páncreas, fiebre y pérdida de peso. Debe reconocerse rápidamente para un diagnóstico adecuado. Flory322 estudió 267 autopsias y en 233 demostró una ateroesclerosis grave.

Livedo reticular

De acuerdo a las observaciones de Champion323 y Copeman324, las descripciones de Renaut325 en 1883, Unna326 en 1896 y Spalteholz327 en 1927, en forma independiente estos autores postularon sin microscopios adecuados que la micro anatomía vascular cutánea está conformada por una serie de conos de 1 a 3 cm; en la cual el ápex se encuentra en la dermis a nivel del sitio de la arteriola ascendente, por lo tanto en los márgenes alrededor de cada cono, el lecho arteriolar está disminuido, pero el lecho venoso hacia la base del cono es más prominente.

Champion323 en 1965 y Copeman324 en 1975 documentaron estas observaciones extraordinarias de estos tres dermatólogos como Renault, Unna y Spalteholz. De esta manera la livedo reticular se puede producir por una alteración a nivel de la base del cono, como consecuencia de una vasoconstricción a nivel de la punta del cono; pero también puede ser secundaria a vasculitis de los pequeños vasos y obstrucción por tromboembolia o por ateromatosis, o secundaria a una anomalía congénita, como se observa en la cutis marmorata telangiectásica descrita por Van Lohuizin328.