Rehabilitación en Artritis Reumatoide

Acupuntura:

Es una antigua técnica de anestesia china que aún tiene amplia aplicación en la actualidad. Su uso se ha extendido a occidente y se ha probado en el manejo del dolor del paciente reumático. La mayoría de referencias bibliográficas proceden de la china y no hay uniformidad metodológica que permita su análisis.

Man y colaboradores reportaron su experiencia con 20 pacientes con AR comparando el efecto a nivel de rodillas en una de las cuales se aplicaba inyección intraarticular de esteroides mientras que en la otra se aplicaba acupuntura. Según los autores, el efecto analgésico y mejoría en el arco de movimiento fue similar pero no se observó ningún cambio en los signos inflamatorios locales.

La revisión sistemática de estudios realizados en pacientes con OA, detecta además de fallas metodológicas que el efecto analgésico se asocia a un importante efecto placebo2, 11-12.

Laser de baja energía:

Los láser de baja energía no provocan respuesta térmica pero presentan efectos sobre cicatrización y son de utilidad para aliviar el dolor. Los efectos biofísicos de la irradiación láser no están completamente esclarecidos.

Los resultados en cuando al beneficio terapéutico de su aplicación no son concluyentes. Algunos reportan significativa mejoría del dolor mientras otros estudios no logran establecer mejoría significativa del mismo. Un metaanálisis realizado por la Fundación Cochrane, indica que existe evidencia de la eficacia del láser en alivio transitorio del dolor musculoesquelético pero que no modifica en forma estadísticamente significativa otros parámetros tales como inflamación articular, estado funcional ni calificación global de bienestar. Los estudios incluidos en este metaanálisis presentan diferencias metodológicas significativas y sus resultados no son del todo comparables. En la actualidad, sólo puede confirmarse su beneficio en cuanto a alivio del dolor. No se han reportado efectos secundarios2,12-14.

Masaje:

El masaje es un procedimiento terapéutico practicado desde hace muchos siglos pero su beneficio terapéutico no ha sido determinado en AR en forma objetiva. Aunque es indudable su efecto benéfico para alivio del dolor, no se dispone de evidencia que respalde otros beneficios1-2.

Balneoterapia:

Practicada durante siglos por civilizaciones tan antiguas como la romana, la balneoterapia es especialmente popular en Europa.

Existen diversas modalidades de balneoterapia:

Hidroterapia: inmersión del cuerpo entero o sus partes en aguas termales.

Climatoterapia: refiriéndose a condiciones climáticas y barométricas en las que se ubica el sitio para la balneoterapia.

Helioterapia: exposición a rayos solares, incluyendo rayos UV.

Grototerapia: inmersión en aguas minerales caracterizadas por alta tasa de evaporación.

Balneoterapia: inmersión en aguas minerales.

Lodoterapia: inmersión en lodo caliente o aplicación de paquetes de éste sobre las articulaciones.

Peloterapia: aplicación de peloides (substancias minerales y vegetales contenidas en agua).

Talasoterapia: baños en agua de mar o exposición al aire de mar.

Los efectos de la balneoterapia pueden clasificarse en: mecánicos, termales, químicos y otros.
Los efectos mecánicos, se relacionan con la inmersión. Afectan el tono muscular, la motilidad articular y tienen un efecto analgésico. Además tienen efecto diurético y aumentan el índice cardíaco.

Los efectos termales se derivan de la aplicación de calor. A corto plazo, tienen un efecto analgésico pero también se ha observado que tienen efectos hormonales. Aumentan la secreción de cortisol, ACTH, hormona de crecimiento y prolactina pero no tienen ningún efecto sobre el ritmo circadiano de estas hormonas. Existe evidencia de que la aplicación de lodo caliente puede modificar la síntesis de prostaglandinas y leucotrienos. También se ha observado que la hipertermia tiene un efecto inmunosupresor. Puede inducir linfopenia periférica, aumenta la respuesta a fitohemaglutinina, concalavina A y mitógenos. El calor incrementa la actividad fagocítica y la actividad enzimática.

Los efectos químicos se relacionan con la posibilidad que elementos traza puedan ser absorbidos a través de la piel y se compensen de esta manera, los frecuentes déficit de zinc, manganeso y otros elementos traza que frecuentemente presentan los pacientes reumáticos. Estos estudios se han realizado especialmente en pacientes que han recibido terapia en el mar Muerto, pero los resultados son uniformes.

En cuanto a efectos secundarios, los más frecuentemente reportados son reacciones de contacto en piel. También se han reportado infecciones por gram negativos, herpes, virus y legionella por contaminación del agua. Aproximadamente, un 5% de los pacientes presenta una reacción térmica que consiste en debilidad, poliartralgias, fatiga, leucocitosis y aumento de VSGl; la reacción está probablemente mediada por una disminución transitoria del cortisol sérico al cabo de una semana de tratamiento.

Las contraindicaciones para la balneoterapia son; fotosensibilidad, arritmias, hipoglicemia, epilepsia, várices muy avanzadas o condiciones que puedan acompañarse de alteraciones del nivel de conciencia y expongan al paciente a riesgo de ahogamiento.

Elkayam y colaboradores reportaron el efecto de la balneoterapia en un estudio de 41 pacientes con AR seguidos durante 3 meses comparando pacientes que eran sometidos a baños y aplicación de paquetes de lodo sobre las articulaciones con pacientes que no los recibían. Determinaron disminución en el número de articulaciones activas y mejoría en la fuerza de prensión; la rigidez matinal disminuyó en forma imperceptible en ambos grupos y el tiempo de marcha mejoró levemente en el grupo tratado. A la cuarta semana de tratamiento, se observó disminución de la VSG en el grupo control y aumento de la misma en el grupo de pacientes tratados15-16.

Cochrane encontró fallas metodológicas en los estudios que reportan beneficios de la balneoterapia, por lo que en el momento, no se considera sólida la evidencia que respalde su beneficio terapéutico. La mayoría de los estudios reportan beneficios en términos de alivio del dolor y rigidez matinal pero su efecto está limitado a pocas semanas. No se han encontrado cambios en los reactantes de fase aguda, factor reumatoide ni otros parámetros paraclínicos2.

Reposo:

El paciente reumático debe equilibrar actividad y reposo. El reposo disminuye el dolor y facilita la resolución del proceso inflamatorio pero el reposo prolongado presenta efectos sistémicos y locales indeseables.

El reposo prolongado lleva a aumento del consumo de oxígeno y del gasto cardiaco para la realización de un trabajo diario y aumenta la frecuencia cardiaca en reposo. Favorece la pérdida de reflejos ortostáticos y disminuye el contenido total de calcio óseo. Promueve cambios de concentraciones electrolíticas de sodio, potasio, calcio y magnesio y conduce a balance nitrogenado negativo. Adicionalmente, se reconoce como un factor de riesgo para el desarrollo de trombosis y trombo embolismo.

A nivel local, el reposo prolongado favorece: úlceras de presión, compresión de nervios superficiales como el nervio cubital a nivel del codo o el nervio ciático poplíteo externo a nivel de la cabeza del peroné y la atrofia muscular por desuso. En una articulación en reposo prolongado ocurre migración de fibroblastos y tejido graso dentro de la misma, el desarrollo de adherencias pericapsulares y además, se interfiere la nutrición del cartílago articular. La inmovilización en posiciones no funcionales conlleva al desarrollo de deformidades articulares en flexión y a nivel de hombro, promueve la rápida pérdida funcional (hombro congelado)2.

Ejercicio:

Los pacientes con artritis reumatoide desarrollan disminución de la fuerza y resistencia muscular, alteraciones en la postura y patrón de marcha, pérdida de los arcos de movimiento articular y desacondicionamiento físico. El ejercicio regular puede mejorar estos fenómenos, disminuir la fatiga, la depresión y el dolor2.

El ejercicio terapéutico tiene por objeto promover el mantenimiento de una adecuada función musculoesquelética, recuperar el déficit funcional articular y muscular, facilitar desplazamientos, promover la flexibilidad articular, el adecuado balance, prevenir el desacondicionamiento físico y promover el reacondicionamiento.

Los componentes del ejercicio terapéutico son: intensidad que corresponde a la cantidad de esfuerzo realizado para efectuar la actividad, duración que es el número de veces o repeticiones requeridas para lograr una meta de ejercicio predeterminada; la frecuencia corresponde al número de sesiones por semana y progresión del entrenamiento. Esta última depende de la respuesta individual al ejercicio y puede manipularse cambiando la intensidad, duración o frecuencia del entrenamiento.

Las fases de un programa de ejercicios incluyen: calentamiento que tiene una duración de 5-10 minutos y prepara el cuerpo para una actividad más vigorosa; consiste en una serie de ejercicios repetitivos de baja intensidad. El período de entrenamiento incluye actividades para mejorar flexibilidad articular (ejercicios arco de movimiento y estiramiento), mejorar la fuerza muscular (ejercicios de fortalecimiento) y la capacidad aeróbica (ejercicios aeróbicos) del paciente. Para finalizar, debe efectuarse una fase de enfriamiento.

Es muy importante adecuar el ejercicio terapéutico a las fases de la actividad de la enfermedad, especialmente porque cambian los objetivos del mismo y porque la tolerancia al ejercicio es menor cuando la enfermedad se encuentra en fase de reactivación. Durante las fases de intensa actividad inflamatoria, la intervención está más orientada a aliviar el dolor y a prevenir pérdida funcional de las articulaciones comprometidas.

En las fases intercrisis, la intervención se centra en la preservación y recuperación de la funcionalidad articular, mantenimiento de la fuerza muscular, protección articular, uso de férulas que alivian el dolor y ayudan a mantener la articulación en posiciones funcionales.

Existen contraindicaciones absolutas y relativas para la ejecución de programas de ejercicio dinámico. Las primeras son: arritmias no controladas, bloqueo cardiaco de tercer grado, angina inestable, cambios EKG de aparición reciente, infarto agudo del miocardio y falla cardiaca congestiva. Contraindicaciones relativas son: cardiomiopatía, enfermedad valvular cardíaca, hipertensión arterial y enfermedad metabólica no controlada.

Un exitoso programa de ejercicio terapéutico debe ser individualizado, dinámico y oportuno. El paciente debe conocer claramente los objetivos de cada ejercicio y que la adherencia al tratamiento será determinante en el éxito del programa. En forma periódica se determinarán cambios acordes a la evolución del paciente, tolerancia y recuperación funcional. Las sesiones de fisioterapia deben complementarse con un plan casero de ejercicios cuya realización se monitorizará también en forma periódica.

El beneficio terapéutico del ejercicio debe medirse con objetividad. La eficacia de éste puede ser evaluada con medidas de actividad de enfermedad, arcos de movimiento articular, fuerza muscular, resistencia, dolor o fatiga, medidas funcionales para la realización de actividades de la vida diaria, etc. Estos programas de ejercicio terapéutico pueden ser más difíciles de planear y desarrollar en pacientes severamente comprometidos pero han de hacer parte del tratamiento integral de estos pacientes.

También deben tenerse en cuenta los riesgos de determinados ejercicios. Por ejemplo, en una rodilla con derrame articular, la prolongada contracción isométrica del cuadriceps y la flexión extrema de la articulación puede aumentar la presión intracapsular y la máxima contracción del músculo alrededor de la articulación pueden incrementar la presión de contacto a nivel de la cadera. El sobrepeso sobre una articulación y marcha veloz pueden aumentar el stress mecánico de una articulación con sinovitis activa. Los ejercicios en escaleras pueden tener un efecto similar.

Edmonds y colaboradores reportaron que el incremento de la presión intraarticular durante el ejercicio en las articulaciones inflamadas, compromete el flujo sanguíneo y conduce a hipoxia sinovial. Existe una respuesta de repercusión y daño oxidativo por liberación de radicales de oxigeno que son altamente tóxicos y que pueden llevar a una “autosinovectomía” que provocaría reducción de la actividad inflamatoria local17.