Lupus en Latinoamérica, Venezuela

En la historiografía venezolana sobre lupus, la primera publicación que logramos recopilar fue la de Benaim Pinto39 quien describió la asociación de lupus sistémico con la tuberculosis ganglionar y la probable enfermedad de Addison en 1953 siguiendo con la tradición germana del origen tuberculoso del lupus. En 1957 León, Lamberti y Figuera47 describieron las manifestaciones del Lupus Sistémico en la revista Acta Médica Venezolana al estudiar 17 pacientes en el lapso comprendido entre 1952 y 1955. Benaim Pinto analizó 72 pacientes con lupus que habían consultado al Hospital Universitario de Caracas hasta 1966, y los presentó en las II jornadas venezolanas de medicina interna desarrolladas en Valencia, en abril de 1968.

El neurólogo Pablo Pineda Vásquez56 seleccionó 80 pacientes con lupus, estudiados en el hospital central “Antonio María Pineda” de Barquisimeto en el lapso comprendido entre enero de 1957 a octubre de 1973.

El doctor Pineda escribió su tesis en un texto, cuyo jurado calificador compuesto por los doctores Germán Gonzales, Hugo Dávila y Néstor Febres Cordero recomendaron su publicación y se imprimió en 1977. Considero que es el primer libro sobre Lupus publicado en Latinoamérica con el nombre de Lupus Eritematoso Sistematizado. Para esta época, los doctores Isaac Abadí, Paul Moya, José Herrera, Alberto Millán, por un lado y F.J. Tapanes, Vásquez, Ramírez, Martín, Rodríguez y Bianco en el Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas en Caracas, desarrollan la reumatología y organizan un censo sobre la prevalencia de enfermedades reumáticas con una organización excelente. Isaac Abadi y Nancy Gonzales publican en el Anuario de la Asociación Colombiana de Reumatología la epidemiología del lupus eritematoso, la experiencia venezolana sobre el lupus252. Abadi ha sido un gran adalid en el conocimiento del lupus en América latina y uno de los grandes impulsores de su conocimiento.

El Dr. Isaac Abadí lideró la reumatología moderna en Caracas en la década de1970 al organizar como Director el Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas y desempeñarse como Director de la unidad de reumatología del Hospital Central de Venezuela. Siguiendo el ejemplo de Francisco Javier Balmis, uno de los grandes médicos de Venezuela, el Dr. Abadí organizó una de las empresas mas difíciles de Latinoamérica como es la epidemiología de las enfermedades reumáticas en Venezuela y en nuestro criterio, fue el primero en realizarla253-254. Con su grupo de investigadores, muchos de ellos formados en su escuela, coordinaron un trabajo nacional y demostraron que entre 1987 a 1989, el 15% de la población mayor de 15 años tenia manifestación de alguna enfermedad reumática y basándose en el censo de 1991, calcularon que casi 2 millones de venezolanos sufrían de algún síntoma articular y la prevalencia de manifestaciones oscilaba entre 7% a 8% entre los 15 a 44 años hasta un máximo de 60% en grupos etáreos mayores de 74 años.

En 1986, en una forma visionaria, a través del Dr. Jorge Litvak, quien estaba interesado en liderar un programa para la lucha contra el reumatismo a través de PANLAR (PAHO), envió a la Dra. Nancy González a la Universidad de Toronto y Mc Master 254. Uno de los estudios más importantes para Latinoamérica en los aspectos epidemiológicos del Lupus fue realizado por Nancy González e Isaac Abadí y lograron diagnosticar 753 pacientes con lupus lo que representaba una incidencia de 5.19 por 100.000 habitantes. El número de días perdidos por la enfermedad fue de 4418 por año. El 79.3% de los 753 pacientes se concentraron en Caracas (42.8%), Barquisimeto (20%) y Ciudad Bolívar con el 16.5%; el resto de los pacientes se presentaron en Maracay (10.7%), Maracaibo (3.8%), Mérida (2.29%) y Valencia con 3.8%254-255. El 92.7% de los pacientes estudiados fueron mujeres y la mayoría de los pacientes tenían entre 20 a 39 años, 56.2% de los pacientes lúpicos eran solteros.

La Dra. González estimó para la época en que se desarrolló el estudio, que en Venezuela con una población de 18 x 106 habitantes pudiesen tener Lupus 1715 pacientes254. En 1993, en la revista Archivos de Reumatología, Abadí y González calcularon que la incidencia en el Distrito Federal de Caracas era de 1.87/100.000 habitantes (IC: 0.19 – 3.54)255. La prevalencia calculada fue de 9.53/100.000 habitantes (IC: 8.52 – 10.55). La mortalidad observada en el Hospital Universitario de Caracas fue superior a la esperada utilizando la esperanza de vida del Venezolano para 1975 (p < 0.001) . La mortalidad era superior en los hombres (p < 0.001) y en aquellos pacientes cuya enfermedad comenzó antes de los 18 años (p = 0.0012)255.

Otro de los logros del profesor Abadí fue conformar un grupo de investigadores en el área básica y especialmente en el lupus. Así Martín Rodríguez y Zair Tovar se enfocaron por la inmunología del Lupus254-255. Una de las publicaciones más importantes de este grupo es la disminución de la expresión de la cadena zeta (z) a nivel de los receptores de los linfocitos T y lo relacionan a un incremento de la depredación a nivel del comportamiento lisosomal. La expresión defectuosa de esta molécula altera los mecanismos de transducción de la vía del CD3 y por ello la respuesta anormal de los linfocitos T en pacientes con Lupus256. En este trabajo, publicado en Arthritis and Rheumatism en 1999, participaron Verónica Brundula, Liliana V Rivas, Ana M. Blasini, Magdalena París, Susana Salazar, Ivan Stekman y Martín A. Rodríguez 256. Este mismo grupo un año antes habían publicado en el Journal of Autoimmunity y en la revista Lupus un par de artículos en los que demostraron en los inmunoprecipitados p59fyn obtenidos en los linfocitos T no estimulados de pacientes lúpicos un incremento de la actividad de la Proteinkinasa de Tirosina (PTK) comparado con los controles, mientras la actividad de la PTK relacionada con las moléculas ZAP 70 y P56lck fue comparable en ambos grupos, lo que indica una alteración de la respuesta de los linfocitos de pacientes con Lupus a nivel de la fosforilación de la tirosina257-258. Con un grupo muy sólido, el grupo de Martín Rodríguez y colaboradores256-259 se encuentra trabajando en los mecanismos defectuosos de señales intracelulares en lupus. Recientemente, le aceptaron un trabajo sobre un defecto en el acoplamiento de moléculas que participan en las señales intracelulares a través de un adaptador como lo es la proteína Grb2 en linfocitos T de sangre periférica de pacientes con Lupus. En estos trabajos participaron además E Alonso, R Chacón, R Riera, D F Cifarelli, Fabiola Placires, y Guillermina Alonso258-259.

Pero en Venezuela un grupo de investigadores fue precursor, como lo ha sido el grupo de Donato Alarcón Segovia en México, de los estudios básicos sobre la patogénesis del lupus como Malavé y los Layrisee260 quienes demostraron una hiporeactividad a la fitohemaglutinina en los pacientes lúpicos en 1975, y el grupo de Nicolás Bianco, alumno de Peter Schur, quienes analizaron la función de los linfocitos T, la presencia de complejos inmunes y algunos aspectos del ADN en los pacientes con lupus261-263 en estos trabajos participaron los Drs. Rieber y Contreras en 1986 y 1988 262-263. En el grupo de Abadí y Rodríguez, se interesaron desde el inicio de la década de 1990 por los aspectos básicos del lupus, por ello vale la pena mencionar el trabajo de Iván Steckman sobre el receptor de células T a través del complejo C D 3 / TCR y la respuesta de la IL-2 a través de este complejo donde se demostraron un incremento de la expresión del receptor CD25264-265. Otro trabajo publicado en estos años fue el análisis del polimorfismo en la longitud de los fragmentos de restricción para el gen de la región constante de la cadena lambda de inmunoglobulina en pacientes con lupus eritematoso sistémico. Este estudio que se realizó en 70 pacientes no encontró diferencias en la expresión genotípica con respecto a los controles sanos265A.

En los Archivos de Reumatología de Venezuela se publicó la experiencia clínica sobre lupus, en el hospital regional en San Cristóbal en la región del Táchira; describen 36 pacientes, de los cuales 12 tenían manifestaciones cardiovasculares. Este trabajo fue realizado por Adrianna Bettiol, María Hercilia Esteva y Jorge Vivas266.

Martín A. Rodríguez, jefe de Reumatología del Centro Nacional de Enfermedades Reumáticas del Hospital Universitario de Caracas ha conformado un grupo interesante de investigadores en el área básica, y así, en la Quinta Conferencia Internacional de Lupus en Cancun presentó un trabajo interesante con Veronika Brandula, Liliana Rivas, Ana Blasini, Magadalena Paris, Ivan Stekman, Susana Salazar y Ricardo Peña sobre una disminución de los niveles de cadena Zeta en los linfocitos periféricos de pacientes con lupus267.

Actualmente Venezuela conformó una Sociedad de Reumatología muy bien organizada, que realiza un Congreso Anual y con mucha difusión del conocimiento del lupus.
F.J. Tápanes y cols268 en la revista Lupus, publican un trabajo muy interesante sobre análisis de cluster de anticuerpos antinucleares y el pronóstico sobre la nefropatía lúpica. Los autores concluyen que puede ser más significativo el análisis del cluster de anticuerpos antinucleares que un sólo anticuerpo antinuclear y los pacientes que tienen cluster de anticuerpos ENA (Sm/RNP) y el ENA Ro/Sm/RNP tienen una forma benigna de nefropatía268. Sugieren que se aplique esta metodología en las diferentes etnias para analizar las diferentes poblaciones con lupus y su comportamiento clínico y serológico268.

Tápanes es alumno de Henrique Benaim-Pinto, quien fue uno de los precursores de la reumatología venezolana.

Brasil

Los primeros trabajos sobre lupus producidos por los médicos brasileros se comentaron inicialmente; pero a partir de la década de 1970 Morton Scheinberg colaboró con Cathcart, Idelson y Couser269 al introducir en 1976 la terapia a base de pulso de metilprednisolona para el tratamiento de la glomerulonefritis proliferativa difusa del lupus. Este artículo es un clásico, porque permitió que en el futuro se introdujeran los pulsos de ciclofosfamida por la Escuela de Bethesda en la Unión Americana.

En 1985 Elkon, Parnassa y Foster270 describen un antígeno a nivel de un polipéptido ribosomal específico de los cuales existen 3 isoformas Po, P1 y P2 y un péptido inmunodominante de 22 aminoácidos que se comparten con los tres polipéptidos. La doctora Eloisa Bonfá es la autora principal del artículo en la que se demuestra por primera vez la asociación entre psicosis lúpica y los anticuerpos anti-p-ribosomal271. En este artículo colaboran con la doctora Bonfa, Golombek, Kaufman, Skelly, Weissbach, Brot y Elkon y se publicó en el New Engl Journal of Medicine271. Este es uno de los trabajos más citados en el área del neurolupus, especialmente en los aspectos neuro-psicológicos y en la psicosis lúpica. La doctora Bonfa continúa trabajando en el área del lupus especialmente en la Universidad de Sao Paulo (U.S.P.). En 1987 logra publicar otros dos artículos en los que demuestra la heterogeneidad de los anticuerpos anti-P ribosomal; en uno de sus artículos, se documenta que los isotipos predominantes son los de la subclase IgG e IgG2 y en el otro artículo analiza las características de los auto anticuerpos ribosomales en el lupus272-273. En 1987 fue una de las primeras investigadoras en el mundo en comparar la presencia de anticuerpos en los pacientes con malaria, lepra y lupus274. Escribe otros siete artículos más sobre los anticuerpos anti-P ribosomal y en nuestro criterio es la investigadora que más publicaciones tiene en este tópico; dos artículos los publica en 1988, dos artículos en 1989, uno en 1992, y dos artículos en 1994275-287. Ha incursionado la doctora Bonfá en la investigación básico _ clínica relacionada en el campo de los anticuerpos y para ello ha publicado varios artículos. Pero queremos resaltar un artículo en la revista

Journal Clinical Investigation donde explica algunas de las anormalidades en el sistema de conducción ocasionado por el anti-Ro en corazones de conejo283 y con Viana y cols279 en la revista Lupus, y la asociación del anti Ro y bloqueo cardíaco en el lupus neonatal. Otros dos artículos, uno sobre anticuerpos anti-cuerpo lúteo para explicar la disfunción ovárica285 y un artículo sobre anticuerpos anti-Ja284 como un marcador de actividad en los pacientes con lupus. Otros trabajos interesantes de la doctora Bonfa están relacionados con la dislipoproteinemia en los pacientes lúpicos288-289.

Recientemente las doctoras Bonfá y Borba290 demuestran en un estudio sobre 64 pacientes, las bondades del sulfato de cloroquina a nivel de la dislipoproteinemia de los pacientes con lupus al incrementar los niveles de HDL-C y revertir la síntesis de triglicéridos y VLDL-C inducida por los glucocorticoides.

En la Universidad Federal de Sao Paulo (UNIFESP) Emilia Soto profesora titular de esta Universidad ha publicado algunos artículos sobre los aspectos dermatológicos del lupus y el uso de la talidomida.

Con E. Atra291 estudiaron 21 pacientes con manifestaciones dermatológicas ocasionadas por el lupus, que no respondieron a la cloroquina, fotoprotectores y a una dosis de glucocorticoides a una dosis de 0.5 mg/kg de peso y para ello utilizaron talidomida 30 mg/día. Tres pacientes presentaron efectos colaterales, pero 18 pacientes presentaron remisión completa y la dosis de esteroides se redujo de 40.5 mg/día a 17.4 mg/día. Este grupo de la Universidad Federal de Sao Paulo conformado por Emilia Sato, E Atra, IM Meinao, LE Andrade, MB Ferraz, NP Silva, M Gerbase, De Lima, MN Araújo, VP Lourenzi, LP Assis, A Jr Gabriel, AT Masi, JR Carneiro han publicado varios artículos especialmente relacionados con el tratamiento del lupus a base de Talidomida292, Metotrexate293, Cloroquina294. Además esta escuela ha informado sobre la importancia de los anticuerpos en 25 casos índices de lupus, y sus familiares de primer grado295. Otro trabajo interesante de este grupo está relacionado con la deficiencia de C2 en donadores de sangre y en pacientes con lupus en la población brasilera. Observaron que 11 donadores de sangre y 7 pacientes con lupus tenían una deficiencia de C2Q. Esta mutación simple del gen C2 se asoció al haplotipo A25 B18 DR2275296.

Otro grupo del Brasil, dirigido por la profesora titular Lilian Tl Costallat de la Universidad Estadual de Campinas (UNICAMP), con otros investigadores como Chahade, E Sato y LE Andrade297 publicaron en la revista Lupus, los aspectos clínicos y de laboratorio de los pacientes en Sao Paulo (Brasil). Con Coimbra, la doctora Costallet298 publicaron los aspectos clínicos y de laboratorio relacionados con la edad en la que se inicia el lupus; en otro trabajo con Quaglioato y Zanardi299 analizan los potenciales evocados en aquellos pacientes con lupus y las manifestaciones neuropsiquiátricas. Con Lorand Metze y Carvalho los aspectos patológicos del lupus300. Este grupo ha publicado otros trabajos que se mencionan en la bibliografía301-306.

Otro grupo del Brasil conformado por MB Santiago, V Viana, C Bueno, N Yoshinari, RM Oliveira, W Cossermelli, RF dos Santos, CJ Rodríguez, RM Pereira y EC Mendonca han publicado cinco artículos en revistas brasileras como la Revista Hospital Clínicas de la Facultad de Medicina de Sao Paulo en la que analizan los anticuerpos anti – cardiolipina y la actividad de la enfermedad, la asociación de anti-DNA y anti-cardiolipina en pacientes con lupus, la prueba de la banda lúpica y su correlación con el laboratorio y la nefropatía, lupus en niños y el lupus-en hombres307-311.

El grupo conformado por Chapira, Cassia Sucena, Carrazi y Morton Scheinberg analizan su experiencia en relación a la historia natural del lupus en el Instituto de Cáncer “Arnaldo Vieira del Carnavalho”312.