Artritis Reumatoide, Aspectos Radiológicos

Dr. José Félix Restrepo Suárez, M.D.
Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

Dr. Mario Peña Cortés, M.D.
Profesor Titular de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

Dr. Federico Rondón Herrera, M.D.
Profesor Asistente de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

Dr. Antonio Iglesias Gamarra, M.D.
Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

Resumen

En este artículo revisamos los aspectos radiológicos de la artritis reumatoide, haciendo énfasis en las articulaciones que más se comprometen en esta entidad. Se presenta una completa ilustración fotográfica resultado de la experiencia de muchos años de práctica docente asistencial en la Universidad Nacional de Colombia, Hospital San Juan de Dios. De Bogotá.
Palabras clave: Artritis reumatoide, radiología.

Summary

We reviewed in this paper the radiographic characteristics of rheumatoid artritis, making emphasis in the more common involved joints We present a select but complete set of film as a result of our practice for many years in the Universidad Nacional de Colombia, HSJD, Bogotá.

Key words: Rheumatoid arthritis, radiology.

La artritis reumatoide es una enfermedad crónica e incapacitante, que afecta grandes y pequeñas articulaciones. El inicio de la enfermedad puede ser agudo, ocurriendo en pocos días, o insidioso, en donde el compromiso se presenta lentamente en el curso de semanas o meses, siendo esta última la forma de presentación más frecuente y ocurre entre el 55 al 70% de los casos 1-2.

La articulaciones que más se afectan en las fases iniciales de la enfermedad son las metacarpofalángicas, las interfalángicas proximales y las muñecas,3-4. El curso de la enfermedad es variable, presentándose unas veces con períodos largos de remisión5, otras en forma intermitente6, y la mayoría con un curso progresivo e invalidante.

En general la sinovitis en las articulaciones comprometidas ocasionan lesiones destructivas, sin embargo antes de llegar a esta eventualidad se presentan algunos hallazgos clínicos y radiológicos que es importante conocer para hacer diagnósticos tempranos y mejorar el pronóstico de la enfermedad.

La radiología simple continúa siendo un método de diagnóstico útil, muchas veces irremplazable, en la evaluación de pacientes con artritis reumatoide. Los estudios son sencillos, no invasivos y de costo relativamente bajo. Lo que se observa en las radiografías son los cambios resultantes del proceso inflamatorio crónico que se presenta en las articulaciones. Puede verse edema de partes blandas, alteraciones en la densidad mineral ósea, disminución del espacio articular cuando hay compromiso del cartílago hialino o del fibrocartílago, erosiones de diferentes tipos, mal alineamiento articular y, en casos severos, destrucción completa de la articulación. A continuación analizaremos de manera breve los cambios más representativos encontrados en las radiografías simples de las principales articulaciones, con ilustraciones de las articulaciones más comúnmente afectadas.

Columna cervical

El compromiso de la columna cervical es bastante frecuente en la artritis reumatoide, a diferencia de la columna torácica o lumbar. El proceso inflamatorio compromete las articulaciones diartrodiales que no son visibles ni palpables al examinador.

Las articulaciones discovertebrales con frecuencia muestran destrucción osteocondral 7, en una radiografía lateral puede observarse disminución menor de 5 mm. Clínicamente se presenta dolor, sin embargo los movimientos pasivos del cuello pueden ser normales en ausencia de espasmo de la musculatura del cuello. Existen dos posibles explicaciones para este proceso: 1. Extensión del proceso inflamatorio desde las articulaciones de Luschka que tienen sinovial al área discovertebral 8 y 2. Inestabilidad cervical crónica iniciada por la destrucción de las articulaciones apofisiarias que conducen a mal alineamiento o subluxación.9 Esto puede conducir a microfracturas del plato vertebral, herniación del disco y degeneración del cartílago discal.

La articulación atlanto-axial puede subluxarse en diferentes direcciones:

El atlas se mueve anteriormente sobre el axis, siendo la forma mas frecuente. Se produce por laxitud del ligamento transverso que es ocasionado por el tejido sinovial proliferativo que se desarrolla en la bursa sinovial adyacente. Esta alteración la observamos mejor con una radiografía lateral en flexión de la columna cervical. (Figura 1) Se acepta que si existe un espacio de 8 mm o mayor entre la odontoides y el atlas, debe considerarse un procedimiento quirúrgico para estabilizar la articulación.10

Figura 1. Subluxación atlantoaxial

El atlas se mueve posteriormente sobre el axis. Se produce cuando la odontoides ha sido fracturada del axis o destruida.

La subluxación vertical del atlas esta en relación con el axis y es la menos común. Se produce por destrucción de la articulación atlanto-axial lateral o del hueso alrededor del foramen magnum.

La migración vertical (superior) de la odontoides se puede desarrollar de una subluxación anteroposterior progresiva.

Articulación temporomandibular

La articulación temporomandibular (ATM) se compromete frecuentemente en la AR. Un 55% de los pacientes manifiestan síntomas en esta articulación11 y 78% tienen alteraciones radiológicas12 que consisten en erosiones, quistes y disminución del espacio articular en el condilo mandibular. (Figura 2).

Figura 2. Articulación Temporomandibular.
Disminución marcada del espacio articular

Articulación cricoaritenoidea

Estas pequeñas articulaciones diartrodiales son muy importantes en la modulación de la voz. Hasta un 30% de los pacientes pueden tener disfonia debido al compromiso de esta articulación13y cuando hay inflamación severa de las mismas las cuerdas vocales pueden quedar en aducción hacia la línea media y ocasionar un estridor inspiratorio14con peligro para la vida del paciente. La mayoría de los casos son asintomáticos, sin embargo, los estudios de necropsias han informado compromiso en casi el 50% de los casos15.

Articulaciones esternoclavicular y manubrioesternal

Por ser articulaciones fijas producen muy pocos síntomas, sin embargo, los pacientes se pueden quejar de dolor en la región comprometida cuando existe inflamación importante de la misma. La radiografía simple puede mostrar disminución del espacio articular, erosiones o destrucción de la articulación, sin embargo, en algunos casos el TAC y la RM pueden definir mejor el grado de compromiso de la articulación. Algunos pacientes pueden desarrollar subluxación de esta articulación.

Hombros

Pueden observarse erosiones, estrechamiento del espacio articular, o subluxación superior. El estrechamiento entre el acromion y la cabeza humeral es el resultado de lesión del manguito de los rotadores. Los cambios erosivos pueden ocurrir en el extremo distal de la clavícula, en el aspecto lateral superior de la cabeza humeral adyacente a la tuberosidad mayor y en la unión del ligamento coracoclavicular con la clavícula16. (Figuras 3-6).