La Sinoviolisis en el Tratamiento de la Artritis Reumatoide

Dr. RUBÉN DARÍO MANTILLA, MD
Clínica de Artritis y Rehabilitación (CAYRE),
Santafé de Bogotá

Resumen

La sinoviolisis ocupa un lugar complementario e importante en el tratamiento de las Artritis Inflamatorias: Artritis Reumatoide, Espondiloartropatías Seronegativas, Condrocalcinosis y en la Artropatía Hemofílica.

El momento de realización es en el curso temprano de la enfermedad, cuando existe mínimo de año radiológico, permitiendo remisiones duraderas y de calidad en hasta el 80% de los pacientes, retardando el deterioro y la realización de un reemplazo articular.

Summary

The synoviolysis plays an important and complementary role in the treatment of inflammatory arthritis: Rheumatoid arthritis, seronegative spondyloarthrophaties, chondrocalcinosis, and hemophilic arthropaties.

The ideal time to perform the procedure is early in the course of the the disease, when the radiological damage is minimum or absent, with total or partial remission achieved in up 80% of the patients, also slowing the joint damage and delaying joint replacement.

Introducción

La Artritis Reumatoide y en general los reumatismos inflamatorios son enfermedades caracterizadas por un compromiso poliarticular progresivo, destructivo y en ocasiones de muy mal pronóstico que llevan a la invalidez.

Cuando a pesar de haber instituido un tratamiento general adecuado se encuentra que persiste actividad clínica en algunas articulaciones podemos recurrir a la Sinoviolisis que consiste en la colocación dentro de la articulación de una sustancia destinada a suprimir la inflamación sinovial por un tiempo considerable.

La sinoviolisis isotópica viene realizándose desde hace más de 3 décadas, es un procedimiento sencillo de realizar, con mucha menor morbilidad que la sinovectomía quirúrgica y que comparada a ésta da un éxito terapéutico equivalente (1-3). El valor del tratamiento de la sinoviolisis isotópica con Yttrium-90 fue confirmado por un estudio doble ciego en 146 casos de artritis reumatoidea de rodilla. No hubo diferencias significativas entre los pacientes tratados con Yttrium-89 coloidal o solución salina, pero en el grupo tratado con Yttrium-90 fue más alta la frecuencia de buenos resultados ( p < 0.01 )4.

La sinoviolisis puede ser de dos tipos de acuerdo a los productos utilizados:

1. Química
2. Isotópica

Sinoviolisis química

Emplean el ácido ósmico o el hexacetonido de triamcinolona. Este último es un corticoide de acción duradera que produce una mejoría habitualmente espectacular pero que persiste solamente durante algunas semanas o meses.

El ácido ósmico o tetraóxido de osmio fue un producto introducido en la terapéutica reumatológica por los escandinavos. Se utiliza en una solución al 1% y la cantidad del producto varía según la articulación: 100 mg para la rodilla de un adulto, 100 mg para la cadera y 50 mg para el codo y el tobillo. La asociación con xilocaina y un corticoide es indispensable para prevenir o limitar la reacciones de intolerancia. Momentos después de ser colocados el ácido ósmico destruye las capas superficiales de la sinovial. Además el osmio que es un metal pesado se deposita en la profundidad de la sinovial y al parecer altera de manera significativa algunos procesos metabólicos celulares.

Su uso está contraindicado en muñeca y en pequeñas articulaciones digitales para el alto riesgo de reflujo con necrosis cutánea.

Los resultados obtenidos con esta terapia en general son buenos y excelentes hasta en un 70% de los casos3, 5-8.

Los efectos secundarios son de tipo local y se deben básicamente a necrosis del tejido vecino a la articulación7-11.

Sinoviolisis isotópica

Emplea radioisótopos betaemisores predominantemente. La irradiación de las capas superficiales de la sinovial por el isótopo colocado localmente causa la destrucción y luego la esclerosis con desaparición de los infiltrados inflamatorios de la sinovial12-14.

Los productos utilizados son:

a. Yttrium-90
b. Rhenium-186
c. Ebrium-169
d. Oro-198
e. Dysprosium-165

El producto se elige en función de la articulación a tratar, las principales características de estos radioisótopos se muestran en la Tabla 1.

Tabla 1. Características de Radioisótopos

Isótopo	Radiación	Período	Energía (MeV)	Penetración Tisular (mm)
Au 198	B, Gama	65 hrs	0,96	1 a 3,6
Re 186	B, Gama débil	89 hrs	0,98	1,2 a 3,7
Y 90	B	64 hrs	2,2	3,5 a 11
Er 169	B	9,4 hrs	0,34	0,3 a 11
Dy 165	B, Gama débil	140 min.	1,3	5,6

El principal problema en materia de sinoviolisis con los radioisótopos es el utilizar un producto suficientemente activo para el espesor de la sinovial, no tóxico, no reabsorbible y de vida media corta4,7, 12-16, 20, 22.

Las dosis varían según la articulación y la importancia de la sinovitis: 4 a 6 milicuries y 0.25 a un milicurie para las articulaciones digitales.

En general los resultados difieren según la articulación y el estado radiológico de ésta.

En rodillas los resultados con Y-90 son excelentes y buenos hasta en el 80% de los casos21-31 (Tabla 2). Sledge utilizó el dy-165 alcanzando una mejoría en el 80% de las rodillas, que fue manteniendo a lo largo de un año de realizado el estudio32-33.

En todas las articulaciones, excepto en la rodilla, es necesario realizar una artrografía previa a la inyección del producto para así estar seguros de su aplicación intra-articular.
En otras articulaciones como de cadera se obtienen resultados no tan buenos como los obtenidos en rodillas, sin embargo éstos son dependientes del estado radiológico previo7,33-35 (Tabla 3).

Estudios publicados en la articulación del hombro y del codo han mostrado buenos resultados en un 70% de los pacientes21, 37-38.

Tabla 2. Eficacia de la sinoviolisis isotópica en Rodilla

AUTOR	No. DE CASOS	PRODUCTO	TIEMPO DE OBSERVACION	EXCELENTES Y BUENOS RESULTADOS	EXCELENTES BUENOS Y ACEPTABLES RESULTADOS	MALOS RESULTADOS
ENKES (7)	156	Y -90	1-2 AÑOS	64%	85.2%	14.8%
CAYLA (27)	43	Y -90	5 AÑOS	58%	76.6%
ROUX (22)	54	Y -90	2 AÑOS	75%
ROUX (22)	54	Y -90	5 AÑOS	47%
DAVID (25)	61	Y -90	10 AÑOS	54%	80%	20%
SLEDGE (32)	53	Dy – 165	1 AÑO	80%
SLEDGE (33)	135	Dy – 165	2 AÑOS	66%	81%	20%

 

Tabla 3. Eficacia de la sinoviolisis isotópica en Cadera

AUTOR (REF)	No. DE CASOS	PRODUCTO	DOSIS (mCi)	TIEMPO DE OBSERVACION AÑOS	EXCELENTES Y BUENOS RESULTADOS
David-Chaussé et al. (25)	37	Y-90	2	0.3-6	32 %
Desproges- Gotteron et al. (24)	9	Erb-69	3	8	11%
Galtier et al. (35)	31	Rhe-186	ND	2	70%
Menkes (7)	21	Rhe-186	3	3	71%
Anaya et al (36)	126	Y-90	7	5	70%

Conclusiones

La sinoviolisis isotópica o sinoviortesis es un procedimiento útil y seguro39 como tratamiento complementario en pacientes con artritis reumatoide que estén controlados parcialmente con un tratamiento sistémico. Los buenos y excelentes resultados se pueden lograr hasta en un 80% de las articulaciones tratadas, resultados que se pueden mantener con el tiempo40.

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