Pie Doloroso

William Márquez Arabia
Ortopedista – Clínica de las Américas – Medellín

Los pacientes ambulatorios con alteraciones de pie y tobillo pueden recordar su problema cada vez que ellos dan un paso; por lo tanto, ellos estarán muy agradecidos con quien pueda ayudarlos. Para poder hacer un diagnóstico y tratamiento correcto se requiere un conocimiento adecuado de la anatomía y de la biomecánica del pie(1). Se revisarán a continuación algunas de las patologías más frecuentes en la consulta diaria.

Dolor de Talón (Síndrome doloroso subcalcáneo)

El talón doloroso es una condición común que causa frustración tanto al paciente como al médico, y puede llegar a ser un dilema diagnóstico debido a la gran cantidad de causas posibles.

Anatomía: Cojinete graso: las estructuras fundamentales del talón están recubiertas por un cojinete graso altamente especializado cuya principal función es la absorción del choque. Este tejido absorbe el 20% al 25% de la fuerza al hacer contacto el talón con el piso. Su habilidad para resistir estas fuerzas resulta de su configuración anatómica única en la cual los glóbulos de grasa están encapsulados por una estructura reticulada fibroelástica, con septos que se unen superficialmente a la piel y a las capas más profundas del calcáneo. Estudios histológicos revelaron terminaciones nerviosas libres y corpúsculos de Pacini localizados en el cojinete graso(2).

Fascia plantar: la aponeurosis plantar está compuesta de tres partes: medial, central y lateral. Las porciones medial y lateral cubren la superficie plantar de los músculos abductor del quinto dedo y abductor de hallux, respectivamente. La porción central es usualmente la estructura referida como fascia plantar. Proximalmente, donde es más gruesa y más angosta, la fascia plantar toma origen de la tuberosidad calcánea medial. Distalmente, es más amplia y delgada, dividiéndose en cinco bandas.

Calcáneo: la tuberosidad posterior del calcáneo tiene proyecciones lateral y medial llamadas tubérculos. El tubérculo medial es más grande y da origen a la fascia plantar, al abductor del hallux y al flexor corto de los dedos. El tubérculo lateral provee origen al abductor del quinto dedo.

Nervios: una o dos ramas del nervio calcáneo medial surgen aproximadamente a nivel del maléolo medial y recorren el tejido subcutáneo para inervar el cojinete graso y la piel. La “primera rama” del nervio plantar lateral es un nervio mixto que inerva al músculo abductor del quinto dedo y que pasa profundo entre el abductor del hallux y el margen medio caudal de la cabeza medial del músculo cuadrado plantar; éste nervio inerva parcialmente al flexor corto de los dedos, al cuadrado plantar, al ligamento plantar y al periostio del calcáneo(1).

Biomecánica: La biomecánica normal del tobillo y del pie está diseñada para absorber y dirigir la fuerza que ocurre como resultado del golpe del talón y de la planta del pie al hacer el apoyo. Basmajian encontró, en estudios electromiográficos, que la mayoría del soporte del arco longitudinal está suministrado por las estructuras estadísticas y Kitaoka demostró que la fascia plantar es el estabilizador estático principal del arco longitudinal.

Presentación Clínica: Epidemiología: la mayoría de pacientes afligidos con dolor subcalcáneo de talón están entre 40 y 60 años de edad, aunque el rango ha sido reportado ser de 8 a 80 años de edad. Lapidus y Guidotti(3) notaron una relación con obesidad, ocupaciones requiriendo permanecer de pie por tiempo prolongado o caminando sobre superficies duras y lesiones por sobreuso relacionadas con actividades deportivas.

Historia: el paciente describe dolor en el talón de inicio gradual; este dolor se caracteriza porque empeora cuando se levanta en la mañana y disminuye luego de unos pocos pasos. Después de la mejoría inicial, empeora más tarde durante el día y puede ser completamente severo al pararse después de estar sentado por un período prolongado. El dolor puede irradiarse ocasionalmente en el arco plantar o proximalmente al área medial del talón y es algunas veces descrito como quemante. En el momento de la consulta el promedio de duración de los síntomas puede variar de semanas a años.

Examen físico: el examen debe incluir todo el miembro inferior y determinar el tipo de pie (plano, cavo o neutro). También debe evaluarse el arco de movimiento articular. El dolor a la palpación es detectado generalmente en la región anteriomedial en el origen de la fascia plantar sobre el tubérculo calcáneo medial (92% de los pacientes según Lapidus y Guidotti). El estiramiento pasivo de la fascia plantar y la eversión del pie pueden exacerbar los síntomas. Un signo de Tinel sobre el nervio para el abductor del quinto dedo o, menos comúnmente, sobre el túnel tarsiano puede ser provocado ocasionalmente.

Diagnóstico diferencial: debe aclararse si el dolor es originado por una condición inflamatoria local o sistémica, infecciosa, tumoral, metabólica, degenerativa o neurológica. Se mencionan a continuación cuatro de las condiciones que originan dolor en el talón más frecuentemente.

Síndrome de dolor subcalcáneo: es la causa más común de dolor de talón. El dolor es atribuído a cambios degenerativos en el origen de la fascia plantar y a periostitis del tubérculo calcáneo medial. Ocurre como un resultado del microtrauma repetitivo, causando una periostitis por tracción y microrupturas en el origen de la fascia plantar. Con el tiempo, éste microtrauma resulta en una inflamación degenerativa y crónica llamada por muchos autores fascitis plantar.

Atrapamiento nervioso: el atrapamiento del nervio mixto para el músculo abductor del quinto dedo es otra causa más recientemente asociada al dolor subcalcáneo del talón. El sitio de atrapamiento es entre la fascia profunda del músculo abductor del hallux y el margen mediocaudal de la cabeza medial del músculo cuadrado plantar. El signo de Tinel o parestesias despertadas al hacer presión sobre el nervio estaban presentes solamente en el 17% de los talones, según Baxter. Si bien se ha publicado que los estudios de electrodiagnósticos no son de utilidad en 1993 Baxter, Schon y Glenon(4) publicaron un estudio en el que encontraron alteraciones electrofisiológicas en el 61% de 38 pacientes con talón doloroso.

Cojinete graso doloroso: es una condición menos común y que se distingue por dolor directamente sobre el cojinete graso. Se ha relacionado con una atrofia de dicho cojinete, la cual puede resultar por trauma o por un proceso degenerativo sobre las células grasas y los septos fibroelásticos.

Espolón calcáneo: los espolones se originan en la tuberosidad calcánea medial y ocurren como resultado de la tracción excesiva de los músculos intrínsecos, causando microtrauma que lleva a periostitis y calcificación. Se ha descrito un 15% a 30% de incidencia de espolones calcáneos en adultos asintomáticos y un 50% en adultos sintomáticos. Estos espolones son usualmente pequeños y orientados horizontalmente y no son considerados como causa primaria de dolor del talón.

Tratamiento Conservador: Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos son de ayuda en algunos casos relativamente agudos, pero también son muy útiles en un programa de tratamiento prolongado. La infiltración de esteroides locales debe ser utilizada en algunos casos pero con mucha precaución ya que puede producir necrosis grasa; además cuando se usan a repetición pueden llevar a una ruptura de la fascia plantar.

Varios tipos de plantillas han sido utilizadas ayudando a descargar la región central o anteromedial del talón y para sostener el arco longitudinal. Wapner y Sharkey(5) utilizaron en sus pacientes una ortosis tobillo-pie con cinco grados de dorsiflexión y utilizada únicamente en la noche para prevenir la contractura del tendón de aquiles y de la fascia plantar. Las modalidades de terapia físicas ayudan al utilizar medidas locales, ejercicios de estiramiento de la fascia plantar, de los músculos plantares cortos y del tendón de Aquiles.

Tratamiento Quirúrgico: Las medidas conservadoras, no quirúrgicas, para el síndrome de dolor subcalcáneo son exitosas en el 95% de los casos, aunque la recuperación es un proceso gradual durante un período de 6 a 12 meses, y éste es el período de tratamiento conservador, recomendado por la mayoría de los investigadores, antes de considerar la cirugía.

El tratamiento quirúrgico básicamente es la fasciectomía plantar. En 1984 Baxter practicó la liberación del nervio para el músculo abductor del quinto dedo con una división de la fascia profunda del abductor de hallux. Luego del tratamiento quirúrgico, los resultados exitosos publicados varían del 71% a 89%, sin embargo el 50% requirieron tratamiento conservador adicional. El tiempo promedio para la mejoría clínica máxima postoperatoria ha sido de 10,5 meses variando de 1,5 a 24 meses.

Neuroma Interdigital Plantar

Los síntomas neurálgicos de este trastorno fueron descritos acertadamente por el pedicuro inglés Durlacher, en 1845, quien describió el “ataque al nervio plantar … entre el tercer y cuarto metatarsianos”. Irónicamente ésta entidad fue llamada después neuroma o metatarsalgia de Morton, debido a que T.G. Morton de Filadelfia en 1876 describió erróneamente la lesión como una infección dolorosa de la cuarta articulación metatarsofalángica.

Etiología: El síndrome de Morton es causado probablemente por una neuropatía por atrapamiento del nervio plantar digital común, que lleva a una degeneración lenta de las fibras nerviosas. Se especula que como el nervio digital común del tercer espacio intermetatarsiano consiste de ramas del nervio plantar medial y lateral, esto hace que dicho nervio sea más grueso y así está más frecuentemente sometido al trauma y a una posible formación de neuroma.

Presentación Clínica: La presentación del neuroma interdigital según el sexo se encuentra una relación de mujer a hombre de 4 a 1. La edad de presentación varía entre los 18 y los 60 años, sin embargo es diagnosticado más comúnmente entre la cuarta y la sexta década de la vida. Se encuentra generalmente unilateral, aunque se presenta en forma bilateral en cerca del 15% de los casos. Se localiza usualmente en el tercer espacio intermetatarsiano (70%-80%), y en segundo lugar en frecuencia en el segundo espacio intermetatarsiano (20%-30%)(6).

El síntoma más común es el dolor localizado en el aspecto plantar del pie entre las cabezas de los metatarsianos. El dolor se caracteriza por ser usualmente de tipo quemante y se irradia a los dedos del espacio comprometido en el 60% de los casos. Los síntomas son agravados por las actividades que se realizan de pie, y más frecuentemente el dolor ocurre cuando el paciente utiliza un zapato ajustado y con tacón alto. Al examen físico se detecta dolor al palpar el espacio entre las cabezas de los metatarsianos del espacio afectado.

Tratamiento Conservador: El manejo conservador consiste en colocar los pies en un zapato amplio, blando, de cordón y preferiblemente con un tacón bajo. La utilización de una plantilla, con soporte blando metatarsiano justo proximal a la cabeza de los metatarsianos, disminuye la presión sobre la región comprometida y ayuda a separar las cabezas de dichos huesos.

Además se utilizan los anti-inflamatorios no esteroideos. Los pacientes que no responden a las medidas anteriores se utiliza una infiltración con lo que se logra una mejoría temporal. Si bien la mayoría de los pacientes responden bien al manejo conservador inicial, Roger Mann describe que del 60% al 70% requieren cirugía(6).

Tratamiento Quirúrgico: La técnica quirúrgica más utilizada es la resección del nervio interdigital mediante un abordaje dorsal con liberación parcial del ligamento intermetatarsiano. En caso de un neuroma recurrente se utiliza un abordaje plantar(7). Los resultados postquirúrgicos muestran un 80% de los pacientes asintomáticos, 6% con mejoría parcial y fallas en el 14%.

Tendinitis del Tibial Posterior

Según Kenneth Johnson(8) cada vez son más frecuentes las consultas y cirugías reconstructivas por tendinitis o ruptura del tendón tibial posterior.

Anatomía: el músculo tibial posterior se origina en el tercio proximal de la tibia y de la membrana interósea y forma un tendón que pasa directamente detrás del maléolo interno y que desciende a insertarse en el hueso escafoides con otras bandas tendinosas que se insertan en las bases de los tres metatarsianos mediales, las cuñas y el cuboides. Se encontró una zona de hipovascularidad relativa en la región posterior y distal al maléolo medial(9). Su función principal es hacer la inversión del pie y es un importante estabilizador dinámico del arco longitudinal del pie.

Etiología: puede estar relacionada con varios factores: sobreuso, trauma, enfermedades inflamatorias, enfermedad degenerativa del tendón, infiltración con esteroides y alteraciones vasculares como en la hipertensión, diabetes y obesidad(10).

Presentación Clínica: las primeras quejas del paciente son dolor, debilidad y más tardíamente; el dolor es agravado por la actividad, que mejora parcialmente con el reposo y con un anti-inflamatorio no esteroideo. Cuando sucede la ruptura tendinosa se presenta una deformidad con posición valga del retropie y abducción del antepie. Dentro de las ayudas diagnósticas el ultrasonido es el más certero en demostrar las alteraciones tendinosas, al igual que la resonancia magnética nuclear.

Tratamiento: el tratamiento conservador consiste en el uso de anti-inflamatorios no esteroideos por un período prolongado, unido a una disminución de las actividades y la utilización de un zapato con soporte de arco longitudinal para mantener el retropie en una posición neutra o vara. Además debe realizarse un manejo de rehabilitación y fisioterapia. En casos de inflamación severa, se recomienda una infiltración peritendinosa seguida de un período de inmovilización con yeso por cuatro semanas con el pie en una posición equina e invertida.

En los casos resistentes al tratamiento se debe realizar una tenosinovectomía quirúrgica. El hallazgo quirúrgico más común es la ruptura completa del tendón tibial posterior, con un grado marcado de fibrosis. En este caso se hace una transferencia del flexor largo de los dedos a la superficie inferior del escafoides. En algunos casos de colapso del arco longitudinal o una deformidad fija en valgo del retropie se recomienda una fusión o artrodesis subastragalina corrigiendo la deformidad(8-9).

Tendinitis Aquiliana

Es un síndrome por sobreuso que puede ser causado por muchos factores; las lesiones por sobreuso resultan cuando las capacidades adaptativas del cuerpo son excedidas por la magnitud acumulativa de una fuerza aplicada repetitivamente.

Incidencia: la incidencia entre atletas de 6.5% a 18%, la edad de presentación está entre los 20 y los 40 años, y el 80% de los pacientes son de sexo masculino. La experiencia clínica indica que hay otro grupo de población con riesgo alto que incluye a los deportistas de fines de semana de edad media, bailarines, tenistas, jugadores de baloncesto y fútbol.

Anatomía: los estudios angiográficos demostraron una zona con un aporte sanguíneo más pobre ubicada de dos a seis centímetros proximal a la inserción del tendón en el calcáneo.

Clasificación

Tendinitis no insercional: Puddu y colaboradores propusieron una clasificación basados en los hallazgos histológicos y clínicos: peritendinitis, tendinosis y peritendinitis con tendinosis(12). En la peritendinitis la inflamación está limitada al paratendón; en la peritendinitis con tendinosis hay un estado de inflamación en una porción del tendón; en la tendinosis pura hay una degeneración del tendón, asintomática y que súbitamente puede presentar una ruptura aguda.

El cuadro clínico de la tendinitis no insercional incluye dolor localizado dos a seis centímetros proximal a la inserción, que empeora en la mañana y después del ejercicio. Al examen físico se encuentra edema, eritema, crepitación, y pueden palparse nódulos o brechas en el tendón.

Dentro de los estudios diagnósticos la resonancia magnética ha sido el avance mayor y detecta anormalidades del tendón como engrosamiento degeneración y rupturas; el ultrasonido es altamente sensible y específico para patologías tendinosas y es menos costoso.

Tratamiento: la prevención es el mejor tratamiento esto incluye la utilización de un zapato adecuado, el uso de una talonera de cinco milímetros de altura, hacer un precalentamiento y estiramiento adecuado antes de cada actividad. Siempre se recomienda el tratamiento conservador inicial pero si los síntomas persisten por más de seis meses está indicado el tratamiento quirúrgico para hacer una resección del paratendón, debridamiento del tendón y en los casos de ruptura se hace una transferencia tendinosa.

Tendinitis insercional: se considera una entidad separada. La inflamación del tendón puede asociarse a una bursitis retrocalcánea también como a una prominencia posterior y superior del calcáneo (enfermedad de Haglund), lo que lleva un desgaste químico y a una abrasión mecánica del tendón, algunas veces con calcificación. Clínicamente hay dolor con tendón engrosado. El tratamiento conservador es similar a los otros casos de tendinitis. El tratamiento quirúrgico se recomienda si hay falla con el manejo conservador luego de 12 meses. La cirugía incluye la resección de la bursa retrocalcánea inflamada así como de la prominencia posterior del calcáneo.

En los casos de ruptura tendinosa se recomienda el tratamiento quirúrgico en los pacientes deportistas y jóvenes activos.

Lecturas recomendadas

1. Karr S. Subcalcaneal Heel Pain. Orthopedic clinics of North America 1994; 25: 161-175.
2. Jass MH, Michelson JD, Desai P, et al. Investigations into the fat pads of the sole of the foot. Foot and Ankle 1992; 13: 233-242.
3. Lapidus PW, Guidotti FP. Painful heel: report of 323 patients with 364 painful heels. Clin orthop 1965: 39: 179-186.
4. Schon LC, Glenon TP, Baxter DE. Heel pain syndrome: Electrodiagnostic support for nerve entrapment. Foot and Ankle 1993; 14:129-135.
5. Wapner KL, Sharkley PF. The use of night splints for treatment of recalcitrant plantar fascitis. Foot and Ankle 1991; 12:135-138.
6. Mann R Baxter D. Disease of the nerves. In Mann R and Coughlin MJ. Sixth edition. Surgery of the foot and ankle. Mosby. St Louis. 1997.
7. Johnson K. Interdigital neuroma. In Johnson Kenneth. First edition. Surgery of the foot and ankle Raven press. New York. 1989.
8. Johnson K. Tibialis posterior tendon dysfunction. In Johnson Kenneth. First edition. Surgery of the foot and ankle. Raven press. New York 1989.
9.Conti S. Posterior tibial tendon problems in athletes. Orthopedics clinics of North America 1994; 25: 109-121.