Hermann González Buriticá, MD
Jefe Sección de Reumatología. Fundación Clinica Valle del Lili.
Profesor titular de Medicina. Universidad del Valle. Cali (Colombia).
Introducción y Reseña Histórica
Los anticuerpos antifosfolípido (AAF), son una nueva clase de proteinas recientemente descritas en personas con lupus eritematoso sistémico (LES) y otras enfermedades de probable origen autoinmune, y que han sido relacionadas con varios desórdenes de la coagulación. En 1983, GRV Hughes y su grupo de investigadores en Londres describieron un síndrome clínico complejo caracterizado por trombosis, abortos a repetición, cambios neurológicos inespecíficos y la presencia en el suero de anticuerpos dirigidos contra fosfolípidos, en particular anticardiolipina(1). Desde las primeras descripciones, los investigadores intentaron clasificar a los pacientes en subgrupos de LES o de “síndromes lupoides”.
Algunos años más tarde se han ido caracterizando mejor los síndromes clínicos y también se han mejorado los métodos de detección de los AAF en el laboratorio clínico. Hoy día se habla de síndrome antifosfolípido primario, síndrome antifosfolípido asociado al LES, y síndrome antifosfolípido catastrófico. El nombre de síndrome de Hughes fue acuñado para referirse sólo a aquellos pacientes con AAF sin LES.
Desde 1987 se dejó de hablar del síndrome anticardiolipina debido a la observación de Harris y Gharavi de que los AAF también reaccionaban con otros fosfolípidos. En 1990, otros grupos de investigación reportaron que los AAF asociados a trombosis requerían de la presencia de un co-factor, identificado como Beta 2 glicoproteína 1 que se une a la cardiolipina en las placas de ELISA, y que funciona como un anticoagulante natural(2-3). Ello abrió el campo a la descripción de otras características como la unión a la protrombina, a la proteína C y a la proteína S por parte de los AAF con actividad de anticoagulante lúpico.
Precisamente fue el trabajo intenso de dos investigadores, Nigel Harris y Aziz Gharavi, liderados por Hughes lo que llevó a la estandarización de una prueba de ELISA para el diagnóstico de laboratorio del síndrome, lo que fue la semilla inicial que desencadenó tanto interés en el mundo por esta entidad y que ha llevado a que se realicen 8 conferencias internacionales sobre el síndrome, en conjunción con 4 talleres de estandarización de pruebas de laboratorio(4). Ello da una idea de la dificultad que ha existido para llegar a un acuerdo que sea aceptado por todos o la mayoría de grupos de investigación ocupados en el tema.
En esta revisión, se presentará un sumario de las pruebas de laboratorio “’útiles” para el diagnóstico del síndrome AAF, y sobre las que se puede decir que hay concenso entre los grupos que diariamente evalúan pacientes con ésta entidad. Para el clínico, la denominación de primario o secundario no significa un tratamiento ni un pronóstico diferente, ya que son esencialmente iguales. Pero unas pruebas de laboratorio que discriminen adecuadamente pacientes con el SAAF, si son de capital importancia para el manejo y seguimiento apropiado de los pacientes, y es obviamente una obligación del médico conocer las aplicaciones y limitaciones de las mismas.
Pruebas de Laboratorio en el Diagnóstico del SAAF
Desde 1986 se ha aceptado que el anticoagulante lúpico y los anticuerpos anticardiolipina son exámenes confirmatorios del síndrome(5). La prueba de anticardiolipina es más sensitiva y es positiva en el 80-90% de pacientes. El principal problema es su especificidad, ya que puede ser positiva en una cantidad importante de entidades diferentes (sífilis, enfermedades virales, parasitarias, artritis reumatoidea y otras autoinmunes). Entre más alto el punto de corte para su detección, mejor es su especificidad.
El anticoagulante lúpico es positivo en menor número de pacientes, pero es más especifico que los anticuerpos anticardiolipina. El anticoagulante lúpico puede ser positivo entre el 10 y 20% de pacientes con SAAF que tiene anticardiolipina negativa, de allí que se recomiende hacer ambas pruebas para una mejor aproximación diagnóstica(6)
El diagnóstico del SAAF se puede hacer con plena confianza, si el paciente tiene bien documentado el cuadro clínico típico (trombosis arteriales o venosas y pérdidas fetales a repetición), con una prueba positiva de anticoagulante lúpico y/o anticardiolipina IgG positiva por encima de 40 GPL
Estudios recientes han mostrado que las pruebas de ELISA más nuevas y que utilizan como antígeno a la Beta 2 glicoproteina 1 (QANTA LITE Beta-2 GP1 IgG) son aún más especificas y sensibles. Dependiendo del estudio, la sensibilidad está entre el 40 y el 90%, lo cual está relacionado con la técnica empleada, y el origen de los sueros probados. Según Harris, la especificidad de esta prueba es del 82% y la sensibilidad del 74%.
No obstante, el mismo autor ha colaborado en el desarrollo de una nueva prueba, que utilizando una mezcla de fosfolípidos contra los que reaccionan los anticuerpos presentes en personas sanas y en pacientes con el síndrome, permite discriminar entre los normales (falsos positivos para anticardiolipina) y los verdaderos pacientes con el síndrome. Esta prueba se llama ELISA para antifosfolípidos mezclados (AphL – Elisa Kit, Louisville APL Diagnostics, Inc) y según sus publicaciones tiene una especificidad del 99.5% y sensibilidad del 90.9%(7).
Las situaciones clínicas en las que estaría indicado hacer estas dos últimas pruebas son las siguientes:
1. Pacientes con trombosis o abortos a repetición con anticardiolipina positiva “baja” para IgG, o solamente IgM o IgA positivas.
2. Pacientes con cuadro clínico “dudoso”, por ejemplo: Trombocitopenia idiopática, tromboflebitis, abortos del primer trimestre y en general pacientes que puedan tener otras causas que expliquen su cuadro, distintas del SAAF.
3. Pacientes con presentaciones “inusuales” del SAAF, por ejemplo: Corea, mielitis transversa, livedo reticularis, úlceras de MMII, valvulopatías, etc en ausencia de trombosis o abortos.
4. Pacientes con cuadro clínico característico del SAAF, pero con anticoagulante y anticardiolipinas negativas.
Comparación de sensibilidad y especificidad de las pruebas para AAF, según el 7th Taller Internacional de AAF (referencia #7):
De acuerdo con estos resultados, los participantes en el Taller concluyeron que los pacientes sospechosos de tener SAAF deben ser primero examinados con una prueba de Anticardiolipina. Si ésta es positiva, se puede confirmar usando cualquiera de los tres siguientes métodos: APhL-ELISA KIT, Anti Beta-2 GP1 KIT o la citometría de flujo para fosfatidilserina.
Es razonable concluir en este momento, que todo el entusiasmo que ha rodeado esta fascinante enfermedad, ha llevado en forma muy rápida a dilucidar mejor sus características, manejar mejor sus consecuencias y a refinar los métodos de diagnóstico por el laboratorio. Seguramente, en el futuro asistiremos a un mejor conocimiento de la patogénesis y quizás a un control total de sus manifestaciones, inclusive antes de que se presenten.
Referencias
1. Hughes GRV. Thrombosis, abortion, cerebral disease and lupus anticoagulant. Br Med J 1983; 187: 1088-1089.
2. Galli M et al. Anticardiolipin antibodies are directed not to cardiolipin but to a plasma protein co-factor. Lancet 1990; 335: 1544-1547.
3. Matsuura E et al. Anticardiolipin co-factor(s) and differential diagnosis of autoimmune disease. Lancet 1990; 336: 177-178.
4. Hughes GRV. Hughes’ syndrome: The antiphospholipid syndrome. A historical view. Lupus 1998; 7, Suppl 2: S1-S4.
5. Harris EN. Syndrome of the Black Swan. Br J Rheumatol 1986; 26: 324-326.
6. Harris EN. Diagnosis of the antiphospholipid syndrome: A proposal for use of laboratory tests. Lupus 1998; 7, Suppl 2: S144-S148.
7. Pierangeli SS, Stewart M, Silva LK, Harris EN. An antiphospholipid wet workshop: 7th International Symposium on Antiphospholipid Antibodies. J Rheumatol 1998; 25: 156-160.
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