Controversias en Fibromialgia (FMS)

Carlo Vinicio Caballero Uribe
Médico Internista-Reumatólogo. Profesor de Medicina Interna y Reumatología. Universidades del Norte y Libre de Barranquilla.
Director Científico del Centro de Artritis y Osteoporosis. [email protected]

Los síndromes reumáticos no articulares o de tejidos blandos han sido descritos desde hace más de 100 años. A través del tiempo estas entidades han sido descritas con diferentes nombres como el de reumatismo muscular, miofribrositis, miofascitis, miofribrositis, intersticial, miositis reumática, miogelosis, fibrositis, reumatismo extraarticular y mialgia reumática; que básicamente denotan la creencia, pobremente sustentada, de que la alteración principal de la enfermedad es en el ámbito muscular.

Los síndromes musculares dolorosos son un conjunto de entidades clínicas caracterizadas por la presencia de rigidez y de dolor muscular; que pueden ser generalizados (fibromialgia (FMS)) o localizados (síndrome miofasciales). Estos síndromes son bastante frecuentes en la consulta externa, ocasionando un 10 a 20% de la consulta reumatológica y hasta un 5% de la consulta general no seleccionada. Afectan básicamente los músculos y sus estructuras de inserción, asociándose con la presencia de sitios específicos donde la sensibilidad aumentada es prominente.

En las últimas décadas se ha expandido la investigación de estos síndromes dolorosos, debido a la introducción de criterios que han permitido un reconocimiento más temprano del paciente afectado. Sin embargo al mismo tiempo se ha presentado una controversia entre aquellos que “creen” en la FMS y los que “no creen” en la FMS. Las críticas se centran principalmente en si la FMS es una verdadera enfermedad o un síndrome, si es una afección reumática o psicológica, si los criterios diagnósticos son útiles, y si el tratamiento debe ser más orientado al tratamiento del dolor, hacia la regulación neurohormonal o hacia un trastorno psicológico de base.

El objetivo de este artículo es presentar una información breve pero actualizada sobre el estado del arte de las controversias en FMS así como la experiencia que tenemos en el Centro de Artritis y Osteoporosis (CAO) de Barranquilla con esta patología.

Factores Etiológicos

¿Alteración de la neurohormonoregulación o patología muscular?

Aunque la etiología de la FMS no se conoce, hay evidencia que implican a ciertos factores que pueden participar en la etiopatogénesis de la enfermedad: El síndrome puede ser desencadenado por cambios ocupacionales o de temperatura, infecciones, tensión emocional y se presenta en personas que tienen una mala condición física.

Se ha notado un sueño no restaurador en el 75% de los pacientes con FMS demostrándose electroencefalográficamente la irrupción espontánea de ondas alfa dentro del ritmo lento delta del sueño profundo. Los pacientes pueden presentar durante las noches míoclonos con “piernas inquietas” y también bruxismo.

Se cree que el trastorno del sueño es ocasionado por alteraciones en la neurorregulación por mediadores del sistema nervioso central (SNC): la ausencia de patología a nivel muscular y la frecuente asociación con enfermedades asociadas al estrés, la ansiedad o depresión ha llevado a investigar mediadores del SNC.

Se han informado bajos niveles de serotonina y ácido 5-Hi-droxiindolacético, niveles elevados de sustancia P, bajos niveles de somatomedina-C, anormalidades en el eje hipotalámo-hipofisiario e hiperprolactinemia que en conjunto con las alteraciones a nivel del sueño, la condición física alterada de estos pacientes y su mayor respuesta al dolor explicarían gran parte de la patogenia. Actualmente es el área de investigación a la que se le está dando mayor énfasis por los diferentes investigadores.

Dentro de este orden de ideas, el estrés, sea de tipo físico o psicológico, desencadenaría una alteración en la neurohormonorregulación y los mediadores hormonales, en especial la serotonina, que al disminuirse en sus niveles provocaría las alteraciones del sueño en estos pacientes. Lo anterior unido a una mala condición física generalizada y un sueño no restaurador, iniciarían un círculo vicioso de amplificación del dolor , fatiga, cansancio y más estrés, perpetuando de esta manera las molestias.

Por otra parte algunos autores han notado la asociación con diferentes enfermedades reumáticas, el fenómeno de Raynaud, la respuesta en algunos casos a antiinflamatorios no esteroideos (AINES), la evidencia de mediadores inflamatorios elevados como la sustancia P y la disminución de células asesinas (NK) así como la presencia ocasional de anticuerpos antinucleares inespecíficos lo cual les ha hecho sugerir la presencia de cierta alteración de la inmunorregulación que podría contribuir en la explicación de algunas de las características del síndrome.

Las biopsias musculares y otro tipo de estudios a este nivel como el EMG y VCN han demostrado que las alteraciones a nivel muscular son pocas y que es difícil caracterizar una afección reumática primaria en estos pacientes.

En conclusión y de acuerdo al conocimiento actual, las características básicas del síndrome parecen ser explicadas por una “alteración de la “neurohormonorregulación” a nivel del SNC donde el estrés y sus factores desencadenantes juegan un papel primordial. Aquellas personas con mayor grado asociado de desacondicionamiento físico y menor tolerancia al estrés serían los que desarrollarían las formas más severas del síndrome y mayores molestias reumáticas.

Manifestaciones clínicas

¿Síndrome de disregulación?

Los pacientes, principalmente del sexo femenino, refieren dolor generalizado en todo el cuerpo, incapacidad para tener un sueño reparador, fatiga crónica, parestesias, sensación subjetiva de edema y frecuentemente presentan asociación con patologías relacionadas con el estrés como la migraña, el colon irritable y la dismenorrea. Aunque esta enfermedad aún no es reconocida como una causa importante de incapacidad o alteración laboral, un 7% de los pacientes afectados se consideran así mismos incapacitados.

Los pacientes se quejan de dolor generalizado destacándose la presencia de puntos sensibles a la exploración. Los puntos sensibles más frecuentemente descritos se encuentran en el cuadro 1 donde aparecen los criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología. El diagnóstico es predominantemente clínico ya que la mayoría de los exámenes de laboratorio son negativos o normales en estos pacientes.

Para fines de clasificación, el paciente se considerará que tiene fibromialgia si cumple ambos criterios. El dolor difuso,, generalizado, debe haber estado presente por lo menos durante 3 meses. La presencia de un segundo problema clínico no excluye el diagnóstico de fibromialgia.

Estos criterios sólo tienen en cuenta los síntomas de dolor generalizado y los puntos sensibles a la palpación muscular, por lo que es importante considerar en el diagnóstico la sintomatología asociada al estrés. En más de un 75% de los pacientes hay síntomas sistémicos como fatiga, la cual puede ser prominente, rigidez y trastornos del sueño. Se asocia hasta en una tercera parte de los pacientes con trastornos del tipo de la cefalea migrañosa, el colon irritable y la dismenorrea. Se pueden presentar parestesias, fenómeno de Raynaud, edema subjetivo de manos con sensación de inflamación y anormalidades psicológicas que hacen que algunos autores hablen de la “personalidad fibromiálgica”.

Los criterios diagnósticos se han criticado porque hay pacientes que pueden tener los síntomas asociados y no cumplen con todos los criterios del Colegio Americano por lo que se denominan pacientes parecidos a la FMS (Fibromyalgia like) y que para fines prácticos tienen un manejo similar.

También se ha criticado el hecho de que no haya pruebas específicas para realizar el diagnóstico. Hay diferencias hay entre los pacientes con los criterios completos y los parciales? Quizás la más importante respuesta a este interrogante es encontrar cuales serían los factores que desencadenan una respuesta sintomática completa total y no una parcial.

Desde el punto de vista de la práctica diaria y teniendo en cuenta que estos pacientes son sometidos a múltiples exámenes, la mayoría innecesarios, así como a múltiples diagnósticos dependiendo de quien la vea, se considera útil por muchos autores, entre los cuales nos encontramos, utilizar el concepto de fibromialgia como una entidad nosológica definida con nuestros pacientes ya que esto alivia la tensión asociada al no conocer con exactitud qué se tiene y permite desarrollar un plan de trabajo terapéutico acorde a las manifestaciones clínicas del paciente.

La FMS tiene las características de un síndrome . Este síndrome haría parte de los llamados Dysregulation spectrum syndromes (Espectro de Síndromes de Disregulación) , que abarcarían enfermedades como el síndrome de fatiga crónica, vejiga irritable, colon irritable, migraña, dismenorrea, síndrome de piernas inquietas y alteración de la articulación temporomandibular entre otras enfermedades, que tienen en común una alta asociación con el estrés.

Considerando esta marcada asociación con el estrés la consideran una manifestación de neurosis. El descubrimiento de alteraciones de la neurohormonorregulación como vimos anteriormente ha quitado sustentación a este punto de vista ya que al menos intenta identificar una causa orgánica al síndrome.

La FMS se encuentra frecuentemente asociada a algunas enfermedades reumáticas inflamatorias (Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso) así como a trastornos endocrinos (principalmente el hipotiroidismo), psiquiátricos (Depresión o ansiedad), infecciosos (SIDA, Síndrome de fatiga crónica y otras enfermedades virales) y ocasionalmente a neoplasias (carcinoma metastásico). En estos casos la Fibromialgia se considera secundaria y debe descartarse mediante los estudios apropiados, lo cual tiene implicaciones terapéuticas. En estos casos , el tratamiento de la enfermedad subyacente mejora los síntomas de FMS en un porcentaje significativo de los casos.

El estudio de subgrupos de pacientes podría decirnos mejor en el futuro por que hay tantas variaciones en el espectro de las manifestaciones clínicas de pacientes con enfermedades asociadas al estrés y qué es lo que hace que los síntomas predominantes se expresen en forma de cefaleas, dolores musculares o tensión premenstrual, se asocien o no a otras enfermedades inflamatorias o tiroideas entre otras o sean una combinación de todas las anteriores.

De esta forma hemos encontrado pacientes que tienen una alteración de la neurorregulación predominantemente (Ej: Hiperprolactinemia asociada a mayor cantidad de puntos dolorosos y estrés), mayor componente psicológico (neurosis de ansiedad) o mayor componente inflamatorio (Ej patología reumática de base), lo cual implicaría tres abordajes diagnósticos y terapéuticos diferentes.

Cuadro 1. Criterios de clasificación de la fibromialgia. American College of Rheumatology 1990

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