Diagnóstico en Osteoporosis

Dr. Juan Jose Jaller

Introducción

La revolución de la osteoporosis

Nos encontramos en la mitad de una revolución en Osteoporosis. Como en toda revolución, los protagonistas son, los poderes, y las fuerzas de oposición; lo malo es, que ninguno de los dos sabe que va a pasar en el futuro. Una de las fuerzas, es dirigida por el reconocimiento del costo de la osteoporosis en la sociedad y el mejor entendimiento de este problema, las otras fuerzas se basan en el costo que implica el cuidado de esta enfermedad en el sistema nacional de salud.

Aunque las investigaciones apuntan a mejor entendimiento en el diagnóstico, prevención y tratamiento, los nuevos avances tienen un costo elevado. Es por esto que en principio estas dos fuerzas suenan incompatibles. Los clínicos debemos tener los ojos bien puestos en los campos de batalla de esta revolución. Los cinco frentes mas importantes son: el campo genético- factores locales- densidad mineral ósea- marcadores del remodelo óseo- terapia medicamentosa.

Nos referiremos en este capítulo a dos de estos campos, la Densidad mineral ósea, y los marcadores de remodelación, los cuales juegan un papel importantísimo en el diagnóstico de la osteoporosis.

Valoración del paciente con osteoporosis

Hasta el momento no existen estrategias para un tamizaje universal en la búsqueda e identificación del paciente con osteoporosis. Con el desarrollo de nuevos agentes, que actúan específicamente sobre el remodelado óseo, esta visión puede cambiar. Actualmente un paciente es catalogado de tener osteoporosis cuando existe la presencia de fractura por fragilidad ósea; en algunos casos cuando presenta factores de riesgos altos.

La densidad mineral ósea puede ser usada para aumentar la sensibilidad en esta búsqueda. Realmente, son pocos los factores de riesgo clínicos que pueden ser aplicados, y que de forma satisfactoria identifican a un paciente con osteoporosis. Entre los factores que tienen mayor relevancia para uso clínico son; Menopausia precoz, terapia crónica con esteroides, y algunas enfermedades que afectan negativamente al metabolismo óseo.

Otros factores que podemos incluir independiente de la masa ósea son, el bajo índice de masa corporal, historia familiar fe Fx de cadera, y una historia como antecedente personal de Fx. Después de los 45 años la medida de la densidad mineral ósea, es la mas indicada en individuos con altos factores de riesgo, para que de esa forma optimizar la selección para el tratamiento y tomar una mejor decisión en el manejo. Sin embargo un paciente puede ser tratado cuando presente una densidad mineral ósea baja, sin que tenga factores de riesgo.

Son muchas las técnicas que se han desarrollado en la actualidad para valorar la masa ósea, el componente mineral óseo, u otros aspectos relacionados con la estructura o masa esquelética. La técnica que ha tenido gran atención en términos de desarrollo tecnológico y validación biológica es la Absorciometría dual de fuente radiológica (DEXA) y hasta ahora es la mas importante. En años recientes ha existido un gran interés en la técnica por ultrasonido para valorar el estado esquelético. Las mas usadas son las que valoran la Atenuación del ultrasonido (BUA), y la velocidad del ultrasonido (UA) a nivel del talón y la tibia.

El interés en su uso radica en que no usa radiación ionizante y puede proveer alguna información sobre la organización estructural del hueso además de la masa ósea y la densidad. Ciertamente, la masa ósea es el único factor el cual se puede medir, por consiguiente el diagnóstico de osteoporosis se basa en la valoración tanto cuantitativa (densitometría ósea), como de actividad de la masa ósea (remodelado óseo).

En la actualidad el médico se debe basar en los tres aspectos fundamentales para el diagnóstico de osteoporosis que son: la clínica, la densitometría, y el aspecto bioquímico del tejido óseo.

¿Qué buscamos en el examen clínico y analítico. Es Valioso?

En el análisis clínico y analítico lo que buscaríamos seria, 1) excluir enfermedades que puedan similar una O.S.P, 2) elucidar causas de osteoporosis y factores contribuyente, 3) valorar la severidad de la osteoporosis, con el fin de determinar el pronostico de la enfermedad, y seleccionar la mejor forma de tratamiento, y por ultimo establecer una medida de base para el monitoreo del tratamiento.

Procedimiento diagnóstico en O.S.P

Rutina:
historia clínica, examen físico,
analítica (Hemograma- VSG- Calcio-fósforo-F.Alcalina- GOT-GPT-
Proteína sérica con electroforesis – p orina.)
RX de columna dorsal y lumbar.
Densitometría ósea DEXA
Testosterona y gonadotrópicos (hombres)
Cuando requerimos estudios mas profundos?

Una presentación inusual de la o.s.p debe alertar al clínico para investigar factores causales

1. Osteoporosis ante de los 50 años
2. OSP en hombre.
3. Una baja densidad mineral para la edad del paciente nos obliga a buscar causas secundarias.
4. En personas mayores de 70 años con un Z-scor de –2. 5 sd, el riesgo de fractura seria de cuatro veces mas. Esto obliga a realizar estudios mas profundos.

¿Cómo valorar el pronóstico de la enfermedad?

El valorar la severidad de la osteoporosis es valiosísimo en la investigación clínica ya que determina un mejor pronostico y optimiza las estrategias terapéuticas.

Los aspectos mas importante dentro de esta valoración:

1. Cuantificación de la masa ósea. (densitometría ósea )
2. Identificación de fracturas previas axial y periférica (rayos X ).
3. Identificación de factores de riesgo de fx, independiente de la masa ósea.
4. Valoración de la tasa de pérdida ósea (remodelado óseo).

Estos aspectos los desarrollaremos mas adelante.

Absorciometría doble de fuente radiológica (DEXA)

El principio fundamental del Dexa es la medida de la transmisión a través del cuerpo con dos diferentes haces de energías de rayos X. Estos rayos permiten un rastreo mas rápido que con fuente fotonica, acortando el tiempo del estudio a 3-5 min, y una mejor resolución espacial que permite una perfecta identificación de los limites vertebrales. Los parámetros para valora la masa ósea son el contenido mineral óseo (CMO) y la densidad mineral ósea (DMO), que se expresa en g/cm2, resultante de dividir el contenido mineral óseo por la superficie de la región estudiada.

Métodos para medir la masa ósea

Interpretación del estudio de densitometría mineral ósea (DMO)

La mayoría de los clínicos ya sea de medicina familiar o especializada tienen poca o nada información sobre el reporte de densitometría ósea que imprime el computador. Por lo que es necesario clarificar la interpretación requerida por el clínico con la necesaria información en ara de tomar una decisión. Una de las dificultades encontradas es que todavía no existe un verdadero consenso de cómo la medida de la DMO debe ser presentada. Revisaremos los principios de interpretación usando como ejemplo el DEXA.

¿Qué información provee el aparato?

La computadora genera unos datos reportados por el programa de fabrica. La información incluye la imagen del sitio escaneado, el resultado de la DMO, el rango normal de la población, los valores de T-scor, y Z-scor, además el valor de la DMO expresado en porcentajes referente a la población normal. Los valores de estos resultado están comparados ya sea con adultos jóvenes o con personas de la misma edad.

La imagen del Rastreo óseo

La imagen del rastreo óseo es importante por que nos permite evaluar la calidad del sitio explorado. En los equipos de primera generación si se puede llamar de esta forma, la morfología anatómica no era valorable debido a la poca resolución de la imagen. Actualmente los nuevos aparatos con el sistema de abanico han mejorado la calidad de la imagen y permiten una mejor visión y nos sirve para evaluar si existen artefactos super -puestos como por ejemplo, osteofitos, fracturas vertebrales, y enfermedades degenerativas. Además permite estar seguro que se ha escogido el sitio adecuado, por ejemplo, a nivel de columna las vértebras adecuadas para el estudio son de L2-L4, y en ocasiones en análisis se realiza a nivel d T12-L3 o L2-L5 por equivocación.

Resultado de la BMD

En el sistema DEXA la DMO expresa la masa del hueso mineral por unidad proyectada en área (unidad; g/cm2). En la columna la región de interés es L2-L4. En el fémur actualmente se usa como región de interés la media del total de la cadera.

Uno de los problemas en que se ve abocado el clínico al interpretar un resultado es en la diferencia de los valores entre los diferentes aparatos. Esta diferencia proviene de la calibración del aparato, el diseño del scaner y la detección del eje. Los valores absolutos de la densidad, obtenidos para una misma región, son diferentes con cada marca; esto lleva a los clínicos a confundirse a la hora de tomar decisiones.

Para resolver este problema el comité de experto de la OMS (ICSBM) recomienda especificar los valores en unidades estandarizadas (Genant HK. Estandarización universal para absorciometría dual de rayos X, J Bone Miner Res 1994; 9: 1503-1514) expresas en mg/cm2 y se ha elaborado una tabla de conversión para las diferentes marcas. Esta estandarización se realizo en columna, entre los aparatos Norland-Lunar-Hologic. La DMO estandarizada (DMOs) se deriva del resultado de Dmo del aparato (g/cm2) usando la siguiente ecuación.

Para Hologic.

DMOs (mg/cm2) = 1000 [DMOhologic * 1.0755]

Para Lunar

DMOs (mg/cm2)= 1000 [DMOlunar * 0.9522]

Para Norland

DMO (mg/cm2) = 1000 [DMOnorland 1.0761]

En general la DMOs de columna obtenido usando cualquiera de los tres aparatos se espera un acuerdo entre el 2-5%.

Establecer un estándar del fémur ha sido mas difícil

Rangos normales

De particular importancia es el uso de rangos de referencias adecuados, los cuales deben ser tomados de poblaciones apropiadas.. Es muy importante usar, en cuanto sea posible, rangos de referencias locales de nuestra población, en vez de los que traen los aparatos de fabrica. Para que el resultado de la DMO un paciente tenga un buen uso clínico, este resultado debe correlacionarse con valores obtenido de una población de referencia de personas sanas. Los aparatos por lo general traen una población de referencia, lo más importante es tener unos patrones de referencia del lugar en donde se realiza la prueba.

Aplicación clínica de la Densitometría ósea en la Osteoporosis

En los últimos 30 años se han desarrollado múltiples técnicas no invasivas para determinar la masa ósea en diferentes zonas del esqueleto. Estas técnicas permiten el diagnóstico precoz de la osteoporosis, evaluar la progresión de la enfermedad y la monitorización de los tratamientos instaurados. La importancia de estas técnicas reside en la capacidad que tiene de “predecir el riesgo de las fracturas”, basándose en la buena correlación de la masa ósea con la fractura osteoporótica *(Lang SM, correlación de las propiedades mecánicas del hueso trabecular de las vértebras con el equivalente de la DMO medida por TC. J Bone Joint Surge (AM) 1988; 70: 1531-1538) *(Hannsson. Spine 1987; 12:56-62).

En la actualidad la medición de la masa ósea se considera el mejor método para conocer el riesgo de desarrollar osteoporosis.

Las técnicas de medición de la masa ósea permiten valorar el contenido mineral óseo en los huesos periféricos, axiales, o en todo el esqueleto. El esqueleto se compone de un 80% de hueso cortical y en el 20% de hueso trabecular. En la columna vertebral existe un predominio de hueso trabecular en el cuerpo vertebral y de hueso cortical en el segmento posterior de las vértebras. El esqueleto periférico esta formado sobretodo por hueso cortical, aunque existen zonas como el calcáneo y porción ultradistal del radio con un gran componente trabecular. El hueso trabecular tiene una velocidad de remodelado 8 veces superior a la del hueso cortical; por lo que las zonas trabeculares son mas idóneas para detectar precozmente la pérdida ósea de los procesos que cursan con osteoporosis y monitorizar los tratamientos.

La fractura por osteoporosis es bien reconocida como uno de los problemas mas serios de salud publica. En personas mayores de 65 a. Las fracturas de cadera (el 90%), de antebrazo (70%), y de columna (50% ), son atribuibles a la osteoporosis.

El aumento en el reconocimiento de la morbilidad y mortalidad causada por la osteoporosis ha llevado a la industria farmacéutica a desarrollar nuevas estrategias terapéuticas para la prevención de la fractura. Al mismo tiempo se han desarrollado con rapidez, nuevas técnicas radiológicas para la evaluación de la masa esquelética. Una medida de la densidad mineral ósea, realizada preferentemente a nivel de columna lumbar, fémur y antebrazo es parte esencial en evaluar el paciente con riesgo de osteoporosis. Debido a las ventajas de su alta precisión, baja radiación, y calibración estable, el Dexa es una excelente herramienta para el diagnóstico de osteoporosis y ejerce la ayuda en la decisión del tratamiento. Para este propósito, se han propuesto tres categorías en la DMO basado en el T-score.

El T-score es la diferencia entre la masa ósea actual y la media del pico de masa ósea del adulto joven y expresada como una fracción de la desviación estándar (DE). Actualmente el diagnóstico densitométrico se basa en los criterios de la OMS:

Criterios de la OMS

Normal. T-score entre +1 y –1 DE
Osteopenia. T-score entre –1 y –2.5 DE
Osteoporosis. T-score > 2.5 DE
Osteoporosis grave. T-score >2.5 DE + fractura

Riesgo de fractura de acuerdo al diagnóstico Densitométrico

Categoría Riesgo
Diagnóstico de Fx Acción

Normal bajo * No intervención

Osteopenia Medio * Prevención en mujeres
Perimenopáusicas.
Tratamiento en personas
Mayores con historia de
Fractura.

Osteoporosis Alto * En personas jovenes,
descartar causas secundarias
En pacientes mayores < 75 a.

Tratamiento

Osteoporosis
establecida Muy alto * Excluir causas
secundarias y
Tratamiento fuerte.

Concepto de exactitud al diagnóstico

La utilidad del DEXA y por consiguiente de otras técnicas para proveer un diagnóstico en osteoporosis depende críticamente de su exactitud. En el uso diagnóstico de estas técnicas, la exactitud es el grado por el cual se estratifica correctamente a un individuo dentro de una distribución normal para la densidad mineral ósea. Errores en la exactitud provienen de una variedad de razones, relacionados con la técnica misma y la manera de cómo la técnica es aplicada. Inexactitudes con el DEXA ocurren particularmente en la columna, donde las vértebras son de diferentes formas y el contenido mineral y la aparente densidad depende en parte del algoritmo utilizado para la detección del eje. La principal fuente de error en la exactitud proviene a causa de la variable densidad del tejido blando. Si existiera una capa distribuida uniformemente no habría problema, pero la grasa no es distribuida uniformemente particularmente en los sitios axiales.

A diferencia del DEXA, poco se sabe concerniente a la exactitud del ultrasonido en su velocidad y atenuación. El problema de este radica en que no se sabe realmente que esta midiendo. Para algunos, la densidad mineral ósea, captada por la velocidad ultrasónica y la atenuación, pero también por otro lado detecta aspectos de la microarquitectura y rigidez del hueso esponjoso. Por estas razones no es la técnica ideal para el diagnóstico de osteoporosis en términos de exactitud, entendiendo como exactitud la habilidad de medir un resultado determinado.

Existen también un numero de problemas y limitaciones en la aplicación práctica de la medida de la densidad ósea que hay que tener en cuenta a la hora del diagnóstico

(Tabla ). La densidad mineral ósea nos da un índice de masa ósea solo donde existe un hueso mineralizado. La presencia de osteomalacia, una complicación de la desnutrición en el anciano, subestimaría el resultado de masa ósea. La artrosis localizada tanto en la columna como en la cadera es común en los viejos, los osteofitos ayudan al resultado de la masa ósea, pero no a la fortaleza del hueso. En el caso de la cadera, pequeñas zonas de interés han sido seleccionadas para excluir la articulación.

Problemas para evaluar el riesgo de fractura

• OSTEOMALACIA
• MEDIO DE CONTRASTE
• ARTROSIS
• FX PREVIA
• CALCIFICACION VASCULAR
• TERAPIA PREVIA CON ORO
• OBJETOS METALES
• ESCOLIOSIS SEVERA
• DEFORMIDADES VERTEBRALES
• RANGOS DE REFERENCIAS INADECUADOS