Antimalaricos en el Tratamiento de la Artritis Reumatoidea

José Félix Restrepo Suarez
Profesor Asistente de Medicina Interna y Reumatología.
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia
.

La Cloroquina(CQ) y la Hidroxicloroquina(HCQ) son 4 aminoquinolonas que se utilizan en el tratamiento de las enfermedades reumáticas; son los únicos antimaláricos que se utilizan en la práctica clínica diaria. Difieren solo por la sustitución de un grupo hidroxietil por un etil en el aminonitrogeno terciario de la cadena lateral de la Cloroquina. La hidroxicloroquina es la mas prescrita en los Estados Unidos; en nuestro medio se utiliza más la Cloroquina, posiblemente por las limitaciones económicas de nuestro país.

Estas drogas se derivan de la corteza del árbol peruano Cincona o Quina. Los agentes activos, la cinconina y la quinina, fueron aislados por Pelletier y Caventau en 18201 . Posteriormente se desarrollaron la Cloroquina y la Hidroxicloroquina con el ánimo de minimizar la toxicidad por antimaláricos. En 1959 Hobbs2 y asociados reconocieron que el tratamiento con estas drogas por largo inducían toxicidad retiniana, lo que condujo a una disminución importante de su uso.

La Cloroquina, fue utilizada inicialmente durante la segunda guerra mundial para combatir la malaria, desde entonces esta y los compuestos relacionados se conocen como antimaláricos. La CQ y la HCQ, se han utilizado en el tratamiento de las enfermedades del tejido conectivo desde principios de los 50s.

Farmacocinética

La farmacocinética de ambas se caracteriza por acumulación extensa en los tejidos, con grandes volúmenes de distribución, lo cual las lleva a tener largas vidas medias. Para alcanzar niveles estable en el plasma se necesitan aproximadamente 3 a 4 meses, lo cual puede explicar su acción terapeútica retardada3 Se absorben rápidamente después de la administración oral en aproximadamente en un 74% y el promedio de absorción para una dosis de 200 mgs de HCQ varia de 1.9 a 10 horas4 La mayoría de la droga absorbida se excreta en la orina sin cambios, pero una pequeña porción se metaboliza.

Aproximadamente 8% puede ser encontrado en la heces . Pequeñas cantidades de CQ pueden encontrarse en el plasma, células rojas y orina incluso 5 años después de la última dosis5 . Se han propuesto niveles séricos óptimos para HCQ entre 700 y 2100 ng/ml en Artritis Reumatoidea (AR), sin que se haya establecido definitivamente el rango.

Antimaláricos y embarazo

Con respecto a su utilización en el embarazo, la FDA ( Food and Drug Administration) en USA cataloga la HCQ como del grupo “C”, es decir, que el riesgo no puede descartarse, no hay estudios en humanos y los resultados en animales para riesgo fetal han sido positivos para riesgo fetal o carentes de él. Sin embargo, los potenciales beneficios pueden justificar el riesgo potencial de estos. La HCQ atraviesa la placenta y la concentración fetal es 50% con respecto al de la madre. La toxicidad de la droga sobre la madre y el feto es escasa. No hay datos sobre si afecta o no la fertilidad y se contraindica en la lactancia ya que se elimina por la leche materna6 .

Efectos secundarios

La mayor toxicidad de los antimaláricos es la retinopatia, que puede llevar a alterar la agudeza visual y es un evento raro. Aun así, al compararlo con otras drogas modificadoras de la enfermedad, tienen la menor toxicidad y son los menos costosos para monitorizar. En un meta-análisis de 66 estudios con drogas de segunda línea se demostró que los antimaláricos y el metotrexate fueron los menos tóxicos, y las sales de oro intramuscular las más tóxicas.

7 En 940 pacientes estudiados entre 1985 y 1993 solo se documentó un caso de retinopatía probable/posible, por lo cual sugirieron los autores realizar un examen oftalmológico completo al inicio y luego anual o dos veces por año, sin embargo, no hay consenso entre reumatológos, oftalmólogos generales y oftalmólogos especialistas en retina acerca de cómo debe monitorizarse y diagnósticarse la toxicidad ocular por HCQ8 . La retinopatía como tal es extremadamente rara a la dosis que se utilizan actualmente estas drogas: 5 mg/Kg/día para la CQ y 6 mgs/Kg/día para la HCQ.

El mayor riesgo para la toxicidad ocular parece ser la la dosis acumulada mayor de 800 gramos y la edad mayor de 70 años. Una dosis mayor de 6,0-6,5 mg/kg de HCQ, particularmente en pacientes con función hepática y renal anormal, puede incrementar el riesgo de toxicidad retiniana9-10 (Figura 1). De modo que los pacientes que estén recibiendo CQ o HCQ se les debe pedir que informen cuanto antes cualquier síntoma visual, particularmente si tienen dificultad de observar rostros o frases completas,fotofobia, disminución de la visión nocturna, o pérdida de la visión periférica.

La meta del monitoreo de la HCQ es detectar toxicidad retiniana de manera temprana y que sea eventualmente reversible. Si no hay factores de riesgo, se recomienda un examen oftalmológico del campo visual central cada 6 a 12 meses, ya que este es el sitio inicial de la toxicidad por los antimaláricos. Como método de tamizaje algunos recomiendan la prueba de Amsler ( Figura 2) o la modificada de Amsler, que puede ser realizada por el médico familiar del paciente.

Otros efectos secundarios que se han informado con esta medicación11 son los gastrointestinales como indigestión, diarrea, nausea, vómito, pérdida de peso; mucocutáneos como alopecia, sequedad de piel, prurito, rash cutáneo que puede ser exfoliativo, liquenoide, maculopapular, morbiliforme o urticariforme; neuromusculares como convulsiones, dificultad para la acomodación visual, cefalea, insomnio, movimientos involuntarios, lasitud, reacción miasteniforme, confusión mental, nerviosismo o irritabilidad, ototoxicidad con sordera y tinitus, polineuropatía, sicosis tóxica, disfunción vestibular; discrasias sanguíneas como leucopenia, agranulocitopenia y anemia aplástica; toxicidad cardiaca, especialmente bloqueo cardiaco completo12 , falla cardiaca o miopatía progresiva, al igual que psoriasis pustular13. Puede ser una causa de cardiopatía en pacientes que reciben por largo tiempo esta medicación, que en la mayoría de los casos no se sospecha. En estos pacientes en quienes se sospeche cardiomiopatía por antimaláricos debe considerarse la biopsia endomiocárdica con propósito diagnóstico y terapeútico14.

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