Controversias en Fibromialgia (FMS)

Carlo Vinicio Caballero Uribe
Médico Internista-Reumatólogo. Profesor de Medicina Interna y Reumatología. Universidades del Norte y Libre de Barranquilla.
Director Científico del Centro de Artritis y Osteoporosis. carvica@guayacan.uninorte.edu.co

Los síndromes reumáticos no articulares o de tejidos blandos han sido descritos desde hace más de 100 años. A través del tiempo estas entidades han sido descritas con diferentes nombres como el de reumatismo muscular, miofribrositis, miofascitis, miofribrositis, intersticial, miositis reumática, miogelosis, fibrositis, reumatismo extraarticular y mialgia reumática; que básicamente denotan la creencia, pobremente sustentada, de que la alteración principal de la enfermedad es en el ámbito muscular.

Los síndromes musculares dolorosos son un conjunto de entidades clínicas caracterizadas por la presencia de rigidez y de dolor muscular; que pueden ser generalizados (fibromialgia (FMS)) o localizados (síndrome miofasciales). Estos síndromes son bastante frecuentes en la consulta externa, ocasionando un 10 a 20% de la consulta reumatológica y hasta un 5% de la consulta general no seleccionada. Afectan básicamente los músculos y sus estructuras de inserción, asociándose con la presencia de sitios específicos donde la sensibilidad aumentada es prominente.

En las últimas décadas se ha expandido la investigación de estos síndromes dolorosos, debido a la introducción de criterios que han permitido un reconocimiento más temprano del paciente afectado. Sin embargo al mismo tiempo se ha presentado una controversia entre aquellos que “creen” en la FMS y los que “no creen” en la FMS. Las críticas se centran principalmente en si la FMS es una verdadera enfermedad o un síndrome, si es una afección reumática o psicológica, si los criterios diagnósticos son útiles, y si el tratamiento debe ser más orientado al tratamiento del dolor, hacia la regulación neurohormonal o hacia un trastorno psicológico de base.

El objetivo de este artículo es presentar una información breve pero actualizada sobre el estado del arte de las controversias en FMS así como la experiencia que tenemos en el Centro de Artritis y Osteoporosis (CAO) de Barranquilla con esta patología.

Factores Etiológicos

¿Alteración de la neurohormonoregulación o patología muscular?

Aunque la etiología de la FMS no se conoce, hay evidencia que implican a ciertos factores que pueden participar en la etiopatogénesis de la enfermedad: El síndrome puede ser desencadenado por cambios ocupacionales o de temperatura, infecciones, tensión emocional y se presenta en personas que tienen una mala condición física.

Se ha notado un sueño no restaurador en el 75% de los pacientes con FMS demostrándose electroencefalográficamente la irrupción espontánea de ondas alfa dentro del ritmo lento delta del sueño profundo. Los pacientes pueden presentar durante las noches míoclonos con “piernas inquietas” y también bruxismo.

Se cree que el trastorno del sueño es ocasionado por alteraciones en la neurorregulación por mediadores del sistema nervioso central (SNC): la ausencia de patología a nivel muscular y la frecuente asociación con enfermedades asociadas al estrés, la ansiedad o depresión ha llevado a investigar mediadores del SNC.

Se han informado bajos niveles de serotonina y ácido 5-Hi-droxiindolacético, niveles elevados de sustancia P, bajos niveles de somatomedina-C, anormalidades en el eje hipotalámo-hipofisiario e hiperprolactinemia que en conjunto con las alteraciones a nivel del sueño, la condición física alterada de estos pacientes y su mayor respuesta al dolor explicarían gran parte de la patogenia. Actualmente es el área de investigación a la que se le está dando mayor énfasis por los diferentes investigadores.

Dentro de este orden de ideas, el estrés, sea de tipo físico o psicológico, desencadenaría una alteración en la neurohormonorregulación y los mediadores hormonales, en especial la serotonina, que al disminuirse en sus niveles provocaría las alteraciones del sueño en estos pacientes. Lo anterior unido a una mala condición física generalizada y un sueño no restaurador, iniciarían un círculo vicioso de amplificación del dolor , fatiga, cansancio y más estrés, perpetuando de esta manera las molestias.

Por otra parte algunos autores han notado la asociación con diferentes enfermedades reumáticas, el fenómeno de Raynaud, la respuesta en algunos casos a antiinflamatorios no esteroideos (AINES), la evidencia de mediadores inflamatorios elevados como la sustancia P y la disminución de células asesinas (NK) así como la presencia ocasional de anticuerpos antinucleares inespecíficos lo cual les ha hecho sugerir la presencia de cierta alteración de la inmunorregulación que podría contribuir en la explicación de algunas de las características del síndrome.

Las biopsias musculares y otro tipo de estudios a este nivel como el EMG y VCN han demostrado que las alteraciones a nivel muscular son pocas y que es difícil caracterizar una afección reumática primaria en estos pacientes.

En conclusión y de acuerdo al conocimiento actual, las características básicas del síndrome parecen ser explicadas por una “alteración de la “neurohormonorregulación” a nivel del SNC donde el estrés y sus factores desencadenantes juegan un papel primordial. Aquellas personas con mayor grado asociado de desacondicionamiento físico y menor tolerancia al estrés serían los que desarrollarían las formas más severas del síndrome y mayores molestias reumáticas.

Manifestaciones clínicas

¿Síndrome de disregulación?

Los pacientes, principalmente del sexo femenino, refieren dolor generalizado en todo el cuerpo, incapacidad para tener un sueño reparador, fatiga crónica, parestesias, sensación subjetiva de edema y frecuentemente presentan asociación con patologías relacionadas con el estrés como la migraña, el colon irritable y la dismenorrea. Aunque esta enfermedad aún no es reconocida como una causa importante de incapacidad o alteración laboral, un 7% de los pacientes afectados se consideran así mismos incapacitados.

Los pacientes se quejan de dolor generalizado destacándose la presencia de puntos sensibles a la exploración. Los puntos sensibles más frecuentemente descritos se encuentran en el cuadro 1 donde aparecen los criterios diagnósticos del Colegio Americano de Reumatología. El diagnóstico es predominantemente clínico ya que la mayoría de los exámenes de laboratorio son negativos o normales en estos pacientes.

Para fines de clasificación, el paciente se considerará que tiene fibromialgia si cumple ambos criterios. El dolor difuso,, generalizado, debe haber estado presente por lo menos durante 3 meses. La presencia de un segundo problema clínico no excluye el diagnóstico de fibromialgia.

Estos criterios sólo tienen en cuenta los síntomas de dolor generalizado y los puntos sensibles a la palpación muscular, por lo que es importante considerar en el diagnóstico la sintomatología asociada al estrés. En más de un 75% de los pacientes hay síntomas sistémicos como fatiga, la cual puede ser prominente, rigidez y trastornos del sueño. Se asocia hasta en una tercera parte de los pacientes con trastornos del tipo de la cefalea migrañosa, el colon irritable y la dismenorrea. Se pueden presentar parestesias, fenómeno de Raynaud, edema subjetivo de manos con sensación de inflamación y anormalidades psicológicas que hacen que algunos autores hablen de la “personalidad fibromiálgica”.

Los criterios diagnósticos se han criticado porque hay pacientes que pueden tener los síntomas asociados y no cumplen con todos los criterios del Colegio Americano por lo que se denominan pacientes parecidos a la FMS (Fibromyalgia like) y que para fines prácticos tienen un manejo similar.

También se ha criticado el hecho de que no haya pruebas específicas para realizar el diagnóstico. Hay diferencias hay entre los pacientes con los criterios completos y los parciales? Quizás la más importante respuesta a este interrogante es encontrar cuales serían los factores que desencadenan una respuesta sintomática completa total y no una parcial.

Desde el punto de vista de la práctica diaria y teniendo en cuenta que estos pacientes son sometidos a múltiples exámenes, la mayoría innecesarios, así como a múltiples diagnósticos dependiendo de quien la vea, se considera útil por muchos autores, entre los cuales nos encontramos, utilizar el concepto de fibromialgia como una entidad nosológica definida con nuestros pacientes ya que esto alivia la tensión asociada al no conocer con exactitud qué se tiene y permite desarrollar un plan de trabajo terapéutico acorde a las manifestaciones clínicas del paciente.

La FMS tiene las características de un síndrome . Este síndrome haría parte de los llamados Dysregulation spectrum syndromes (Espectro de Síndromes de Disregulación) , que abarcarían enfermedades como el síndrome de fatiga crónica, vejiga irritable, colon irritable, migraña, dismenorrea, síndrome de piernas inquietas y alteración de la articulación temporomandibular entre otras enfermedades, que tienen en común una alta asociación con el estrés.

Considerando esta marcada asociación con el estrés la consideran una manifestación de neurosis. El descubrimiento de alteraciones de la neurohormonorregulación como vimos anteriormente ha quitado sustentación a este punto de vista ya que al menos intenta identificar una causa orgánica al síndrome.

La FMS se encuentra frecuentemente asociada a algunas enfermedades reumáticas inflamatorias (Artritis reumatoidea, Lupus eritematoso) así como a trastornos endocrinos (principalmente el hipotiroidismo), psiquiátricos (Depresión o ansiedad), infecciosos (SIDA, Síndrome de fatiga crónica y otras enfermedades virales) y ocasionalmente a neoplasias (carcinoma metastásico). En estos casos la Fibromialgia se considera secundaria y debe descartarse mediante los estudios apropiados, lo cual tiene implicaciones terapéuticas. En estos casos , el tratamiento de la enfermedad subyacente mejora los síntomas de FMS en un porcentaje significativo de los casos.

El estudio de subgrupos de pacientes podría decirnos mejor en el futuro por que hay tantas variaciones en el espectro de las manifestaciones clínicas de pacientes con enfermedades asociadas al estrés y qué es lo que hace que los síntomas predominantes se expresen en forma de cefaleas, dolores musculares o tensión premenstrual, se asocien o no a otras enfermedades inflamatorias o tiroideas entre otras o sean una combinación de todas las anteriores.

De esta forma hemos encontrado pacientes que tienen una alteración de la neurorregulación predominantemente (Ej: Hiperprolactinemia asociada a mayor cantidad de puntos dolorosos y estrés), mayor componente psicológico (neurosis de ansiedad) o mayor componente inflamatorio (Ej patología reumática de base), lo cual implicaría tres abordajes diagnósticos y terapéuticos diferentes.

Cuadro 1. Criterios de clasificación de la fibromialgia. American College of Rheumatology 1990

1. Historia de Dolor Difuso Generalizado

Definición: se considera como tal cuando se reúnen las siguientes condiciones: dolor en el lado izquierdo del cuerpo, dolor en el lado derecho del cuerpo, dolor arriba de la cintura y dolor abajo de la cintura. Además debe haber dolor esquelético axial (columna cervical o cara anterior del tórax o columna dorsal o parte baja de la espalda). En esta definición, el dolor de hombro y glúteo se considera como dolor para cada lado afectado; “dolor bajo de espalda” se considera como dolor del segmento inferior.

2. Dolor a la Palpación Digital en 11 de 18 Puntos Dolorosos

Definición. Dolor a la palpación debe estar presente en por lo menos 11 de los siguientes 18 puntos dolorosos. La palpación debe ser realizada con una fuerza aproximada de 4 Kg. Para que un punto doloroso pueda considerarse “positivo” el paciente debe decir que la palpación fue dolorosa. La “sensibilidad” no es considerada como dolorosa.

• Occipital: bilateral, en el sitio de inserción muscular suboccipital.
• Cervical bajo: bilateral, en la cara anterior de los espacios C5-C7.
• Trapecio: bilateral, a la mitad de su borde superior.
• Supraespinoso: bilateral, arriba de la espina del omoplato hacia su borde interno.
• Segunda costilla: bilateral, en la segunda articulación condrocostal.
• Epicóndilo externo: bilateral, e cm distal de los epicóndilos.
• Glúteo: bilateral, en los cuadrantes superoexternos de los glúteos.
• Trocánter mayor: bilateral, atrás de la prominencia trocantérea.
• Rodilla: bilateral, en el cojín adiposo interno proximal a la línea articular.

Tratamiento

¿neurorregulación o tratamiento local?

Además de una detallada información y un énfasis en el autocuidado de la enfermedad se le debe indicar al paciente la cronicidad y el curso oscilante que usualmente presenta. Los objetivos fundamentales del tratamiento de acuerdo a los posibles factores etiológicos son mejorar el sueño, reducir el dolor y minimizar la fatiga.

Antes de iniciar un tratamiento a un paciente con fibromialgia debemos responder las siguientes preguntas:

¿Cuáles son los posibles factores agravantes de la sintomatología?, ya que los pacientes tienen síntomas de larga data. Es importante tener en cuenta los factores estresantes que se han presentado en el año anterior o que se pueden presentar en el futuro inmediato. Es necesario recordar que hay una serie de factores moduladores que pueden exacerbar o aliviar la enfermedad.

Dentro de los factores agravantes se encuentran el estrés, la ansiedad, el frío, la actividad física intensa o el reposo prolongado. Dentro de los factores que provocan bienestar se encuentran las actividades que producen relajamiento, la fisioterapia, los masajes, el calor local y la actividad física moderada en especial ejercicios aeróbicos o caminatas. Nosotros llenamos en todos los pacientes un cuestionario de factores estresantes que nos permite saber con más precisión las necesidades de cada paciente.

¿Hay depresión asociada o no? La depresión se manifiesta frecuentemente en estos pacientes. Se ha demostrado que la mayoría de los pacientes no tienen una depresión significativa pero cuando se presenta es racional el abordaje terapéutico con la utilización de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina como la fluoxetina y la sertralina y el trazodone entre otros.

Debe investigarse sistemáticamente la presencia de depresión en los pacientes fibromiálgicos mediante la utilización de cuestionarios de evaluación durante la consulta ( Inventario de Beck, Zung etc) y tratarla apropiadamente. Estos son los pacientes que probablemente necesitan valoración por psiquiatría y psicoterapia.

La mayoría de los pacientes afortunadamente solo tiene disfunciones leves a moderadas. Por la alta frecuencia de alteraciones del sueño se utilizan agentes reguladores que actúan a nivel de mediadores en el SNC y que de alguna manera devuelvan la homeostasis en la neuro hormonorregulación central.

Los más utilizados son antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina a dosis bajas (10-25 mg/día) o la ciclobenzaprina (10 a 25 mg/día) o la asociación de estos dos medicamentos. Esta combinación ha dado los mejores resultados en algunos estudios clínicos aunque también se han combinado satisfactoriamente con la fluoxetina. Más recientemente se ha utilizado el doxepin y algunas benzodiazepinas como el alprazolam han mostrado beneficios en pacientes seleccionados.

Usualmente se benefician un 25 a 50% de los pacientes, principalmente aquellos que presentan dolor, rigidez matinal y dificultad al dormir. Los pacientes con intenso dolor o largo tiempo de evolución con la enfermedad son los que peor responden. No se debe esperar un resultado satisfactorio antes de dos semanas de prescribir el medicamento. La ciclobenzaprina y el doxepin tienen mayor efecto relajante muscular y ha demostrado utilidad en aquellos pacientes con dolor severo y engrosamiento de los músculos principalmente a nivel cervical.

El doxepin adicionalmente al efecto relajante muscular y sobre los niveles de serotonina puede tener un efecto antihistamínico útil en aquellos pacientes con trastornos alérgicos asociados.

Las benzodiazepinas como el alprazolam (0.5 mg a 1 mg) en conjunto con ibuprofeno ha mostrado mejoría contra un grupo control/placebo presumiblemente normalizando los niveles de receptores para imipramina que tienen que ver con la recaptación de serotonina. Su principal problema es la posibilidad de generar adición.

Una tercera parte de los pacientes con FMS pueden tener hiperprolactinemia, la cual es leve y se asocia al estrés (Niveles por debajo de 50 mcg).

Es útil investigar la presencia de hiperprolactinemia asociada en los pacientes con múltiples puntos dolorosos y mayores niveles de sensibilidad ya que estos pacientes pueden tener otras causas de hiperprolactinemia y pueden responder con tratamiento específico como la bromocriptina.

¿Es dolor psicógeno o es dolor real? Los pacientes pueden tener una combinación de ambos dolores. Por esto es útil comenzar con analgésicos simples como ibuprofén a dosis de 200 mg cada 8 a 12 horas o acetaminofén 500 mg cada 8 horas y ver la respuesta clínica del paciente por 2 semanas. Es posible que este tratamiento más las medidas generales sea suficiente en un porcentaje significativo de pacientes lo cual podría indicar que el dolor es más de origen psicológico y de ganancia secundaria que cualquier otra cosa.

Un segundo paso sería utilizar los AINES, por períodos cortos (4 a 6 semanas) en especial el naproxén en dosis de 750 a 1.000 mg/día o el ibuprofén a mayores dosis (2.4 gr/día) También se han utilizado el diclofenac y la nabumetona entre otros siendo su utilidad aún cuestionable. Hemos notado que Aines con un efecto analgésico central (Ketoprofén) logran frecuentemente buenas respuestas. Su mayor utilidad en pacientes que tienen FMS asociada a una enfermedad reumática como la artritis reumatoidea o el lupus eritematoso, la artrosis y otros reumatismos extraarticulares (bursitis/tendinitis, costocondritis, etc.).

Si no hay respuesta deben utilizarse analgésicos puros con importante acción central como el acetaminofén combinado con codeina o hidrocodona o el tramadol que han demostrado ser de alguna utilidad en FMS primaria con un efecto similar y probablemente menos tóxico que algunos AINES.

En puntos sensibles bien localizados y que no cedan con el tratamiento sistémico se recomiendan infiltraciones con xilocaína, procaína o marcaína que mejoran el dolor y ayudan en el tratamiento complementario con fisioterapia. Hemos encontrado que la aplicación de rayos láser infrarrojo en los puntos sensibles de pacientes con FM provoca mejoría cuando se compara contra un grupo control al que se le administra placebo teniendo un efecto similar al de la inyección en los puntos de dolor. El efecto parece ser de corto plazo (hasta 12 semanas). Lo utilizamos en pacientes rebeldes a otras formas de tratamiento o que tengan aprehensión hacia las infiltraciones.

De acuerdo a la respuesta clínica de los pacientes durante las 4 a 8 primeras semanas de tratamiento se define si el manejo del dolor con analgésicos, Aines o infiltraciones es la terapia principal o solo un aspecto complementario.

De acuerdo a la evaluación clínica inicial debe descartarse las causas posibles causas secundarias y establecer claramente la benignidad de la enfermedad. Los casos secundarios requieren el tratamiento de la enfermedad de base.

Otros tratamientos utilizados, especialmente en pacientes con fatiga crónica son los antimicóticos para infecciones vaginales y o intestinales que algunos han asociado a procesos depresivos y síntomas de FMS y tratamientos con suplementos vitamínicos, en especial la vitamina C y la vitamina B12 cuyas deficiencias pueden ser un factor agravante de la enfermedad. En algunos pacientes con síndrome de fatiga crónica se han utilizado suplementos de magnesio y melatonina con mejoría en los niveles de energía, estado emocional y menos dolor.

Frecuentemente estos pacientes necesitan el concurso de otros profesionales dentro del manejo como psicólogos o psiquiatras así como fisiatras y fisioterapistas que ayudan en la evaluación y tratamiento del paciente afectado. Debe incluirse a los familiares en la explicación de las características de la enfermedad.

Conclusiones

Actualmente podemos considerar a la Fibromialgia como un síndrome desencadenado por el estrés psicológico o físico que origina una alteración en la neurohormonorregulación del sistema nervioso central y que tiene un espectro variable de síntomas en diferentes órganos y sistemas.

Es probable que los pacientes con mayor desacondicionamiento físico sean los que expresen una mayor frecuencia de sintomatología reumática. Debemos evaluar la presencia de factores desencadenantes, de depresión, la presencia de causas secundarias y la respuesta a medidas terapéuticas generales simples para definir el mejor plan terapéutico posible para nuestros pacientes en el marco de un manejo individualizado y multidisciplinario.

El pronóstico general de estos pacientes es bueno aunque el curso crónico y oscilante de la enfermedad establece en un importante porcentaje de pacientes algún grado de incapacidad laboral y/o afectiva y en el médico tratante poco tolerante o sin experiencia cierto grado de frustración.

Lecturas recomendadas

1. Caballero-Uribe CV. Hiperprolactinemia en pacientes con Fibromialgia y otras enfermedades asociadas al stress. Rev Colomb Reumatol 1996; 3: 29-33
2. Special report. The Fibromyalgia syndrome: A consensus reporty on Fibromylagia and Disability. J of Rheumatol 1996; 23: 534-39
3. Don Goldenberg. What is the future of Fibromyalgia? Rheumatic Clinics of North America 1998; 392-407
4. Joanne Borg-Stein. Trigger points and tender points. One and the same? Does injection treatment help? ? Rheumatic Clinics of North America 1998; 305-317
5. Carrete S, Bell M, Reynolds J et al.Comparison of amitryptiline,cyclobenzaprine and placebo in the treatment of Fibromyalgia. Arthritis Rheum 1994; 37: 32-40
6. Caballero-Uribe CV. Enfoque etiológico-terapeútico en los pacientes con Fibromialgia. Rev Colomb de Reumatología 1997; 4: 95-97