Cérvico Braquialgias

Federico Rondón Herrera
Profesor Asistente. Medicina Interna y Reumatología,
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Introducción

Las cérvico-braquialgias son definidas por dolores que interesan las regiones posteriores y postero-laterales del cuello, desde el occipucio hasta la región de la columna dorsal y a los miembros superiores, donde el origen es esquemáticamente reportado por un deterioro degenerativo o un disturbio funcional de las estructuras osteo-cartilaginosas, discales, ligamentarias y de los músculos de la columna cervical , en esta revisión se han considerado las cervi-braquialgias de tipo común, y las asociadas a otras patologías denominadas secundarias.

Camino a seguir en el estudio de las cérvico-braquialgias

El estudio de las cérvico-braquialgias debe basarse en la practica en dos niveles clínicos, en primer lugar la realización de una EXCELENTE historia clínica, y un examen clínico. Y la utilización adecuada y precisa de los elementos para-clínicos de DIGNOSTICO. Una vez establecido el diagnóstico el segundo paso es iniciar el tratamiento y la reeducación funcional.

Acercamiento al diagnóstico de una cérvico-braquialgia

Los siguientes parámetros son de importancia en conseguir este propósito

· El interrogatorio al paciente
· El examen clínico
· Los exámenes para-clínicos complementarios

1. El interrogatorio

Este debe ser paciente y riguroso, y debe aportar elementos esenciales al diagnóstico

1.1 Edad , profesión, actividades físicas habituales.
1.2 Antecedentes cervicales y generales (personales, y familiares)
1.3 Circunstancias ocurridas asociadas al evento (aparición súbita o progresiva del dolor, antecedente de traumatismo, de un esfuerzo, o de un movimiento amplio y fuerte, posiciones inadecuadas y prolongadas de la cabeza o el cuello.
1.4 Duración de los dolores y la evolución de su intensidad.
1.5 Características del dolor (intensidad, frecuencia de aparición del dolor si es diurno o nocturno, si perturba el sueño, si despierta al paciente, si el dolor cambia o se calma al cambio de posición, si existe irradiación del dolor hacia dorso el brazo, si existe sensación de adormecimiento ocasional o continuo).
1.6 Topografía del dolor (si está localizado en el cuello, si es loco-regional, si está localizado en la región escapulo-occipital o dorsal, si esta irradiado a miembros superiores o a la región anterior del cuello y a la cara).
1.7 Otras manifestaciones clínicas (tipo de cefalea, dolor orbitario, sensación de vértigo, disfagia).
1.8 Presencia de alteración del estado general. (pérdida de peso progresiva, fiebre).

2. El exámen clínico

El examen clínico no debe limitarse únicamente a la columna cervical, este debe extenderse a las otras regiones adyacentes como el cráneo, miembros superiores, y columna dorsal, este también debe incluir el examen del estado general, visceral, y particularmente el examen neurológico.

2.1 Inspección

Investiga sobre la estática de la columna cervical sobre los planos frontal y sagital pero sobre todo debe ir dirigido en busca de posiciones antálgicas del cuello. Debemos tener en cuenta la morfología y el trofismo muscular.

2.2. Estudio de los movimientos

Debe ir derigido a la búsqueda de rigidez segmentaria o global acompañado o no de dolor a la exploración física del cuello.

La movilidad activa en flexo-extensión, latero-flexión derecha e izquierda, rotación derecha e izquierda, debe ser examinada en posición sentado en busca de una limitación en la amplitud por dolor de estos arcos de movimiento.

La movilidad pasiva debe ser explorada en decubito dorsal, con l a cabeza sobre la mesa para limitar toda participación muscular. Debemos también definir si la limitación de los movimientos es por contractura muscular o por lesión articular.

2.3 Palpación

Esta debe ser efectuada en posición de cubito – dorsal inicialmente y luego en posición sentado, siguiendo un orden metodológico riguroso. El examen debe explorar las regiones anatómicas una a una; regiones de las apófisis espinosas, después las articulaciones, posteriores, y transversas, la región escapular hasta la región angular del omoplato, región dorsal con el espacio inter-escapular, el cuello sobre la región anterior, las regiones sub-claviculares y la cara.

Todos los tejidos deberán ser examinados: la piel, los músculos, las estructuras osteoarticulares superficiales, sin olvidar las áreas ganglionares yugo-carotídeas, y cervicales posteriores.

La investigación de un dolor local o irradiado a la presión del cuello hacia la región axilar, o a miembros superiores hacia las diferentes regiones del cuello, pueden ser útiles en el diagnóstico

1. Posición en flexión del cuello explorando especialmente los discos intervertebrales.
2. Posición en extensión explora los arcos posteriores.
3. Fluxión asimétrica explora las regiones unco-vertebrales.

2.4 El exámen neurólogico: debe estar guiado por la sintomatología pero el debe tener al menos algunos parámetros generales.

El estudio de la sensibilidad, la fuerza muscular, y de los reflejos osteotendinosos de los miembros superiores.

La exploración del sistema simpático cervical, con la búsqueda del signo de HORNER

El estudio de los elementos de la fosa posterior.

Estudio de las vías largas medulares, sobre todo las piramidales.

El examen general deberá incluir estudio visceral completo, estudio del aparato ORL, ganglionar y vascular.

Un estudio visceral completo debe estar incluido en el estudio.

3. Los estudios paraclínicos complementarios

No existe un estandar especifico, estos deben ser solicitados en función de los hallazgos clínicos, pero es generalmente indispensable tener un mínimo de estudios que deben incluir un perfil radiológico y biológico.

3.1 Los Estudios radiológicos

Los estudios radiológicos que sean elegidos deben tener al mínimo dos incidencias:

a) incidencia antero-posterior.
b) incidencia lateral ¾ derecha e izquierda, complementada a necesidad con una proyección centrada en la región occipito-cervical y cervico-dorsal.
c) Cuando hay sospecha de inestabilidad cervical es necesario practicar dos proyecciones laterales en flexión y extensión.
d) La sospecha de una lesión a nivel de la médula cervical o de las raíces cervicales, con muy posible intervención quirúrgica, es necesario practicar estudios con contraste, estos pueden ser mielografías, discografías, o tomodensitometrías.

3.2 Los estudios Biológicos

En algunas circunstancias un cuadro clínico no es difícil de diagnosticar, pero a pesar de estas situaciones simples uno debe solicitar un cuadro hemático, acompañado de velocidad de sedimentación, La confrontación clínica de estos elementos y un estudio radiológico, podrán justificar la prolongación de la investigación biológica ya sea un estudio de calcio y fósforo, electroforesis de proteínas, proteinuria etc.

3.3 Otros estudios Complementarios

Algunos otros estudios complementarios más especializados se requieren ocasionalmente para el dignóstico dentro de estos están:

a) La gamagrafía ósea con difosfonato o tecnecio pueden evidenciar una lesión ósea, no evidenciable en la radiología convencional, puede aportarnos ayuda diagnóstica etiológica, frente a una imagen radiológica ósea.

Es necesario conocer los limites de la especificidad de algunos de estos estudios, algunas lesiones benignas fijan el trazador, y algunas malignas no lo hacen. Estos estudios son entonces un argumento suplementario en la discusión del dignóstico. Exploraciones viscerales en la búsqueda de una localización de un CA primitivo.

b) Mielogramas y otros estudios hematológicos especializados.

c) Exploraciones de orden neurológico: fondo de ojo, electroencefalograma, electromiografías tomodensitometria, y escanografía nuclear son necesarias para explorar la fosa posterior. Al término de este estudio clínico, y para clínico, un cierto número de cérvico-braquialgias sintomáticas comunes y secundarias serán dignosticadas antes de iniciar un tratamiento especifico.