Síndrome Hemolítico Urémico en la Población Infantil de Bogotá, 1992-2002
(Primera Parte)
*Lhizz Stella Cuéllar Garzón, Ruth Liliana López Cruz
**Ricardo Gastelbondo Amaya
***Milcíades Ibáñez Pinilla
*Pediatras Universidad El Bosque.
**Nefrólogo Pediatra, Fundación Cardioinfantil, Clínica Colsubsidio, Profesor asociado Universidad El Bosque, Universidad El Rosario.
***Tutor metodológico y estadístico, Docente Universidad El Bosque.
Resumen
Objetivo: describir las características y las complicaciones del Síndrome Hemolítico Urémico en pacientes hospitalizados en el Hospital Militar, Fundación Cardioinfantil y Clínica Colsubsidio, durante el período comprendido entre junio 1992 a junio 2002
.
Método: estudio descriptivo de tipo retrospectivo de serie de casos.
Sujetos: el grupo de estudio lo conformaron 63 pacientes con Síndrome Hemolítico Urémico (SHU), que acudieron a la consulta pediátrica en el Hospital Militar Central, la Fundación Cardioinfantil, y en la Clínica Colsubsidio, durante el período de junio 1992 a junio 2002.
Resultados: el Síndrome Hemolítico Urémico Diarrea Positivo (SHU D+), se presentó en un 88,9% y el Síndrome Hemolítico Urémico Diarrea Negativo (SHU D-) en un 11,1%. La clasificación del SHU en cuanto a su presentación clínica fue de nivel leve en un 25,4%, moderado en un 23,8%, severo en un 22,2%. Se presentó E. coli en un 9,5% de los niños con SHU (6 niños) y Shiguella en un 6,3%. Los hallazgos clínicos más frecuentes fueron: palidez generalizada en un 95,2%, hipertensión arterial en un 74,6% y edema en un 65,1%.
Los principales hallazgos en el laboratorio fueron: Creatinina elevada en un 98,4%, BUN elevado en un 96,8%, proteinuria en un 85,5%, neutrofilia en un 82,3% y sodio bajo en un 81,0%. Los factores de mal pronóstico más frecuentemente encontrados fueron: leucocitos > 20.000 en un 87,3%, > 3 años en un 63,5%. A un 63,5% (40 pacientes) se les realizó diálisis. Las complicaciones en los pacientes con SHU, fueron: peritonitis en un 25,4%, proteinuria en un 20,6%, hipertensión arterial activa en un 9,5%, hematuria en un 7,9% y mortalidad en un 3,2% (2 pacientes).
Conclusiones: los síntomas por los que consultan con más frecuencia los niños con SHU, son: debilidad, diarrea, vómito, náuseas, palidez mucocutánea, dolor abdominal, fiebre y oliguria – anuria.
• Los principales hallazgos en el laboratorio en los niños con SHU, son: creatinina elevada, BUN elevado, proteinuria, neutrofilia, sodio bajo, hematuria y trombocitopenia.
• Los factores de mal pronóstico más frecuentemente en los niños con SHU, son: leucocitos > 20.000, > 3 años, colitis hemorrágica, hipertensión arterial (HTA) severa persistente, y anuria > 7 días.
• Las complicaciones más frecuentes en los pacientes con SHU son: peritonitis y proteinuria.
Palabras clave: Síndrome hemolítico urémico, E. coli.
Abstract
Objective: to describe characteristics and complications of the Hemolytic Uremic Syndrome (HUS) in patients hospitalized at the Military Hospital, Cardioinfantil Foundation and Colsubsidio Clinic during the period included between june 1992 and june 2002.
Method: descriptive study of retrospective type, series of cases.
Subjects: the study group was integrated for 63 patients with (HUS), which came to pediatric consultation, at the Military Hospital, Cardioinfantil Foundation and Colsubsidio Clinic, during the period of june 1992 through june 2002.
Results: The Hemolytic Uremic Syndrome Positive Diarrhea (HUS D+) appeared in 88,9% and Hemolytic Uremic Syndrome Negative Diarrhea (HUS D-) in 11,1%. The classification of the HUS in its clinical presentation was: mild level in 25,4%, moderated in 23,8%, severely in 22,2%. Escherichia Coli was founded in 9,5% of the children with HUS (6 children) and Shigella in 6,3%. The most frequent clinical findings were: generalized pallor in 95,2%, arterial hypertension in 74,6% and edema in 65,1%. The principal laboratory findings were: increased creatinine in 98,4%, increased BUN in 96,8%, proteinuria in 85,5%, neutrophylia in 82,3% and low sodium in 81,0%. The most frequently factors of poor outcome founded were: Leukocytes > 20.000 in 87,3%, > 3 years in 63,4%. To 63,5% (40 patients) dialysis carried out them. The complications in patients with Hemolytic Uremic Syndrome were: peritonitis in 25,4%, proteinuria in 20,6%, arterial active hypertension in 9,5%, hematuria in 7,9% and mortality in 3,2% (2 patients).
Conclusions:
• The symptoms for which more frequently consult the children with HUS, are: weakness, diarrhea, vomit, nauseas, pallor, abdominal pain, fever and oliguria-anuria.
• The principal laboratory findings in children with HUS, are: increased creatinine, increased BUN, proteinuria, neutrophylia, low sodium, hematuria and thrombocytopenia.
• The most frequently factors of poor outcome in the children with HUS, are: leukocytes higher to 20.000, older than 3 years, hemorrhagic colitis, severe and persistent arterial hypertension, and anuria higher than 7 days.
• The most frequently complications in patients with HUS are: peritonitis and proteinuria.
Key Words: Hemolytic uremic syndrome (HUS), E. coli.
Introducción
El Síndrome Hemolítico Urémico, (SHU), es un grupo heterogéneo de desórdenes con un espectro de severidad variable. Se caracteriza por la tríada de anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y compromiso renal agudo [Insuficiencia renal aguda (IRA) en el 90%, hematuria y/o proteinuria].
Es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en la población infantil.1,2 El SHU se presenta en todas las regiones del mundo, aunque en algunos países como: Argentina, Holanda y Sudáfrica, su presentación es endémica, lo que se traduce en un mayor número de casos. En Argentina se estima una prevalencia de 30:100.000 niños, mientras que en EE.UU. es de sólo 0,3:100.000 niños. Se presenta predominantemente en niños de 7 meses a 4 años de edad y no se ha encontrado predilección por ninguno de los dos sexos.1,3
El SHU se ha clasificado en dos tipos diferenciados: la forma clásica o asociado a diarrea (D+) y la atípica o no asociada a diarrea (D-).
Esta clasificación tiene repercusiones importantes ya que la etiología, el curso clínico y el pronóstico de ambas entidades es bien diferente.4 El SHU D- es menos frecuente que el SHU D+ (9% vs. 91% aproximadamente), puede tener un patrón hereditario dominante o recesivo, o asociarse con infecciones no gastrointestinales o algunos medicamentos. Se presenta más frecuentemente en forma endémica y se asocia a hipertensión arterial severa, recidivas y evolución hacia falla renal crónica en el 69% de los casos. La mortalidad en fase aguda en esta forma de la enfermedad es igualmente elevada, aproximadamente 70-90%.1 La forma de presentación SHU D+, tiene características, un curso y un pronóstico más favorables, se presenta por lo general en forma epidémica y se ha asociado a infecciones del tracto gastrointestinal. Ocasionado con mayor frecuencia por la E. coli productora de verotoxina, serotipo O157H7. Igualmente se ha descrito asociado a otros agentes infecciosos causantes de enteritis (Shiguella, Salmonella, Campilobacter, Yersinia y Aeromona).
El daño del endotelio glomerular es la lesión primaria del SHU, asociada a microangiopatía. Los cambios anatomopatológicos observados son variables y van desde hallazgos mínimos hasta destrucción de la estructura glomerular. Se han diferenciado 3 formas: la de predominio glomerular, arterial y arteriolar y la necrosis cortical difusa, que se correlacionan con la forma de presentación y la severidad clínica de la enfermedad.1,5-7
Luego del prodromos infeccioso (3 a 12 días), el niño afectado se ve agudamente enfermo y presenta signos inespecíficos tales como irritabilidad y palidez.
A menudo se presenta oliguria con signos de hipervolemia, tales como: hipertensión, congestión pulmonar y edema. Los síntomas de compromiso del sistema nervioso central (SNC) se presentaron en el 40-50% de los pacientes e incluyeron: somnolencia, convulsiones, hemiparesia y coma.1,8
Los hallazgos de laboratorio incluyen: anemia que varía en grado de severidad, recuentos elevados de reticulocitos con coombs negativo y evidencia de células rojas fragmentadas en periferia, las plaquetasestán disminuidas.
El uroanálisis muestra alteraciones en el sedimento urinario tales como hematuria y/o proteinuria. Suele encontrarse BUN y creatininaelevadas, así como hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperuricemia y acidosis metabólica de grado variable. La IRA puede presentarse con gasto renal conservado, con tendencia a franca poliuria o con oligoanuria. Esta última forma de presentación caracteriza las formas moderadas y severas de la enfermedad, y sumado al tiempo de duración tiene, además, implicaciones desfavorables en cuanto a pronóstico.
El diagnóstico del SHU se hace documentando las manifestaciones típicas antes mencionadas, así como, los hallazgos patognomónicos en los exámenes paraclínicos (hiperazoemia, anemia hemolítica, y trombocitopenia).
El pronóstico de la enfermedad es variable. La mayoría de los pacientes, especialmente aquellos con la forma clásica de la enfermedad, se recuperan adecuadamente con tratamientos orientados al manejo de la IRA, los trastornos hidroelectrolíticos y el adecuado tratamiento de las complicaciones secundarias al compromiso multiorgánico propio de la enfermedad (neurológicas, hematológicas, cardiovasculares). Según la mayoría de informes publicados en los últimos 15 años, el 42 al 82% de los pacientes normalizan sus cifras de creatinina. El porcentaje restante fallece o progresa a insuficiencia renal crónica.
Se han postulado diversos factores como indicadores de mal pronóstico: la no presencia de prodromos, enfermedad prodrómica severa, colitis hemorrágica con prolapso rectal o gangrena colónica, SHU en niños menores de 1 año o mayores de 5 años, recuentos leucocitarios elevados, anuria prolongada (mayor de 7 días), hipertensión arterial severa, compromiso severo del sistema nervioso central (hemiparesia, convulsiones o coma).
La mortalidad ha caído a un 10% aproximadamente, en los últimos años. La muerte se presenta por complicaciones neurológicas (47%), cardiovasculares, gastrointestinales, sepsis o shock. Se excluyen los pacientes con la forma hereditaria de la enfermedad en los cuales la rata de mortalidad puede llegar hasta un 90% para la forma dominante y un 70% para la recesiva.
El significado clínico de las complicaciones renales a largo plazo, luego de la fase aguda de la enfermedad, no está claro. Se recomienda seguimiento ambulatorio de estos pacientes para valorar la normalización de la función renal, del sedimento urinario y el control de la hipertensión arteria.l9–31
En esta revisión se recolectan pacientes que consultaron en los períodos comprendidos entre 1992 – 2002 al Hospital Militar, la Fundación Cardioinfantil y Clínica Colsubsidio, se busca determinar cuáles son las causas más frecuentes que llevan a consultar al paciente al servicio, cuál es la etiología, complicaciones, pronóstico y secuelas que se presentan en nuestra población.
Marco Teórico
Síndrome Hemolítico urémico
Se define como Síndrome Hemolítico Urémico (SHU) a una entidad clínica caracterizada por anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda (IRA). La hipertensión arterial y las manifestaciones del sistema nervioso central (SNC); son también hallazgos frecuentes.
El avance en la comprensión de los mecanismos fisiopatogénicos, y la variedad de sus manifestaciones clínicas han llevado a considerar al SHU como una enfermedad con afectación multiorgánica.
Historia
La primera sugerencia de la asociación de infección por E. coli y necrosis cortical renal se registra en un artículo publicado por Mc Kay en 1955, en que da a conocer el caso de un lactante fallecido por una gastroenteritis por E. coli 0-111 y que presentó una necrosis cortical renal bilateral.
Conrad Gasser describe en 1955 los primeros casos de SHU. Gasser, en el momento de la publicación se desempeña como jefe de residentes en Zurich Kinderspital, bajo la dirección de Guido Fanconi. Reneé Habib en 1958, define las alteraciones histológicas de la enfermedad.
El momento crucial para su difusión es la publicación por Carlos Gianantonio en el Journal of Pediatrics, en 1964, de 64 casos de SHU, la mayor casuística mundial, donde muestra su experiencia e introduce la aplicación de la diálisis peritoneal como tratamiento de la insuficiencia renal aguda. Esta modalidad terapéutica, revolucionaria para la época, produjo una dramática disminución de la mortalidad, del 50 al 5%.9 Bernard Kaplan en 1975 llamó la atención sobre las formas hereditarias y en 1977 sobre las recurrentes.10,11
En 1977, Konowalchuk aisló de cepas de E. coli, toxinas con las mismas características que la shiga toxina (Stx) y las llamó verotoxinas (VT). Klein en 1977 identificó al S. pneumoniae en la patogénesis del SHU12. Indudablemente el hallazgo más trascendente se produce en 1983, con la demostración por Karmali del rol de las verotoxinas en la producción del SHU.13
Etiología
Causas infecciosas
Infecciones con clara asociación con el SHU: (Tabla 1)
Tabla 1
| Causas infecciosas del SHu |
| E. coli productoras de verotoxina14 |
| Shigella dysenteriae |
| Virus de la inmunodeficiencia adquirida |
| Infecciones circunstanciales que se asociaron a SHU: |
| campylobacter, yersinia, rota virus |
| Virus portillo, microtato biote |
| Formas hereditarias |
| Autosómicas recesivas y dominantes16 |
| Errores congénitos del metabolismo de la Cianocobalamina |
| Déficit de C3 |
| Déficit de prostaciclina |
| Drogas |
| Mitomicina C |
| Contraceptivos orales |
| Ciclosporina |
| OKT 3 |
| Clopidrogel |
| Pranoprofen |
| Quinina |
| Cocaína |
| Postrasplante |
| Renal |
| Médula |
| Hígado |
| Intestino |
| Causas varias |
| Hipertensión maligna |
| Septicemia por capnocytophaga canimorsus |
| Cáncer |
| Consecutivo a leucemia y citomegalovirus |
| Post-parto |
| Asociado a Síndrome de Denys Drash |
| Lupus16 |
Epidemiología
El SHU es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en pediatría en muchos países, especialmente en Argentina, siendo de 7 a 10 veces superior que en las zonas de mayor riesgo, habiendo superado los 6.000 casos desde 1964 a la fecha. En 1998 la incidencia fue de 8,2 por 100.000 niños menores de 5 años. En el Reino Unido es de 3 y en EE.UU. de 2,2. Se producen aproximadamente 350 casos nuevos por año. Esta cifra podría ser un subregistro, por que sólo incluye los casos internados en hospitales públicos, siendo muy frecuente el manejo de estos niños en centros pediátricos que no reportan sus casos.18
Áreas endémicas: Alberta (Canadá) y Baviera (Alemania). Otras áreas afectadas por esta enfermedad son Francia, Sudáfrica, Holanda y Japón. Los meses de primavera y verano son los de mayor incidencia. Existen descripciones de epidemias: la más severa fue en Japón por ingestión de vegetales contaminados.18 Edades en las cuales se presenta son los 11 y los 13 meses de edad en todas las grandes series. En los últimos años, se ha incrementado el número de casos en niños mayores, lo que hace que la edad promedio se sitúe entre los 16 y 24 meses de edad.
No hay diferencias significativas entre los sexos.18
Patogénesis
El espectro clínico de la infección por la toxina shiga incluye formas diarreicas leves, colitis hemorrágica y el clásico Síndrome Hemolítico Urémico. Aparentemente el ganado es el reservorio principal de la E. coli 0157:H7 productora de la toxina shiga, productora de la enfermedad en seres humanos,19,31 que se da principalmente por comida contaminada, especialmente la carne.20 La dosis infecciosa es relativamente baja (menor a 100 unidades formadoras de colonias). Esta baja dosisexplica quizás porqué la transmisión de persona a persona es altamente efectiva. Un estudio reciente de casos y controles en Canadá demostró que el contacto cercano con un individuo con diarrea tiene mayor riesgo de presentar SHU en la niñez que la exposición directa a carne mal cocida.21 El acontecimiento fundamental en la patogenia constituye la lesión de la célula endotelial. La lesión endotelial capilar y arteriolar del riñón determina una coagulación intravascular diseminada (C.I.D.). La anemia microangiopática se debe al daño mecánico de los eritrocitos a su paso por los vasos lesionados. (Tabla 2)
Tabla 2. Patogenia
| E. coli 0157 Shigalike toxinew |
| Lesión endotelial celular |
| Activación local de la coagulación y Trombosis |
| TROMBOCITOPENIA HEMÓLISIS IRA |
Toxina Shiga y las células endoteliales
Al menos 3 toxinas shiga (Stx) bacteriófago codificadas, potencialmente patógenas han sido identificadas como patogénicas en humanos. Estas han sido denominadas toxina shiga 1, 2 y 2c respectivamente, pueden estar presentes de forma única o combinada.22,23 Estas toxinas son inmunogénicamente diferentes. El órgano blanco de todas las toxinas es el endotelio microvascular renal.
Por medio de un receptor de membrana plasmática (el glicolípido globotriacylceramida- Gb3) la toxina es internalizada en células susceptibles por medio de endocitosis. Posteriormente la toxina se une establemente a aproximadamente 10–6 receptores disponibles en la célula endotelial y se internaliza en 2 horas. Aproximadamente a los 30 minutos se inhibe la síntesis de proteínas.23 Durante la internalización la toxina se disocia en 2 subunidades: la subunidad A activa, inactiva, la subunidad ribosomal 60s por medio de la remoción de un nucleótido de adenina del RNA ribosomal 28s.23 Estudios en ratones mostraron que la localización orgánica de la enfermedad depende de la distribución de los receptores de toxinas shiga.30 Lingwood, utilizó biopsias renales para determinar la unión de toxinas shiga, detectó la unión al glomérulo de la toxina shiga, además demostró que en muestras pretratadas con alfa galactosidasa, la toxina no se unía, confirmando la especificidad de la unión al receptor de la toxina shiga por la globotriacylceramida, lo interesante de este hallazgo fue que se presentó de forma exclusiva en muestras de infantes menores a 2 años, por lo que se determina la susceptibilidad de estos pacientes.5
Los receptores de la toxina son más abundantes en las células tubulares proximales, produciendo un daño celular por inducción del factor de necrosis tumoral (FNT).
Lesión Endotelial
La membrana externa proteica de la íntima está relacionada con la adherencia y borramiento de E. coli 0157 en el intestino grueso. Esta lesión está caracterizada por la adherencia de la bacteria al enterocito en una estructura en forma de pedestal de copa y por la destrucción localizada de las microvellosidades.7 La mayoría de los casos de SHU ocurren en la niñez y van precedidos de diarrea hemorrágica causada usualmente por E. coli enterohemorrágica o Shigella dysenterae. Se ha sostenido que secundaria a la activación de las células endoteliales hay una liberación de factor de Von-Willebrand y un aumento en la secreción endotelial de inhibidor del plasminógeno activador 1 (PAI-1), que induce el atrapamiento de plaquetas en la microcirculación renal.7
La trombocitopenia es secundaria a la adherencia o daño de plaquetas dentro del riñón, los eritrocitos y plaquetas dañados son eliminados de la circulación por el bazo y el hígado.
Manifestaciones Físicas
La capacidad de iniciar un adecuado e inmediato manejo depende del poder establecer el diagnóstico, el cual requiere de rigurosos criterios diagnósticos para poder orientarse.20
En diferentes artículos se habla de la tríada que caracteriza esta entidad: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, compromiso renal agudo o azohemia.24
De acuerdo con la clasificación, el SHU asociado a diarrea se presenta en un 90% de los casos, por lo que es pertinente conocer los hallazgos clínicos prodrómicos de esta entidad en particular,25 para incrementar su diagnóstico en etapas tempranas.
Signos y síntomas en pacientes con SHU:
Tabla 3. Signos y síntomas del SHU
| Criterios diagnósticos secundarios | ||
| 1 | Trombocitopenia. | |
| 2 | Anemia hemolítica microangiopática. | |
| 3 | Inexistencia de otra(s) patología (s) que expliquen la presencia de trombocitopenia y anemia. | |
| Criterios diagnósticos secundarios | ||
| 1 | Alteración en la función renal | · Proteinuria/hematuria. · Falla renal aguda. · Oliguria. |
| 2 | Alteraciones neurológicas | · Cambios en el estado mental. · Alteraciones focales |
| 3 | Debilidad | |
| 4 | Síntomas abdominales | · Náuseas. · Vómito. · Diarrea. · Dolor abdominal. |
| 5 | Fiebre (89%-98% de los casos) |
La presencia de estos síntomas y signos NO hacen diagnóstico, pero sí nos deben hacer sospechar SHU. Los síntomas abdominales son más frecuentes en pacientes que presentan diarrea sanguinolenta.
Hallazgos clínicos del SHu asociado a Diarrea (SHu D+). Prodromos de diarrea:
• Duración de 3 a 12 días.
• Diarrea líquida a veces con sangre, moco.
• Dolor abdominal intermitente, de aparición súbita con palidez (en ocasiones tan severo que simula un abdomen agudo).
• Asociada con disminución súbita del hematocrito y recuento plaquetario.
• Manifestaciones neurológicas: irritabilidad.
• Petequias, sangrado oral y en sitios de venopunción.25
En cuanto a la historia clínica se debe hacer énfasis en:
1. Anamnesis:
• Antecedentes de enfermedad vascular: vómitos, fiebre, cólicos, deposiciones muco sanguinolentas, catarro de vías aéreas superiores. Disminución de la diuresis y en algunos casos anuria. Sintomatología neurológica: irritabilidad, somnolencia, convulsiones, palidez de aparición brusca, manifestaciones hemorrágicas (petequias o equimosis), hematomas.
• Antecedentes personales: mediatos: medicaciones, vacunaciones, enfermedades padecidas (con registro de fechas). Concurrencia a guarderías infantiles, escuelas o clubes. Lactancia, alimentación complementaria.
• Antecedentes heredo familiares: SHU padecido por hermanos o primos. Registro de fechas de padecimiento. Síntomas gastrointestinales en los convivientes. Alimentación.
2. Examen físico:
Registrar especialmente: peso, tensión arterial, ritmo, frecuencia cardíaca y respiratoria, coloración de piel y mucosas, presencia de hematomas, petequias y/o equimosis, edemas, hepatomegalia, signos de edema pulmonar, edemas de otra localización, examen neurológico, fondo de ojo y búsqueda de globo vesical.25
Diagnóstico
El diagnóstico de esta entidad debe hacerse bajo cuidadoso examen físico y teniendo en cuenta los signos y síntomas ya mencionados anteriormente.
Es muy frecuente que los pacientes no debuten con anemia, aunque los valores del hematocrito disminuyan bruscamente después de su aparición.
En cuanto a exámenes que nos ayuden a dilucidar la situación interna del paciente, encontramos que los niveles de deshidrogenasa láctica sérica (LDH) se encuentran elevados, reflejando no únicamente hemólisis sino también isquemia tisular difusa.
La ausencia de una explicación patológica precisa para estas alteraciones sistémicas, nos pueden llevar a considerar diferentes patologías que cursan con similar presentación (aunque no idéntica), lo que conforma un obstáculo más para el diagnóstico.
Diferentes clasificaciones del SHu en cuanto a su etiología, patología y clínica.
Tabla 4. Clasificación del SHU en cuanto a la patología
|
Predominio glomerular. |
| IRA – IRA -Casos severos con D+ shiguella. 90% van a IRC si es difusa |
| Anemia hemolítica – Hipertensión maligna |
| Hipertensión benigna – Hemólisis benigna |
| Asintomático – I. Renal crónica (IRC) (69%) |
| SHU clásico -SHU (D-) o atípico |
| IRC 7-51% |
| E. coli 0:157 |
Tabla 5. Clasificación del SHU en cuanto a su etiología
|
SHu asociado a diarrea |
Asociado a procesos no |
|
90% en nuestro medio |
Asociado a neumococo.12 |
|
Típico, prototípico o clásico: |
Hereditario: autosómico, |
|
Relacionado a S. dysenteriae |
Asociado a embarazo. |
|
Relacionado a otros agentes |
Asociado a fármacos (ciclosporina), |
|
Responsables de diarrea |
Asociado a adenocarcinoma |
Tabla 6. Clasificación del SHU en cuanto a su presentación clínica
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Leve |
Diuresis normal u oliguria menor de 1 semana. |
|
Moderada |
Oliguria menor de 2 semanas y/o anuria menor de 1 semana. |
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Severa |
Oliguria mayor de 2 semanas y/o anuria mayor de 1 semana. |
|
Recurrente: |
Más frecuente en SHU DMencionaremos |
Mencionaremos a continuación algunas patologías que cursan con similar forma de presentación.4 Alternativas diagnósticas en pacientes que presentan clínica sospechosa de SHU:
1. Preeclampsia – eclampsia – Síndrome de HELLP.
2. Desórdenes autoinmunes: lupus eritematoso sistémico (L.E.S.), esclerodermia, S. antifosfolípido.
3. Sepsis.
4. Malignidad en diseminación.
5. Hipertensión maligna.
6. Trombocitopenia/trombosis inducida por heparina.
Lo anteriormente mencionado nos obliga a tener un muy cuidadoso control siempre que nos enfrentemos a unos hallazgos clínicos como estos, para aumentar nuestra eficacia y eficiencia diagnóstico terapéutica.
Al ingreso del paciente:
Laboratorio: hematocrito, frotis sanguíneo (búsqueda de fragmentación celular, esquistocitos, células en casco y trombocitopenia). Urea, ionograma, orina (químico y sedimento), estado ácido base y glicemia.
Diagnóstico por imágenes: radiografía de tórax (en presencia de hipervolemia). Ecografía y/o colon por enema cuando se plantea diagnóstico de invaginación intestinal.
Hallazgos de laboratorio en SHU
Durante la evolución del paciente se solicitará:
• Pacientes que no están en diálisis y que están en diálisis: hematocrito, glicemia, ionograma, creatinina, nitrógeno ureico, gases venosos diarios.
Exámenes requeridos:
• Nitrógeno ureico y creatinina hasta su normalización, sedimento de orina y proteinuria ensualmente durante el primer semestre y luego cada 2 meses.
En ausencia aparente de nefropatía residual los controles serán anuales.
Tabla 7. Hallazgos de laboratorio en SHU
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Hematológicos |
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Disminución del conteo plaquetario (7-14 días) |
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Incremento del conteo total de leucocitos y neutrófilos (en el curso de SHU por E. coli 0157:H7. (26) |
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Incremento en el tamaño plaquetario. |
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Anemia hemolítica, usualmente con Coombs directo (-), excepto en SHU por neuraminidasa. |
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Incremento del conteo de reticulocitos. |
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Disminución en la haptoglobina sérica. |
| PT/PTT usualmente normales. |
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Incremento en los productos de degradación de fibrina. |
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Fibrinógeno normal o aumentado. |
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Leucocitosis con desviación a la izquierda. |
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Fragmentación de glóbulos rojos: células en casco, esquistocitos. |
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Química sanguínea |
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Aumento del BUN. |
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Variaciones en los niveles de potasio. |
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Disminución de las proteínas séricas y en algunos del complemento C3. |
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Incremento en las bilirrubinas. |
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Incremento en las enzimas hepáticas. |
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Elevación de la creatinina; fósforo. |
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Disminución del bicarbonato, calcio y sodio. |
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Incremento del ácido úrico. |
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Incremento de lípidos. |
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Orina |
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Proteinuria. |
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Hemoglobina (+). |
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Estearasa liberada por los leucocitos (+). |
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Bilirrubina (+); pigmentos biliares (+). |
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Células rojas dismórficas y células blancas aumentadas. |
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Cilindros celulares, granulares, pigmentados, hialinos. |
Tratamiento:
Gracias a un buen manejo, se pueden disminuir tanto la mortalidad de la enfermedad como sus secuelas. La terapia de soporte es eficaz en un 85 a 95%.
Los objetivos del manejo son: controlar la volemia, el desequilibrio ácido-básico e hidroelectrolítico, la hipertensión y mantener una nutrición adecuada.
1. Manejo hidroelectrolítico:
El paciente con deshidratación por diarrea y/o vómito requiere reposición, independiente de la función renal. Aunque lo frecuente es encontrar al paciente edematizado con hiponatremia dilucional. En este caso se deben restringir los líquidos para lograr un balance negativo de sodio y agua (restricción hídrica de pérdidas insensibles 350cc/m2sc/día, y gastrointestinales más diuresis).25
La hiperkalemia leve se puede manejar con resinas de intercambio iónico a dosis de 1 mg/Kg vía oral o rectal, o Salbutamol a 0,1 mg/Kg/dosis, cada 6 horas vía oral.
En formas severas (K mayor de 7 mEq/L) se requiere bicarbonato de sodio a 1mEq/Kg y soluciones polarizantes como glucosa con insulina (DAD 50% 1cc/Kg + insulina cristalina 1 UI por cada 3-10 gr de glucosa), administración lenta de gluconato de calcio (50mg/Kg) también se puede requerir, mientras se prepara para diálisis.
La hiperfosfatemia y la hipocalcemia se tratan mejor con diálisis, pero en este caso la administración de calcio debe ser limitada, teniendo cuidado que el producto de calcio y fósforo no exceda de 60 gr/m2 (el ideal de carbonato de calcio es de 10-15 gr/m2)25.
2. Transfusión de glóbulos rojos (GRE):
Está indicada si: el valor del hematocrito disminuye en un 15 a 20% en 24 horas y se mantiene hemoglobina menor de 8, o anemia con compromiso hemodinámica; se debe monitorear los niveles de hemoglobina – hematocrito
1 a 2 veces por día para mantener un valor de hemoglobina mayor a 8.
3. Transfusión de plaquetas:
Si hay sangrado activo, conteo plaquetario menor de 10.000/cm3 y van a procedimientos invasivos (no exceder de 15cc/Kg).
4. Hipertensión:
Se ve en el 50% de los casos aproximadamente.
Se inicia con administración de diuréticos (por exceso de líquidos), como furosemida a (4mg/ Kg/dosis) IV en 20 minutos; restricción hídrica; si no hay respuesta en las siguientes 6 horas se continúa con remoción de líquidos y diálisis.
También los inhibidores de la ECA son utilizados (por alteración de la renina).
5. Control de convulsiones:
Usualmente generalizadas, ocurren en un 40% de los casos (más frecuente con hiponatremias, azohemia severa). Se inicia con fenobarbital (6–8mg/Kg/día) o difenilhidantoína (1,2 mg/Kg/dosis) de inmediato.
6. Control de la azohemia:
Una vez el vómito desaparezca, la administración de carbohidratos y aminoácidos esenciales pueden limitar la azohemia.
7. Diálisis:
Es necesaria en más del 50% de los casos, la instauración temprana de ésta incide favorablemente en la sobrevida inmediata. Las indicaciones más comunes para instaurar la diálisis se enumerarán a continuación. Es preferible la diálisis peritoneal que la hemodiálisis, dada la facilidad del acceso a la cavidad peritoneal, y su manejo es más sencillo (aunque puede cursar con complicaciones como: peritonitis, hemorragia intraperitoneal, desequilibrio hidroelectrolítico). Cuando en la prediálisis el BUN excede de 100 mg%, se debe infundir manitol para evitar los cambios osmóticos y disminuir la presentación de síndrome de desequilibrio secundaria a los cambios osmóticos por hemodiálisis.
Indicaciones de diálisis en SHU:
• Anuria.
• Hiperkalemia mayor de 7 mEq/l.
• Acidosis intratable pH sérico menor de 7,2 o menor de 7,3, más hiperkalemia.
• Hipervolemia severa.
• Nitrógeno Ureico (BUN) mayor de 150 mg/dl.
• Uremia sintomática.
• Hiponatremia, hipocalcemia, hiperfosfatemia severa sintomática.
• Índice mayor de 0,7 por eco doppler renal o si hay flujo intrarenal.25
8. Nutrición:
Una vez el vómito y la diarrea han desaparecido, la nutrición enteral debe ser reiniciada (si el paciente está en diálisis, regular el aporte de aminoácidos esenciales para disminuir el hipercatabolismo).
Si hay compromiso intestinal se debe iniciar alimentación enteral total, (proteínas 2,3 mg/Kg), los triglicéridos deben ser vigilados antes de iniciar lípidos y proporcionar ácidos grasos libres esenciales (500 mg/Kg).
El mejor tratamiento es la educación sanitaria, alertando a los padres sobre el modo de disminuir los riesgos de la enfermedad. Al respecto, la Sociedad Argentina de Pediatría ha elaborado una serie de recomendaciones muy útiles para ser difundidas en la población.
1. Asegurar la correcta cocción de la carne. La bacteria se destruye a 70°. Esto se consigue cuando la carne tiene una cocción homogénea.
2. Tener especial cuidado con la carne picada, ya que generalmente se cocina bien sólo la parte superficial, permaneciendo la bacteria en su interior: El jugo de la carne picada bien cocida debe ser traslúcido.
3. Utilizar distintos utensilios de cocina para cortar la carne cruda y para trozarla antes de ser digerida.
4. Evitar el contacto de la carne cruda con otros alimentos.
5. Controlar el uso de leche y derivados lácteos correctamente pasteurizados y conservar la cadena de frío.
6. No consumir jugos de frutas no pasteurizados.
7. Lavar cuidadosamente frutas y verduras.
8. Asegurar la correcta higiene de las manos: Deben lavarse con agua y jabón antes de preparar los alimentos.
9. Lavarse con agua y jabón luego de ir al baño.
10. Utilizar métodos habilitados.
11. Se sugiere que los niños menores de dos años no ingieran comida rápida que contenga carne.
12. Respetar la prohibición de bañarse con agua de ríos potencialmente contaminados.
13. Consumir agua potable. Ante la duda, hervirla. 18
PRONÓSTICO y SECUELAS:
El pronóstico de la enfermedad es variable.
El Síndrome Hemolítico Urémico asociado a diarrea (SHU D+) tiene mejor pronóstico que el Síndrome Hemolítico Urémico no asociado a diarrea. (SHU D-). La mayoría de los pacientes, especialmente aquellos con la forma clásica de la enfermedad, se recuperan adecuadamente con tratamientos orientadosal manejo de la insuficiencia renal aguda, las alteraciones hidroelectrolíticas y el adecuado manejo de las complicaciones secundarias. En los últimos 15 años el 42% – 82% de los pacientes normalizan los niveles de creatinina, el porcentaje restante muere o progresa a falla renal crónica.27 Esto puede ser más o menos establecido mediante ciertos indicadores de mal pronóstico, los cuales se mencionan en la tabla N° 8.
La mortalidad ha disminuido entre el 10% – 15%, y ésta se debe más a las complicaciones neurológicas (47%), cardiovasculares, gastrointestinales, sepsis o shock (excepto las formas hereditaria, en donde la mortalidad es de un 90% y 70%, en su forma dominante y recesiva respectivamente).
Las secuelas comprometen el sistema nervioso central (SNC), páncreas, colon, riñón (falla renal crónica) y otros órganos que son infrecuentes.28 Dichas secuelas se presentan más frecuentemente en niños menores de 1 año en un 81%.27
Tabla 8. Indicadores de mal pronóstico
| Leucocitos mayor de 20.000 persistente por más de 1 semana. |
| Anuria mayor de 7 días y oliguria mayor de 14 días. |
| Proteinuria masiva detectable después de 1 año. |
| HTA severa y persistente. |
| Compromiso del SNC severo. |
| Pródromos prolongados de la enfermedad. |
| Colitis hemorrágica severa con prolapso rectal o grangrena colónica. |
| Compromiso severo multisistémico. |
| Hipocomplementemia persistente, prolongada. |
| Edad mayor de 3 años. |
| Tipo histológico: predominio arteriolar 69% de Insuficiencia Renal Crónica (IRC), predominio glomerular mayor del 50%; 60% llegan a IRC, necrosis cortical difusa 90% llegan a IRC. |
Con la forma clásica de SHU presentan secuelas en un 65% de los casos, luego de la fase aguda de la enfermedad aumenta progresivamente el compromiso en el gasto urinario (GU); en pacientes con GU normal presentan en un 53% de los casos secuelas, con oliguria presentaron 66% de los casos secuelas y con anuria menor de 7 días presentaron 75% de los casos, y con anuria mayor de 7 días el 100% de los casos presentaron secuelas.27
En cuanto a pacientes que presentan hipertensión arterial (HTA) durante el curso de la enfermedad, los niños que cursan con HTA severa presentan en un 87% de los casos secuelas27. En cuanto al SNC, cuando el compromiso neurológico es severo se ven secuelas en un 81% de los casos.27
Espere la segunda parte del presente artículo en nuestro próximo número.
Con la forma clásica de SHU presentan secuelas en un 65% de los casos, luego de la fase aguda de la enfermedad aumenta progresivamente el compromiso en el gasto urinario (GU); en pacientes con GU normal presentan en un 53% de los casos secuelas, con oliguria presentaron 66% de los casos secuelas y con anuria menor de 7 días presentaron 75% de los casos, y con anuria mayor de 7 días el 100% de los casos presentaron secuelas.27
En cuanto a pacientes que presentan hipertensión arterial (HTA) durante el curso de la enfermedad, los niños que cursan con HTA severa presentan en un 87% de los casos secuelas27. En cuanto al SNC, cuando el compromiso neurológico es severo se ven secuelas en un 81% de los casos.27
Tabla 9. Complicaciones del SHU
| 1 | Sistema renal | Insuficiencia renal aguda, necrosis cortical, calcificaciones, falla renal crónica, disminución de filtración glomerular, hipertensión arterial (HTA), proteinuria. |
| 2 | Sistema hematológico | Coagulación intravascular diseminada (C.I.D.), púrpura trombocitopénica idiopática (P.T.I.). |
| 3 | Sistema nervioso central | Alteración de la conciencia, convulsiones, nistagmus, ataxia, hipotonía, hemiparesias, hemiplejias, posturas de descerebración, ceguera cortical. |
| 4 | Sistema endocrino | Hiperglicemia secundaria a compromiso pancreático, tiroides o adrenales. |
| 5 | Sistema cardiovascular | HTA, niveles altos de renina, compromiso del miocardio, aneurismas cardíacos, miocarditis, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC). |
| 6 | Sistema respiratorio | Edema pulmonar, dificultad respiratoria del adulto. |
| 7 | Sistema gastrointestinal | Compromete todo el tracto gastrointestinal e hígado, colelitiasis, gangrena de colon, prolapso rectal. |
| 8 | Otras | Necrosis de piel, compromiso de la retina, parótidas, rabdomiolisis. |
| 9 | Durante el tratamiento | Exacerbación de la trombosis por transfusión de plaquetas, que en algunos casos lleva a la muerte por compromiso neurológico29, hemorragias por postura de catéter subclavio, infección sistémica, neumotórax, trombosis de catéter, alergias, alcalosis, depleción de volumen, etc. |
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