Epidemiología del Traumatismo Encéfalo-Craneano (TEC) en Niños

*Arango Daniel
**Quevedo A.
***Montes A.
****Cornejo W.
*Pediatra, Universidad de Antioquia.
**Pediatra Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitario San Vicente de Paúl (HUSVP), profesor Departamento de Pediatría, Universidad de
Antioquia.
***Médica Interna Universidad de Antioquia.
****Neurólogo infantil, epidemiólogo, profesor Departamento de Pediatría, Universidad de Antioquia.

Introducción: La Historia de David

David es un niño de 19 meses. Su madre es enfermera y su abuela secretaria en una clínica. Un día de julio de 2005 se encontraba con su madre en casa de su abuela, quien vive en el cuarto piso de un edificio ubicado cerca de la plaza de Flórez de la ciudad de Medellín.

Relata la madre que mientras se encontraban en la sala de la casa tomando el café, David comenzó a jugar como todos los niños de su edad. “En un abrir y cerrar de ojos David se perdió de mi vista” y de inmediato corrió a buscarlo por todos los rincones de la casa. Entonces el bullicio de la gente en la calle llamó su atención, caminó hacia el pequeño balcón y terminó de abrir el ventanal, que apenas se insinuaba abierto en unos 15 cm. En ese instante cambió su vida, David yacía tendido en la calle inconsciente. De inmediato presa del pánico corrió con él en busca del médico.

David ingresó al HUSVP minutos más tarde, en malas condiciones generales y con un TEC severo. El estudio tomográfico reveló un hundimiento frontal, además fractura en la base del cráneo con fístula de líquido cefalorraquídeo. Presentó trauma de hígado, riñón y húmero derechos. Probablemente una pequeña variación en las características o en el lugar del cráneo golpeado hubiese impedido un desenlace afortunado.

El balcón descrito cuenta con un pequeño muro externo de no más de 50 cm de altura y que se proyecta hacia arriba, hasta el metro de altura, con una baranda compuesta por algunos tubos metálicos dispuestos en forma transversal. “¡A través de los espacios entre las barandas cabe un adulto!” –afirma su padre–.

Esta historia recrea una realidad cotidiana en nuestra institución hospitalaria, pero infortunadamente muchos de los niños que se lesionan como consecuencia de caídas lo hacen desde sitios que ni siquiera cuentan con barreras de protección para evitarlas.

El modelo epidemiológico para el estudio del trauma.1

Un accidente es un acontecimiento que sucede por azar. Sin embargo, la mayoría de lesiones que sufren los niños pasan en circunstancias previsibles. La palabra accidente genera una sensación y actitud fatalista que desvía la atención de los factores modificables.2

El trauma puede definirse como el proceso de transmisión de una energía a un organismo y que produce una lesión tisular o enfermedad traumática.

Un modelo explicativo utilizado por la epidemiología ha asimilado el trauma a la transmisión de enfermedades por vectores. El agente en el trauma es la energía; en cuanto al huésped se estudian la edad, sexo, enfermedades asociadas, uso de drogas, factores asociados a la personalidad, entre otros; en el ambiente se consideran el físico, el psíquico y el social; el vector es aquel que acumula y transporta la energía al tejido del huésped.

El trauma es consecuencia de una organización social que manipula energía de tal forma que lo genera. Muchos factores interactúan en el tiempo y en una sociedad para ocasionarlo, por ejemplo, se ha observado que la epidemiología del trauma tiene una fuerte relación con el contexto y forma en que se desarrolla una ciudad. La urbanización acelerada incrementa su incidencia.

La mortalidad por trauma presenta tres picos durante su evolución cronológica. Uno alrededor del evento, asociado a lesiones del sistema nervioso central o cardiovascular y que es incompatible con la vida (50% de las muertes), el segundo pico se explica por las hemorragias que ocurren dentro de la primera hora “dorada” (35%), y el tercer pico se asocia a complicaciones que se presentan entre los cinco y siete días después del evento (15%).

El primer pico se puede modificar únicamente con prevención y el segundo si se garantiza una oportuna y adecuada atención.

Se puede intervenir en un 43% de la mortalidad con una adecuada organización de los recursos disponibles.

Definición del TEC

El TEC se define epidemiológicamente como la presencia de un trauma de cráneo al que se pueden atribuir una o más de las siguientes consecuencias: pérdida o disminución del estado de conciencia, amnesia, fractura del cráneo, anormalidad neurológica o neuropsicológica, lesión intracraneal o muerte.3

El TEC es un tema de interés prioritario para la salud pública. Las estimaciones sobre su incidencia, prevalencia, severidad, secuelas y el grado en que pueden ser prevenibles, indican que causa enormes pérdidas para los individuos y la sociedad. Consume una proporción importante de recursos, con costos elevados y sus consecuentes repercusiones para el crecimiento económico, todo lo cual justifica de sobra impulsar esfuerzos preventivos.1,3

La definición tiene un impacto de gran magnitud en los reportes de incidencia. Un golpe en la cabeza puede producir heridas del cuero cabelludo, fracturas o lesión cerebral en forma independiente. Existe controversia sobre la definición a emplear, pues si se define como “cualquier golpe en la cabeza”, la sensibilidad e incidencia aumentan a costa de la especificidad, pero si se define como “evidencia de lesión cerebral”, aumenta la especificidad y caen la sensibilidad e incidencia. Algunos expertos opinan que sólo se debieran incluir aquellos con pérdida de la conciencia, pero disminuir la sensibilidad genera el temor de que aumenten el número de muertes evitables por diagnósticos equivocados o tardíos de hematomas, sin tener en cuenta otras complicaciones.

Otros consideran que definirlo como pérdida de la conciencia subestima el problema, pues pequeñas variaciones en las circunstancias del golpe cambiarían la severidad, además dada la alta carga asistencial que generan los TEC leves, una estrategia preventiva debería cobijarlos.4

El Problema del TEC en Cifras

El TEC representa hasta 10% de las atenciones en los servicios de urgencias, acompaña hasta 70% de los traumas severos5,6 y causa 25 a 80% de las muertes secundarias a un trauma.4,6,7 En el mundo causa aproximadamente 4.000 atenciones, 400 hospitalizaciones y hasta 30 muertes por cada 100.000 niños y por año.4,8,9 Hasta 52% de los sobrevivientes de un TEC tiene secuelas al egreso9 y necesitan terapias de rehabilitación prolongadas y costosas.4,9,10,11,12 Es necesario conocer la epidemiología local para iniciar las medidas preventivas apropiadas.

En Antioquia las lesiones por causa externa producen 31% de las muertes en niños de 1 a 4 años,13 en el área metropolitana de Medellín y son el principal motivo de atención por urgencias para todas las edades y el tercero en niños de 1 a 4 años.14 El TEC en Medellín es la principal causa de muerte en personas de 1 a 15 años.10

En el HUSVP el TEC es la causa principal de hospitalización, sin discriminar por edad. En el servicio de urgencias infantiles de esta institución las lesiones representan el 21% de las atenciones.15

Características Demográficas del TEC en Niños

En todos los estudios, independiente del tipo de lesión, los niños se accidentan más que las niñas. Esta diferencia aumenta progresivamente a partir del año de vida4,8,16,17,18 y para la edad preescolar el 60–70% de las lesiones son en varones.4 Los estudios longitudinales han demostrado que existe una asociación entre hiperactividad, impulsividad y un mayor número de lesiones.2,19,20

Mención aparte merecen los niños menores de cinco años, pues son particularmente vulnerables debido a su inmadurez y a un precario sentido de autoprotección. Al adquirir la capacidad de moverse por sus propios medios, se acercan a nuevas situaciones peligrosas, pero sus habilidades físicas exceden su desarrollo psicoemocional. Apenas comienzan a aprender el significado de la advertencia ¡no! y su memoria no tiene el suficiente desarrollo, por lo que la enseñanza debe ser repetitiva. Tienen un pensamiento mágico, egocéntrico, con pobre conciencia del mundo exterior, de los peligros que los rodean y de los otros. Su noción de causa efecto es precaria. Comprenden poco las consecuencias de sus actos e imitan irreflexivamente lo que ven hacer a los demás.20

En niños con compromiso cognitivo previo, Braden21 informa mayor frecuencia, severidad y secuelas, mayor proporción de politraumatismos, TEC ocasionados por automóviles, maltrato y lesiones auto-inflingidas, con un pico de incidencia en edades mayores y mayor proporción masculina. Asociaciones no exploradas en nuestro estudio.

Mecanismo del TEC

La proporción de lesiones intradomiciliarias es mayor en niños pequeños y ancianos, generalmente ocurren en el espacio de la casa donde permanecen más.22,24 Es común que las casas sean diseñadas para adultos, sin tener en cuenta las necesidades especiales de los niños.

El mecanismo se correlaciona con la edad y etapa del desarrollo del niño.16,22,25,26 Representa una ventana de la vulnerabilidad durante la cual un niño afronta una tarea nueva o un peligro para el que no está suficientemente adiestrado o no sabe eludir con éxito.2 La mayoría ocurre mientras juega.4,16,22,23 El maltrato es frecuente en los menores de 2 años. Las caídas son la principal causa de TEC en preescolares, 8,11,12 (82,2% de los TEC en menores de 5 años atendidos en el HUSVP33). Las lesiones producidas por automóviles predominan en escolares y adolescentes,8,11,12,18,22 en quienes, además, comienzan a cobrar importancia las heridas por arma de fuego.

Jenett advierte que la distribución por causas del TEC, varía significativamente de acuerdo al momento de evolución y severidad de la lesión. Así, el TEC leve por caídas predomina como causa de atención y admisiones en servicios de urgencias, mientras que las lesiones ocasionadas por automóviles son la principal causa de TEC severo, de transferencia a unidades neuroquirúrgicas y de muerte. La mayor parte de series son publicadas por neurocirujanos y no médicos de urgencias.4

En cuanto a las lesiones relacionadas con automóviles, generalmente los adultos sufren TEC debido a colisiones en calidad de pasajeros, mientras que los niños casi siempre son peatones, ciclistas o deportistas.4 No usar casco27 o cinturón de seguridad,28 se relaciona significativamente con la severidad.2,26

Circunstancias y Relación Social del TEC

Algunos autores han encontrado mayor posibilidad de TEC y lesiones en las tardes29 y en vacaciones.23

Estudios anteriores sobre lesiones intradomiciliarias, han descrito mayor proporción en familias numerosas2,22,24 y con madres jóvenes.2,17 El bajo nivel escolar materno incrementa la incidencia de quemaduras17 e intoxicaciones.30 Stiffman31 encontró mayor posibilidad de maltrato, incluyendo inadecuada supervisión, en familias en las que residen adultos no emparentados, como padrastros. Dichas asociaciones no se corroboraron en nuestro estudio en Medellín.33

Varios estudios han encontrado una mayor posibilidad de lesiones y TEC en familias con bajos ingresos económicos,2,8,16,17,21,22,32 entre otras razones por que dichos ingresos son un factor determinante de las características físicas y de seguridad de las casas.2,17 En un estudio clínico reciente sobre la epidemiología del TEC en niños menores de 5 años de Medellín33 encontramos que las comunas con mayor cantidad de lesionados hacen parte de las zonas norte, oriental y central de la ciudad. Dicha zona concentra 49% de la población urbana, 69% de las personas con estrato socioeconómico bajo y medio-bajo, además de los menores índices de calidad de vida.14

Dowd26 señala una relación importante entre la epidemiología del TEC y las condiciones geográficas locales. La población y la urbanización de Medellín crecen en forma acelerada.1,33 Los terrenos aptos para construcción son cada vez más insuficientes, lo que presiona, sobretodo en las familias de menores ingresos, a la construcción en áreas periféricas de ladera y la edificación en varias plantas que ofrecen mayor riesgo de caídas.26,33

Muchas personas construyen sus viviendas con una plancha de concreto en la parte superior, como soporte para poder edificar una planta adicional en el futuro, “al mejorar la situación económica” (en palabras suyas) y a menudo, sin adecuadas barreras de protección.

Gran parte de la actividad familiar se desarrolla en estos sitios, como espacio útil para el secado de ropa, juegos y fiestas.16 Se ha observado una asociación significativa entre la ausencia de adecuadas barreras de protección y la posibilidad de caídas.23 En niños menores de 5 años, atendidos en el HUSVP, el 69% de las caídas ocurrieron desde terrazas, balcones o escaleras, de los cuales 46,7% carecían de adecuadas barreras de protección.33 Hijar2 describe que aunque las personas puedan conocer los riesgos relacionados con las características de sus viviendas, muchos se acostumbran a vivir con ellos.

Según la literatura hasta 17% de los TEC ocurren estando solos.16,22,34 Abbate concluye que la causa principal de TEC es la falta de supervisión adulta.32 Al igual que Hijar también encontramos que la abuela es el principal cuidador cuando no están los padres.16 En nuestro estudio la mayoría estaba con la madre (59%) y el resto con otra persona.33
Diferencias entre el TEC de los niños y el de los adultos.5,7,35

Un tamaño cefálico desproporcionadamente grande y una musculatura cervical débil propician impactos craneanos en la mayoría de caídas en niños hasta la edad preescolar.

El TEC en menores de un año tiene mayor morbimortalidad que en los niños mayores. El cráneo es menos fuerte, los espacios subaracnoideos y las cisternas basales son más grandes, lo que permite mayor movimiento y lesiones por aceleración – desaceleración. La tasa metabólica y reactividad vascular son mayores. Siempre se debe sospechar maltrato en el menor de un año con TEC.

Luego del año de vida, la mortalidad por TEC es menor en los niños que en los adultos. (6% en niños vs. 18% en adultos).

Los niños tienen menor incidencia de lesiones quirúrgicas del SNC, pero mayor predisposición al edema cerebral, debido a que el incremento en el flujo sanguíneo excede las demandas metabólicas neuronales. La fontanela y suturas abiertas brindan una protección relativa contra la hipertensión intracraneana.

El TEC no es una causa frecuente de choque. En todo paciente con TEC y signos de choque deben investigarse fuentes extracraneales de sangrado, sin embargo, un escalpe o un hematoma subgaleal o epidural pueden dejar exangüe a un lactante.

La respuesta neuronal a la lesión es dependiente de la edad. En términos generales, el cerebro en desarrollo tiene mayor plasticidad y por tanto una mejor recuperación. Debe tenerse en cuenta que la mielinización del cerebro humano se completa hacia los 3 años y la sinaptogénesis en edades posteriores. Por otra parte, durante el desarrollo el cerebro es más susceptible a la toxicidad por los aminoácidos excitatorios, especialmente el glutamato.

Nociones Iniciales sobre Prevención del TEC

Las medidas para controlar las lesiones comprenden 3 niveles: la educación, los cambios en el diseño de los productos y la modificación del entorno físico y social. No bastan los consejos sobre la necesidad de vigilar al niño más estrictamente y ser “más cuidadosos”.

Es común que los niños se lesionen en interrupciones fugaces en la vigilancia de los adultos a causa de otras ocupaciones paralelas, además es imposible vigilar a un niño en todo momento, por ello, es indispensable sostener reglas esenciales para la seguridad de los hijos y garantizar un ambiente seguro y libre de peligros. Se ha descrito que la calidad de la vigilancia disminuye como consecuencia de situaciones estresantes, tales como hambre o cansancio, embarazo, enfermedad o muerte de un ser querido, cambio de cuidador habitual, tensión entre los padres, cambios en el medio ambiente y preocupaciones económicas.20

La educación y persuasión generalmente constituyen la mayoría de esfuerzos preventivos, sin embargo las estrategias más exitosas son las que proponen cambios en el diseño del producto donde radica el peligro. Estas estrategias “pasivas” protegen a toda la población, independientemente del grado de colaboración o destrezas y tienen un impacto más duradero que las medidas “activas”, que exigen cambios repetidos en la conducta del padre o el niño.2,26

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