Linfadenopatía en Niños y Adolescentes

(Primera Parte)

Dr. Germán Soto, M.D., Pediatra Universidad del Bosque,
Pediatra Cafam IPS y Sánitas EPS

El agrandamiento de ganglios linfáticos es un problema frecuente en niños y adolescentes.

Como parte del sistema reticuloendotelial, los ganglios linfáticos sirven como el punto de terminación para vasos linfáticos que drenan linfa desde casi todos los tejidos del organismo.

Los ganglios están densamente atestados de linfocitos que están organizados laxamente en nódulos corticales y cordones medulares mediante tejido conectivo, trabéculas y senos linfáticos. La yuxtaposición de las células fagocíticas, las células presentadoras de antígenos, y los linfocitos, en áreas de flujo sanguíneo lento es ideal para proporcionar la primera línea de defensa contra microorganismos patógenos.
El agrandamiento de los ganglios linfáticos puede depender de estímulos infecciosos o no infecciosos, agudos o crónicos, y así mismo representar enfermedades benignas o malignas.

La organización de las posibles causas de la linfadenopatía por localización anatómica y origen ayuda al médico en la valoración, sin olvidar el papel primordial de una adecuada historia clínica, así como tener una adecuada guía de abordaje de estos pacientes objeto de esta revisión.(Foto 1)

Anatomía de los Ganglios Linfáticos

Los ganglios linfáticos están concentrados en la cabeza y el cuello, las axilas, el mediastino, cerca de los grandes vasos abdominales, en las regiones inguinales y a lo largo de los troncos vasculares de las extremidades. En la cabeza y el cuello, pueden agruparse en los grupos horizontal y vertical. Los ganglios horizontales están colocados en la unión de la cabeza con el cuello, e incluyen los ganglios submentonianos, submandibulares, parotídeos superficiales (preauriculares), mastoideos y suboccipitales. Esos ganglios drenan los tejidos superficiales de la cabeza; algunos eferentes drenan hacia los ganglios cervicales profundos.

Foto 1: Adenopatías en niños y adolescentes.

Los ganglios verticales drenan las estructuras profundas de la cabeza y el cuello. Los ganglios yugulares internos, o cervicales profundos, siguen la trayectoria de la vena yugular interna para drenar por medio del conducto torácico o el conducto linfático derecho.
Los ganglios yugulares externos, o cervicales superficiales, yacen a lo largo de la yugular externa; drenan la parótida y la parte inferior del oído, y drenan hacia el grupo cervical profundo.

Enfrente del cuello yace un grupo de ganglios con orientación vertical: los ganglios infrahioideos, prelaringeos y pretraqueales. Esos drenan la tiroides, laringe, tráquea y parte de la faringe.

Los ganglios retrofaríngeos drenan la nariz, faringe y trompa de Eustaquio. Los ganglios axilares drenan la mama, piel de la parte superior del tórax y de la espalda, y brazos. Todos los ganglios cervicales drenan finalmente hacia el grupo cervical profundo. En la base del cuello, en posición justo posterior a las clavículas, están los ganglios supraclaviculares; cualquier agrandamiento de esos ganglios debe considerarse sospechoso de malignidad. La linfadenopatía mediastínica y abdominal por lo general no es detectable al examen físico; cuando se reconoce agrandamiento de esos ganglios en las ayudas imagenológicas pueden usarse divisiones similares para diferenciar la causa, como las que se usan para ganglios manifiestos en clínica. Los ganglios linfáticos de la ingle están dispuestos en un grupo superficial y uno profundo.

Los ganglios superficiales están a lo largo de la vena safena y reciben el drenaje de linfa superficial que proviene de las extremidades inferiores, y justo distal al ligamento inguinal, drenan piel y tejidos superficiales del tronco y espalda por debajo del ombligo, glúteos, perineo, escroto y pene, o la parte baja de la vagina, y vulva. Los ganglios profundos yacen en posición medial a la vena femoral, y reciben drenaje linfático desde los tejidos de las extremidades inferiores. Los ganglios profundos de la ingle drenan los ganglios ilíacos externos5,26,47.

Consideraciones Generales

En niños, los ganglios linfáticos pueden palparse en etapas tan tempranas como el período neonatal. Con la exposición subsecuente a antígenos, el tejido linfoide sigue agrandándose hasta la pubertad. Como resultado, la mayoría de los niños normales tienen adenopatía cervical e in inguinal palpable. En general, un ganglio linfático se considera agrandado si mide más de 10 mm en su diámetro más largo. Hay dos excepciones a esta regla. Los ganglios epitrocleares de más de 5 mm de diámetro son anormales, pueden indicar sífilis congénita o en algunas ocasiones enfermedad por arañazo de gato, y en la región inguinal sólo los ganglios de más de 15 mm se consideran anormales. Los ganglios supraclaviculares, ilíacos y poplíteos palpables siempre se consideran anormales.

La valoración de un niño con linfadenopatía requiere un interrogatorio y examen físico exhaustivo.

Los datos importantes en el interrogatorio comprenden inicio y duración de los síntomas, y tasa de agrandamiento de los ganglios linfáticos. Es necesario notar exposición a mordeduras o rasguños de animales, e incluso lameduras, factores de riesgo por infección por virus de la inmunodeficiencia humana, agammaglobulinemia, desnutrición, contacto con pacientes con tuberculosis entre otras enfermedades infectocontagiosas y un viaje reciente fuera de la región geográfica de residencia. La pérdida de peso, fiebre de evolución prolongada, exantema, hepatosplenomegalia, deterioro del estado general y linfadenopatía generalizada sugieren enfermedad sistémica. Además, es necesario preguntar de manera específica a los padres si el niño ha recibido antibióticos, y de ser así, qué respuesta mostraron los síntomas y la linfadenopatía. También es necesario verificar el estado en cuanto a la prueba cutánea de la tuberculina en la mayoría de los casos.

Los datos del examen físico proporcionan indicios importantes de acuerdo al diagnóstico subyacente en niños con linfadenopatía. La piel y los tejidos blandos drenados por los ganglios agrandados deben examinarse para buscar signos de inflamación. Es necesario examinar las áreas dístales a la adenopatía para buscar formación de nódulos o pápulas. Se apreciarán las características del ganglio linfático y se describirán lo más completamente posible. Los ganglios linfáticos hiperplásicos que aparecen en respuestas a infección viral son pequeños, separados, móviles, no hipersensibles, y bilaterales. Por lo general no se acompañan de celulitis ni de peri adenitis20,21.

Cuadro 1. Causas infecciosas de linfadenopatia en niños

Cuadro 2. Causas no infecciosas de linfadenopatía en niños

Los ganglios piógenos tienden a ser unilaterales, grandes, calientes e hipersensibles, con eritema y edema circunvecinos. Los ganglios con márgenes separados adherentes a tejido subyacente y signos mínimos de inflamación se relacionan con infecciones crónicas. Los ganglios relacionados con enfermedad maligna por lo general general son firmes, separados y no hipersensibles.

Tienden a tener textura parecida a la del caucho y a no mostrar inflamación circunvecina. Con el tiempo, esos ganglios se enmarañan y se fijan a la piel o a las estructuras subyacentes. La supuración no es una característica de los ganglios con un origen neoplásico29,88.

En los cuadros 1 y 2 se listan las causas infecciosas y no infecciosas de la linfadenopatía y la localización de los ganglios afectados.

Adenopatía Cervical Linfadenopatía Cervical Viral

Los ganglios linfáticos con infecciones virales de la parte alta de las vías respiratorias por lo general son pequeños, blandos y bilaterales, sin calor ni eritema, ni drenaje sobre la piel suprayacente.

Los microorganismos más implicados en la génesis de estas adenopatías son el virus Epstein-Barr (EBV) (95%) y el Citomegalovirus (CMV) (75%).

Los ganglios linfáticos agrandados pueden ser aislados o estar agrupados y varían de tamaño de 5 a 25 mm de diámetro. Los ganglios cervicales posteriores son los que muestran agrandamiento con mayor frecuencia, seguidos por agrandamiento de los ganglios cervicales anteriores. La faringoamigdalitis y otras infecciones de la garganta son más frecuentes en la infección por virus de Epstein-Barr, en tanto la hepatosplenomegalia, exantema y obstrucción de la parte alta de las vías respiratorias se observan con mayor frecuencia ante infección por Citomegalovirus.4,8,33 (Foto 2)

foto 2: Adenopatía cervical viral por parotiditis

La faringoconjuntivitis por adenovirus se caracteriza por fiebre, faringitis y conjuntivitis granular. El agrandamiento cervical anterior y posterior se observa más a menudo que la adenopatía preauricular. Hay linfadenopatía generalizada en 10 a 20% de los enfermos, y suele observarse hepatosplenomegalia. Los niños con infecciones agudas de la parte alta de las vías respiratorias, por adenovirus, relacionadas, pueden presentarse con síntomas constitucionales generalizados además de adenopatía cervical bilateral y síntomas respiratorios localizados.

Los datos clínicos de la gingivoestomatitis por virus del herpes simple incluyen fiebre, ulceraciones de la boca y eritema gingival. Los ganglios cervicales anteriores, submentonianos y submandibulares suelen estar inflamados e hipersensibles. Las infecciones primarias de los ojos se acompañan de adenopatía preauricular.

La linfadenitis bilateral aguda también puede observarse en 25 a 50% de los niños menores con infecciones por rubéola, roseola y coxsackie virus.3,7,9,17 No debemos olvidar la presentación de adenopatías cervicales bilaterales en adolescentes como manifestación de síndrome mononucleósico en pacientes con VIH.

Linfadenopatía Cervical Bacteriana

En niños, la linfadenitis cervical unilateral aguda se origina por Staphylococo aureus o Streptococo pyogenes en 40 a 80% de los enfermos. En recién nacidos, S. aureus es la causa más frecuente; sin embargo, se ha descrito un síndrome de celulitis- adenitis causado por estreptococos del grupo B. Estos lactantes empiezan con fiebre de inicio repentino, alimentación adecuada e irritabilidad, además de una tumefacción facial o submandibular hipersensible y eritematosa. La bacteriemia y la otitis media ipsolateral son frecuentes. Con

Foto 3. Adenopatía cervical bacteriana secundaria a impétigo.

recuencia nunca se determina el nido exacto de la adenitis cervical. (Foto 3) Las infecciones estreptocócicas y estafilocóccicas por lo general se observan en niños de uno a cuatro años de edad. La historia clínica suele revelar infección de la garganta o tos reciente, y los datos del examen físico incluyen impétigo, faringitis, amigdalitis u otitis media aguda. Es difícil distinguir clínicamente entre infecciones causadas por estafilococos y las que dependen de estreptococos. En este grupo de edad, los estreptococos del grupo A son más frecuentes que los del grupo B, y deben sospecharse si hay lesiones vesiculopustulosas o con costras típicas de impétigo (mielicéricas) que afectan el cuero cabelludo o la cara. Puede haber síntomas sistémicos en niños de cualquier edad, con celulitis, bacteriemia o focos metastásicos consecutivos a infecciones estafilocócicas o estreptocócicas.

Las infecciones atípicas por micobacterias y la enfermedad por rasguño de gato también se diagnostican con frecuencia en niños de uno a cuatro años de edad.

Las infecciones por estreptococos del grupo A y anaerobios se observan con mayor frecuencia en niños de mayor edad y en adolescentes. Los anaerobios son más probables en presencia de inicio agudo de adenitis unilateral relacionada con dentición inadecuada o enfermedad periodontal.

Las complicaciones pueden ser graves e incluyen tromboflebitis séptica de las venas yugulares, embolia pulmonar séptica e infecciones del sistema nervioso central. Se han aislado anaerobios en hasta 38% de los aspirados de ganglios únicos del cuello, con inflamación aguda en pacientes de 2 a 16 años de edad, con el empleo de técnicas de cultivo óptimas para anaerobios. (Foto 4)

Foto 4: Absceso periodontal como causa de adenopatías.

El sitio primario de infección bacteriana de ganglios linfáticos cervicales, por frecuencia de aparición, corresponden a: submandibular (50 a 60%), cervical superior (25 a 30%), submentoniano (5 a 8%), occipital (3 a 5%) y cervical inferior (2 a 5%). Ocurre fluctuación en 25% de los pacientes con adenitis cervical bacteriana aguda, y se observa con mayor frecuencia ante linfadenitis consecutiva a S. aureus. Entre los pacientes que presentan adenitis supurativa, 86% de los casos ocurrirá en dos semanas, luego del inicio del agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales.

La adenopatía cervical supurativa se trata mediante administración de antibióticos y drenaje del material purulento cuando hay fluctuación.

Las adenopatías renitentes que antes se dejaban en observación hoy en día tienden a ser tratadas quirúrgicamente de manera temprana, mejorando así el pronóstico estético de las mismas. Muchos cirujanos recomiendan incisión y drenaje con anestesia, porque proporciona mejor oportunidad para romper y drenar todas las loculaciones del absceso. El pus y los restos necróticos se valoran mediante coloraciones y cultivos para microorganismos aerobios, anaerobios, acidorresistentes (tuberculosis) y hongos. Cabe mencionar que el aislamiento de estreptococos del grupo A, a partir de cultivos de la garganta o la piel de pacientes con linfadenitis no confirma el origen de la inflamación del ganglio linfático. Los enfermos pueden tener estreptococos del grupo A en el cultivo o habitantes normales de la faringe como S. aureus También se pueden realizar pruebas virales según sospecha clínica o epidemiológica.

Si hay cualquier sospecha de enfermedad maligna, es posible efectuar un examen histológico de una parte del ganglio linfático supurado que no muestra necrosis.

Después del drenaje, la cavidad creada por el absceso se empaca con gasa en forma de cinta para proporcionar hemostasia mediante taponamiento. Esta maniobra también evita que la incisión cutánea se selle de manera prematura, lo que podría permitir la recurrencia del absceso.

El empaque por lo general es extraído por el cirujano en la clínica al primero o segundo día de la operación. Una cavidad grande puede requerir repetir el empaque a diario, o cada tercer día durante un período, hasta que se haya obliterado, o es probable que presente recurrencia.52,56

La linfadenitis subaguda se relaciona con mayor frecuencia con infecciones por micobacterias y enfermedad por rasguño de gato.48,82

la segunda parte del presente artículo en nuestro próximo número.