Protectores Solares en Pediatría

Resumen

La tecnología actual ha permitido en los últimos 25 años avances importantes en la protección de los efectos del sol sobre nuestro cuerpo; particularmente del fotoenvejecimiento y la fotocarcinogénesis. Se estima que cada niño pasa tres horas diarias al medio ambiente y que recibe tres veces más radiación ultravioleta anual que un adulto.

En este artículo se trata de presentar una visión panorámica de dichos efectos y un enfoque práctico del uso de los protectores solares y las recomendaciones para disminuir la exposición solar innecesaria.

Palabras clave:

Protección solar, fotoenvejecimiento, cáncer de piel, SPF.

Abstract

Actual technology had permitted in the last 25 years very important advances in protecting against sun effects on our body particularly in fotoaging and cancer fotogeneration. It´s been estimated that every child spends around tree hours daily outdoors and is exposed tree times more ultraviolet radiation than an adult.

This article pretends to present a panoramic vision of such effects and a practical view of sun protectors use and recommendations to reduce unnecessary solar exposition.

Key words: sun protection, fotoaging, skin cancer, SPF.

Abreviaturas

LUV: luz ultravioleta, SPF: sun protection factor (factor de protección solar), UPF: ultraviolet protection factor (factor de protección ultravioleta), Aines: Anti-inflamatorios no esteroideos.

Introducción

El sol nos ofrece su agradable calor y alegría pero nos da riesgo de cáncer de piel a través de la luz ultravioleta (LUV) A y B, que no podemos ver porque hace parte del espectro invisible de la luz. Actualmente el cáncer de piel es la forma más común de cáncer en EE. UU., con más de un millón de casos nuevos al año, y su incidencia va en aumento;1 se considera que la luz ultravioleta es la causante de hasta el 65-90% de ellos.2

Estudios observacionales indican que la exposición intermitente intensa es mucho más riesgosa que la exposición crónica como factor de riesgo para melanoma;3-5 y se considera que el uso adecuado de protectores solares puede reducir su incidencia hasta en un 78%.6,7

Se sabe que la exposición solar en los primeros 20 años de vida repercute de manera importante en el fotoenvejecimiento (que corresponde histológicamente a la dermatoheliosis)7 y la fotocarcinogénesis vistos en la edad adulta;8,9 concretamente del melanoma, el cáncer de células basales y el cáncer escamocelular.8,10

Con el melanoma, que es la forma más fatal de cáncer de piel, por ejemplo:

Se ha visto que entre mayor sea la exposición a la luz solar mayor es el número de nevus que se desarrollan y que a su vez un mayor número de nevus per se es factor de riesgo para posterior desarrollo de melanoma; además el riesgo de melanoma es del doble si se ha tenido una quemadura solar severa en la infancia.11-12
La evidencia con respecto a los otros tipos de cáncer también está sustentada en la literatura, siendo más fuerte la asociación con el cáncer escamocelular.13 Se considera que uno de cada cinco estadounidenses y 2/3 de todos los australianos desarrollarán cáncer de piel en los siguientes años.7

El efecto carcinogénico de la LUV no es concluyente, pero su análisis todavía se concentra en su reacción sobre el gen p53.4,13 Los efectos benéficos de los protectores solares serían a través de la protección del gen supresor tumoral p53 del daño por la LUV.14 Adicionalmente los protectores solares disminuyen la keratosis actínica que se considera premaligna.7,14,15

La energía necesaria para precipitar la carcinogénesis se acumula aproximadamente en 2240 horas de exposición; y es el número de horas, más que la intensidad, lo que determina el cáncer cutáneo.16

La tolerancia a la exposición solar depende de las características de la piel respecto a la cantidad de melanina y en la habilidad para producirla en respuesta a la exposición solar. La melanina actúa como antioxidante y reduce los fotoproductos producidos por la luz ultravioleta generando un “auto SPF” de 3 a 5.4,7 El incremento de la melanina en la raza negra puede disminuir la penetración de los rayos ultravioleta hasta cinco veces y por ello el cáncer de piel es menos frecuente en esa raza.7

Se sabe que el 80% del tiempo que una persona se expone al sol en su vida, ocurre a través de miniexposiciones o exposiciones no intencionales y que además el 80% de dicha exposición ocurre antes de los 18 años de edad.17

Esta “hipótesis del período crítico” sugiere que existe especial riesgo con la exposición en etapas tempranas de la vida quizás por susceptibilidad de los melanocitos.18

A pesar de lo anterior, resulta preocupante saber que menos de una tercera parte de la población pediátrica usa habitualmente protección solar.19

Radiación Ultravioleta

La luz solar se divide en luz visible y luz invisible. La primera comprende longitudes de onda desde 400 nanómetros (nm), que corresponde al color violeta, hasta los 700 nm, del color rojo. La luz invisible es la infrarroja (mayor de 700 nm) y la ultravioleta (menor de 400 nm).17

A su vez, la luz ultravioleta se divide en Luz ultravioleta A (LUV-A), Luz ultravioleta B (LUV-B) y Luz ultravioleta C (LUV-C), según su longitud de onda. La LUV-C se bloquea en la atmósfera terrestre por el ozono y a la tierra sólo llegan las otras dos en relación de 20:1 a favor de la LUV-A. Se considera que la LUV-A tiene una potencia de sólo 0.001 de producir quemadura solar cuando se compara con la LUV-B.20,21 En el cuadro 1 se muestran algunas diferencias la LUV-A y la LUV-B.

Para evitar los efectos perjudiciales de estas radiaciones es prudente usar algunas sustancias que disminuyan o eliminen tales efectos y esas sustancias son los protectores solares.8

El efecto protector de los bloqueadores solares se mide en SPF:

[sun protection factor (factor de protección solar)], que no es más que un factor para calcular el tiempo que requeriría una persona expuesta al sol antes de presentar eritema en la piel después de la exposición solar si no usara bloqueador. Por ejemplo, si un paciente pudiera sufrir una quemadura solar después de 20 minutos de exposición solar, si se aplica una sustancia SPF de 15, podría estar protegido por 300 minutos (15 veces más que su tiempo “normal”).9,17

El poder 2 de SPF es del 50% de protección, de uno de 4 SPF es del 75%, de uno de 8 SPF del 87.5%, de uno de 15 SPF del 93.3%, de uno de 30 SPF de 96.7% y de uno de 50 SPF del 98%7; por ello se considera innecesario un protector solar mayor de 15 SPF salvo en casos especiales.7

Abundante nubosidad puede reducir la exposición solar en sólo 20-40%.17 El polvo, la nieve, y el agua pueden reflejar hasta el 85% de la luz solar, y por lo tanto intensifican su exposición por los mismos motivos.17,21 Se considera que en un área reflectora, una sombrilla puede disminuir sólo un 50% de la exposición solar.17

Composición de los Protectores Solares

Los protectores solares pueden dividirse en dos grandes grupos: los químicos y los físicos,16 cuyas grandes diferencias pueden verse en el cuadro 2.

Cuadro 1. Protectores solares. Diferencias entre Luv-A y Luv-B.

Cuadro 2. Protectores solares en pediatría. Pantalla vs. filtro solar.

En el primer grupo se encuentran los cinamatos, salicilatos y derivados del Paba (ácido para-aminobenzoico) que actúan sobre la LUV-B; las benzofenonas que actúan sobre la LUV-A, y las avobenzonas (parsol y mexoryl) que actúan sobre LUV-A y LUV-B. Estos compuestos químicos actúan absorbiendo la LUV y convirtiendo esa energía en radiaciones de ondas largas inocuas.16

Por otra parte los compuestos físicos reflejan la LUV, sin absorberla.

A este grupo pertenecen principalmente: el dióxido de titanio y el óxido de zinc; siendo más potente en su efecto el primero de ellos.7,8,16 Dan una excelente protección tanto para la LUV-A como para la LUV-B; y no son alergizantes. De tal manera que tienen grandes ventajas respecto a los otros.8 Como si fuera poco también protegen del rango de luz azul visible.16,23 Existen otros protectores físicos menos usados: calamina, ictamol, óxido de hierro, kaolina, talco y almidón.7

La aplicación tópica del tocoferol al 2% (vitamina E) o del ácido ascórbico al 10% (vitamina C) también han demostrado disminuir las quemaduras solares.7,16

Existen extractos vegetales con acción antisolar como: aloe, manzanilla, frángula, zanahoria y aceites como el sésamo, maní, coco y oliva con índices de pantalla solar pero que por sus características cosméticas tienen uso limitado.16
Hacia el futuro se vislumbran protectores solares por vía oral y el uso tópico de enzimas que reparen los daños causados por la LUV sobre el DNA celular.7 (Ver: Liga Internacional de la Leche)

Protectores Solares

Los protectores solares químicos fueron descubiertos en 1926, y dos años más tarde fueron por primera vez comercializados;7 pero sólo hasta 1980 se comenzaron a fabricar protectores con SPF de 15 o más.7

Casi todos los protectores solares del mercado son una mezcla tanto de compuestos físicos como químicos, adicionados con otras sustancias que los hacen cosméticamente comerciables.

En estudios realizados en varios sitios geográficos, incluyendo Australia que es la parte con mayor incidencia de cáncer de piel,4 se han encontrado altos porcentajes de uso incorrecto de estas sustancias.

Por lo tanto se deben tener en cuenta varios aspectos, entre ellos:

1) Se debe usar una cantidad suficiente.La recomendada es 2 mg/cm2 de piel: Lo cual equivale aproximadamente a 35 cc en un adulto con 1.73 m2/sc. Es decir se requiere casi 1/3 de botella por cada aplicación, dado que cada botella del mercado no trae más de 120 cc.15,24,25 Se ha visto que las personas usan tan solo 0.5 a 1 mg/cm2.2,8,26

La dosis ideal se puede generalizar, con 1 onza por aplicación para adulto y adolescente y ½ onza por aplicación para niños.

También debe recordarse que no hay relación entre la cantidad de protector usado y el efecto protector, es decir, si una persona usa la mitad de la cantidad recomendada por el fabricante con un SPF de 25, sólo logrará una protección de 5 y no de 12.5 como pudiera esperarse;15,25,27 por ello es recomendable no hacer rendir el frasco usando dosis subterapéuticas del protector solar.

Se puede usar la regla de la cuchara, que consiste en usar dos cucharadas de protector para proteger adecuadamente a un adulto.25 Usar un protector solar de manera correcta es costoso y desgraciadamente puede afectar la adherencia terapéutica.28 Es necesario ver los protectores solares como medicamentos y no sólo como sustancias químicas de efecto cosmético.

2) Se debe esperar a que se seque la sustancia en el cuerpo antes de exponerse al sol.24

3) Si el producto se aplica en una capa demasiada delgada o se frota demasiado, actúa incorrectamente.24

4) Se debe repetir la aplicación después de nadar, de excesiva sudoración, de secado con la toalla y de fricción.8,15 Recientemente han aparecido los términos water resistant y water proof indicando que el primero mantiene su poder de SPF por 40 minutos y el segundo por 80 minutos. Por esta razón la FDA cambiará ese término de water proof por “muy resistente al agua”.29

5) Secarse con toalla antes de reaplicarse el protector si el niño ha sudado o ha estado nadando.

6) Cambiar el protector cada año pues se torna inestable. Es decir, no deben usarse sobrantes de las vacaciones del año pasado.

Nombres Comerciales en Nuestro Medio

Los protectores vienen en diversas formas como cremas, lociones, aerosoles, polvo y geles, estos últimos de elección en pacientes con acné.16,30

No existe en el mercado ningún protector solar de un solo componente, casi todos son mezclas de diferentes compuestos a los cuales además se añaden varias sustancias como vehículos que los hacen más aceptables desde el punto de vista cosmético.

De la última edición del Diccionario de Especialidades Farmacéuticas31 se han extraído los siguientes:
De los compuestos químicos, orgánicos o filtros solares:

Cetaphil®, Filtrosol®, Darksun®, Sunless T®, Helioblock®, Lubriderm UV®, Shade® y Aldoquin antisolar®.

De los compuestos físicos, inorgánicos o pantallas solares: Uveil PS®.

De los mixtos (físicos y químicos):

Eucerin®, Filtroderm®, Bloksol®, Prozone®, Spectraban®, Sunaid®, Umbrella®, Protector Solar Factor 40 Kosmaderm® y Sundown ®.

Medidas Preventivas

Se estima que evitar la exposición solar reduce el número total de neoplasias de piel no melanoma en casi 80%.17 Las medidas de prevención para usar “sol seguro” (safe sun) recaen en tres grupos principales:2,20,32

1. Evitar la exposición,
2. Uso de ropa adecuada y
3. Uso de protectores solares.

La mejor medida de seguridad para prevenir el daño solar es, de perogrullo, evitar la excesiva exposición al sol resguardándose en la sombra, evitar las horas pico de sol, etcétera. La segunda es usar atuendos especiales cuando haya exposición solar como: camiseta, pantaloneta, sombrero, gafas para el sol, etcétera.

El uso de protectores solares es sólo una medida coadyuvante para limitar el daño de la luz solar en nuestro cuerpo; y no debe ser considerado como medida primaria.15

En el Reino Unido se fabrica ropa con protección solar per se y se mide no en SPF sino en UPF [ultraviolet protection factor (factor de protección ultravioleta)] análogo a la forma en que se describe el SPF. Se llama ropa de verano y tiene un UPF entre 10 y 15 que ofrece buena protección (de la misma forma que existe ropa para invierno).7,33

Los pediatras debemos enfatizar el uso profiláctico de protectores solares de amplio espectro en la población pediátrica.8,34

Debe esto hacer parte de las guías anticipatorias desde la niñez, ya que ésta es la mayor defensa contra el cáncer de piel de la edad adulta.8

A pesar de lo anterior se ha visto que sólo alrededor de una tercera parte de la población de niños y adolescentes usan protector solar, 4/5 de la misma población ha tenido una quemadura solar en el último verano y una tercera parte también ha tenido tres o más quemaduras solares en su vida.8

Se debe ser precavidos pues a veces el usar un protector solar de alta potencia (ej. 45 o más de SPF) genera una falsa seguridad de que no pasará nada y la persona puede exceder su exposición solar.8,35 Parece ser que el público en general no se ha sensibilizado de la prevalencia y la importancia del cáncer de piel y las posibilidades de disminuir su incidencia con actitudes tomadas desde la infancia.36

Por otra parte debemos tomar una posición activa al respecto, pues estudios recientes muestran que sólo el 75% de los pediatras recomiendan uso de protectores solares a sus pacientes.36

Las recomendaciones son las siguientes:

1. Usar protección solar de al menos de 15 SPF ante la exposición al sol.1,3,6,17,29,34,36
2. Evitar la exposición solar en horas pico de intensidad; usualmente entre las 11:00 a.m. y las 4:00 p.m.15
3. Al exponerse al sol usar ropa apropiada, como camisetas oscuras y gruesas, y usar sombreros. Esta última medida disminuye el cáncer escamocelular de piel en un 50%.8 Una forma de probar si la ropa es adecuada es colocar la mano adentro de la prenda de vestir y asegurarse de que no se pueda ver a través de ella.22
4. Protegerse en la sombra cuando se exponga al sol.
5. Se deben reaplicar el protector cada 2 horas, no importa que en el frasco diga water proof o water resistant o rub proof (a prueba de fricción).

Otras medidas recomendadas son:

1. Enfatizar el uso de protectores solares desde la escuela.17,38
2. Es recomendable usar protección solar no solamente cuando se expone al sol, sino como parte habitual del comportamiento, es decir, como hábito.8,9 Su uso debe ser diario y se ha demostrado que es más protector que su uso intermitente.39
3. Hacer campañas en las escuelas y en los sitos públicos y turísticos, como piscinas, playas y zoológicos sobre la importancia del protector solar en la prevención del cáncer de piel.12,40-46
4. Fomentar el autocuidado respecto al uso de protección solar.44-46
5. Enfatizar el uso apropiado, y no el uso subóptimo de los protectores solares,47-48 tanto en su cantidad como en las reaplicaciones de dosis sucesivas.
6. El consejo para adolescentes debe incluir evitar cámaras de bronceado y camas de sol.17
7. Usar protector solar diariamente, aún en días nublados, pues las nubes no bloquean el paso de la LUV y generan una falsa seguridad. La temperatura ambiental no es buen indicador del grado de exposición solar.21
8. No se recomienda el uso combinado de repelente con protector solar pues disminuye el efecto del protector solar en un 34%.7

9. Se debe aprovechar el uso de las sombras, como por ejemplo un árbol, una sombrilla, un parasol, una choza, etcétera. La sombra de un árbol ofrece un SPF de 4.7

10. Evitar superficies que reflejan la luz solar como: cemento, arena, agua y nieve.
11. Recomendar los protectores en la práctica deportiva.
12. Se ha visto que el consejo del pediatra tiene buena repercusión en el uso de protector solar, por ello se debe recomendar su uso en cada visita de niño sano.20
13. La influencia social es muy importante, sobre todo la actitud de los padres.3,6,49 Se debe dar buen ejemplo a nuestros hijos haciendo nosotros mismos lo correcto.
14. También los niños de raza negra necesitan protectores solares, aunque su piel sea un poco más resistente a los rayos ultravioleta, pues también pueden sufrir quemaduras por el sol.

15. Se recomiendan gafas para el sol. No todas las gafas oscuras dan protección de rayos ultravioleta y pueden dar una falsa sensación de tranquilidad.9,45

    Se deben usar marcas etiquetadas con el sello de 100% de protección. Con ello también se puede disminuir daño corneal y a largo plazo catarata, pterigio y degeneración macular,7,15,21 incluso los lactantes deberían usar gafas.17

16. Evitar uso de protector solar en el área periocular pues causan irritación conjuntival importante.20

17. Dentro de lo que se considera ropa adecuada está:
    

    _ Sombrero de cuatro pulgadas de ribete7,15,21 da un SPF de 7 para la nariz, 3 para las mejillas y de 2 para el mentón7. Además al usar sombrero se reduce la exposición del área periocular en 50%17 y se reduce la necesidad de aplicar protector abundante en esa área, disminuyendo el riesgo de irritación conjuntival accidental7. Las cachuchas no protegen bien.51
    _ Camiseta oscura y de material denso15 que no permita ver la mano a su través, y pantaloneta o short. Se considera que la camiseta ofrece un SPF de 5-9, que desaparece al humedecerse.7,17,52 Camisetas blancas de algodón ofrecen mínima protección.15

18. Se recomienda también uso de protector labial.17
19. Recordar aplicar dosis extra en nariz, mejillas, orejas y hombros; que son las áreas más expuestas.
20. El mejor ejemplo a nuestros hijos es el que nosotros les demos.52
21. Se debe promover el uso y expendio de bloqueadores solares en farmacias de barrio.53

Es necesario erradicar esa creencia en las mujeres de que la única piel bonita es la bronceada, pues ello aumenta las prácticas de exposición solar con los riesgos a largo plazo mencionados.35
Finalmente debe recordarse que las horas que un niño pase al aire libre, también hacen parte de la exposición solar y por ello el protector solar debe usarse de manera frecuente,54 es decir, se trata de usar protector solar no solo cuando se va de paseo a la finca, al campo, a la piscina o a la playa, sino en las actividades habituales diarias; que representan esas “miniexposiciones” que se mencionaron al principio del texto.

Seguridad de los Protectores Solares

Debido a que los niños tienen piel más delgada y melanina hipodesarrollada, son más sensibles a los rayos ultravioleta.

La Academia Americana de Pediatría ha considerado que los protectores solares son seguros en la población pediátrica a partir de los 6 meses de edad.8 Por debajo de esa edad no es que no sean seguros, sino que se recomienda que los bebés no se expongan a la luz directa del sol20 y en vez de ello sean protegidos con ropa adecuada.17

Las reacciones alérgicas pueden presentarse sobre todo con los protectores solares de tipo químico y ocurren del 0.1 al 2% en las diferentes series.15-16 Si hay alergia se debe cambiar a un protector solar físico puro. Para disminuir la posibilidad de alergia severa se recomienda probar primero el protector en un área de la espalda o del antebrazo.22

Al juzgar por su composición, no hay ninguna diferencia importante entre fórmulas de adultos y fórmulas “children” o “kids” o “niños”.

Pueden ocurrir además reacciones de fotosensibilidad cuando se toman concomitantemente algunos medicamentos como las tiacidas (ej. pacientes con síndrome nefrótico, cardiopatías, etc.), antibióticos como sulfas, quinolonas, Aines, tetraciclinas tópicas para el acné, vitamina A y otros medicamentos.8,17 Si su hijo es atópico o alérgico use un protector solar Paba-Free o uno físico puro.

Si cae a los ojos, usar un trapo húmedo para secar los ojos y las manos, ya que provocan irritación ocular.

Si son ingeridos accidentalmente se deben tomar las medidas habituales en caso de otro tipo de intoxicaciones (lavado gástrico, etc.). No hay antídoto específico.

En síntesis, todos los protectores solares penetran muy poco el estrato córneo y por lo tanto tienen un bajísimo índice de toxicidad sistémica con su aplicación tópica.55,56

Se discute si dar vitamina D como suplemento7,16,17,57,58 para los pacientes que evitan de manera frecuente su exposición al sol.

Casos Especiales

Se debe hacer protección especial y usar protector de SPF de 30 o más en aquellos pacientes con:16,17

• Xeroderma pigmentosum.
• Abundantes pecas en la cara (como signo de excesiva exposición solar).
• Pacientes con alto riesgo de melanoma (ej.: historia familiar positiva, excesivo número de nevus, etc.).
• Pacientes con piel tipo I y II (tipo I es casi albino).
• Pacientes con Lupus.

En pacientes adolescentes con acné usar un protector solar no comedogénico que venga en gel15,16 como: Eucerin®, Darksun®, Sunaid®, Umbrella® o Espectraban®.

Como conclusión: “no importa cuanto esfuerzo se haga en recuperar la piel del adulto, el daño generado en la infancia y la adolescencia no puede ser regenerado, sólo puede ser prevenido, de allí la importancia de iniciar las campañas de protección solar desde la escuela. Recordar que el cáncer de piel es una de las formas más prevenibles”.59,60

El ABC de la protección de la piel es:

A: Away: estar lejos del sol.
B: Block: usar protector solar.
C: Cover up: Usar ropa adecuada.

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Autor – Protectores Solares en Pediatría

Camilo Augusto Cañas Giraldo, Pediatra de Urgencias, Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Valle del Cauca, camaucas@hotmail.com