Esclerosis Tuberosa en Gemelos Monocigotos

Presentación de un Caso. Revisión de la Literatura

Samuel Baracaldo M., Javier Cristo C., Alonso Marrugo G., Mónica Sánchez V., Guillermo Robayo, Jorge Alvarado. Pediatras del Servicio de Neonatología del Hospital Universitario Clínica San Rafael de Bogotá.

Resumen

La esclerosis tuberosa es un síndrome neurocutáneo de carácter autosómico dominante, con una incidencia reportada en la literatura de 1:10.000 y que usualmente se diagnostica en etapas posteriores a la neonatal, razón por la cual presentamos este caso de dos gemelos nacidos en la Clínica San Rafael de Bogotá. En la ecografía prenatal se documentó arritmia en el segundo gemelo. El diagnóstico posnatal se hizo al estudiar la arritmia (bradicardia sinusal), en el ecocardiograma se encontraron múltiples masas biventriculares sin obstrucción al tracto de salida. El presente caso ilustra la importancia del diagnóstico prenatal, para así disminuir la mortalidad del rabdomioma en la infancia.

Palabras clave: esclerosis tuberosa, rabdomioma, síndrome neurocutáneo.

Summary

Tuberous sclerosis, an autosomal dominant neurocutaneos syndrome with reported incidence of 1:10.000, is used to be diagnosed in the late infancy. For this reason we wrote about this case of two twins born in the Clinica San Rafael from Bogota. The prenatal echography presented an arrhythmia of the second fetus. In the postnatal study of the arrhythmic infant we founded multiple bilateral intraventricular tumors with not obstruction to blood flow.

The present case underlines the potential of prenatal diagnosis to further decrease the mortality in rhabdomyoma of infancy.
Key words: tuberous sclerosis, rhabdomyoma, neurocutaneous syndrome.

Resumen de Historia Clínica

Gemelos nacidos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael de Bogotá, de la cuarta gestación, madre de 30 años G4 P2 A1 V2, control prenatal positivo. Ecografía prenatal a las 35 semanas: embarazo gemelar monoamniótico, monocoriónico, gemelo 1 sin alteraciones, gemelo 2 con arritmia fetal. Vía del parto: cesárea.

Gemelo 1: masculino, peso 2000 g, Apgar 7/10 – 10/10. Dificultad respiratoria adaptativa, requiere oxígeno, pasa a la unidad neonatal. Durante su hospitalización presentó hipoglicemia, enterocolitis necrosante IIA. A los siete días de vida por antecedente de arritmia en su gemelo, se realiza ecocardiograma: masas intracardíacas múltiples refringentes en ambos ventrículos de 9×9 y 13x15mm, compatibles con rabdomiomas. Electrocardiograma normal. TAC cerebral: múltiples focos hemorrágicos subependimarios bilaterales en región frontal.

Gemelo 2: masculino, peso 2150 g, pasa a la unidad neonatal, a las 12 horas de vida cianosis peribucal, bradicardia, no mejoría con atropina, electrólitos séricos: hiponatremia leve que se corrige. Rx tórax normal; electrocardiograma: ritmo sinusal, bloqueo aurículo-ventricular, FC máxima 106/min y mínima de 53/min, promedio 70/min; QT prolongado. Ecocardiograma: múltiples masas intracardíacas biventriculares refringentes, sin obstrucción de los tractos de salida, compatibles con rabdomiomas. Se coloca marcapaso VVIR epicárdico, con generador submuscular en rectos abdominales. Tomografía Axial Computarizada (TAC) abdominal normal. TAC cerebral con lesiones sugestivas de calcificaciones periventriculares, sangrado de matriz germinal leve. Resonancia Nuclear Magnética (RNM) cerebral: múltiples focos hemorrágicos de carácter reciente, subependimarios, periventriculares y región frontal alta bilateral. Valorado por neuropediatra quien considera estos hallazgos compatibles con esclerosis tuberosa.

Esclerosis Tuberosa

La esclerosis tuberosa fue descrita inicialmente por Von Recklienghausen en 1862 y posteriormente por Bourneville en 1880, como una tríada característica de manifestaciones: retraso mental, convulsiones y adenomas sebáceos. Von Recklienghausen describió la autopsia de un recién nacido que presentó múltiples tumores cardíacos y esclerosis cerebrales. Posteriormente, varios autores asociaron los tumores renales, las esclerosis cerebrales y los angiofibromas faciales a la enfermedad (Vogt, 1908., Brissaud, 1909). Más tarde Sherlock, en 1911, introdujo el término epiloia, para indicar la epilepsia y el retraso mental.1

La esclerosis tuberosa se hereda con carácter autosómico dominante, con una incidencia reportada de 1:10.000.21 Se han descrito dos genes ligados: esclerosis tuberosa 1 (TSC1): 9q34 y esclerosis tuberosa 2 (TSC2): 16p13.3.2,3 Entre el 60 y el 80% de los pacientes incluidos en los estudios de investigación tienen mutación identificable en TSC1 o TSC24,5. Las manifestaciones clínicas dependen de la edad del paciente, los órganos afectados y la gravedad de las lesiones. Las convulsiones suelen ser las manifestaciones más comunes y pueden iniciarse durante el primer año de vida, como espasmos infantiles o convulsiones parciales.1

Las manifestaciones de la esclerosis tuberosa pueden ser variadas y algunos órganos y sistemas pueden estar involucrados.

La piel es afectada en el 100% de los pacientes y las lesiones incluyen máculas hipopigmentadas (87-100%), angiofibroma facial (47 a 90%), nevus del tejido conectivo (20 a 80%), placa fibrosa facial y fibroma ungüeal (17 a 87%). Ninguna de las lesiones de la piel resulta en problema médico serio.8-10 La evolución histológica de las manchas hipopigmentadas presenta reducción de melanocitos; la microscopía electrónica revela melanosomas en los melanocitos, pero existe disminución marcada del contenido de melanina.1,9

Los tumores del sistema nervioso central son la principal causa de morbilidad y mortalidad; las lesiones del cerebro pueden ser distinguibles por estudios de imágenes neuroradiológicas, incluyendo la TAC, que puede demostrar uno o más nódulos calcificados junto a los ventrículos laterales (nódulos subependimarios).1,9 Los hallazgos de RNM craneal incluyen lesiones subependimarias aún no calcificadas y alteraciones de la citoarquitectura cortical.1 Más del 80% de los pacientes tiene convulsiones. Es una causa conocida de espasmos infantiles e ipsarritmias y menos del 50% de los pacientes desarrollan retardo mental.

La enfermedad renal es la segunda causa de muerte temprana. Se ha estimado que el 80% de los niños tienen lesión renal identificable aproximadamente a los 10.5 años. Cinco lesiones renales diferentes pueden ocurrir: angiolipoma benigno (70%), quiste epitelial (20%), hamartoma adenomatoso benigno, angiolipoma maligno y carcinoma de células renales, los cuales se presentan con frecuencia menor al 1%. En los niños los angiolipomas tienen tendencia a aumentar de tamaño o número, estos pueden causar amenaza a la vida sangrando o reemplazando el parénquima renal.14 Los tumores quísticos pueden relacionarse con hipertensión de comienzo precoz y en último caso con insuficiencia renal.14

Los tumores cardíacos primarios son excepcionales en la infancia; el más común es el rabdomioma y representa el 45% (53% de las neoplasias benignas del corazón).21 Los infantes con rabdomiomas cardíacos tienen un 50% de posibilidad de estar afectados por esclerosis tuberosa. Estos tumores con frecuencia son múltiples y ocurren principalmente en el ventrículo izquierdo o en el septo interventricular.1,15-17,21 Se ha documentado que estos tumores involucionan con el tiempo y eventualmente desaparecen. En la mayoría de los casos el rabdomioma no está asociado a otras anormalidades congénitas del corazón.15, 21

Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño, número y localización del tumor: obstrucción al tracto de salida, disminución de la contractilidad del miocardio o arritmias (especialmente síndrome de Wolf-Parkinson White y taquicardia supraventricular).21

En un meta-análisis de la literatura se encontró una mortalidad por el rabdomioma cardíaco de 25.4% (104/409), siendo la primera causa la obstrucción al tracto de salida y la segunda la arritmia. El diagnóstico prenatal se hizo en 87 de los casos.21

En los pulmones, la linfangiomatosis se estima que ocurre del 1 al 6% y afecta a las mujeres en edades entre 20 y 40 años, puede presentarse con disnea o hemoptisis. La radiografía de tórax revela un patrón reticular difuso y la TAC cambios intersticiales difusos, infiltrados y cambios quísticos. Puede ocurrir neumotórax y quilotórax, algunos pacientes progresan a falla respiratoria y muerte.1,11

Las lesiones de la retina son hamartomas y parches acrómicos, similares a las lesiones hipopigmentadas de la piel, pueden estar presentes en más del 75% de los pacientes y usualmente son asintomáticas.

Está recomendado que los individuos en quienes se sospecha esclerosis tuberosa, tengan una evaluación inicial para establecer su diagnóstico y plan de manejo. Los criterios diagnósticos fueron revisados en la Conferencia de Consenso sobre esclerosis tuberosa en julio de 1998:6,7

Criterios mayores

• Angiofibroma facial o placas frontales.
• Fibromas no traumáticos ungüeal o periungüeal.
• Manchas hipopigmentadas.
• Nevus del tejido conectivo.
• Hamartomas nodulares múltiples.
• Tuberosidad cortical.
• Nódulo subependimario.
• Astrocitoma de células gigantes subependimario.
• Rabdomioma cardíaco único o múltiple.
• Linfangiomatosis.
• Angiolipoma renal.

Criterios menores

• Destrucción del esmalte dental.
• Pólipos rectales hamartomatosos.
• Quiste óseo.
• Líneas de migración de la sustancia blanca cerebral.
• Fibroma gingival.
• Hamartoma no renal.
• Parche acrómico retiniano.
• Lesiones en piel en “confeti”.
• Quiste renal múltiple.

Diagnóstico definitivo: dos criterios mayores o un criterio mayor más dos criterios menores.
Diagnóstico probable: un criterio mayor con un criterio menor.
Diagnóstico posible: un criterio mayor o dos criterios menores.

Evaluación

• Historia médica y familiar especialmente dirigida a los criterios antes mencionados.
• Examen físico con uso de lámpara de Wood (luz ultravioleta), en un cuarto oscuro con especial atención a las manifestaciones dermatológicas.
• Tomografía computarizada, resonancia magnética cerebral.
• Ultrasonografía renal.
• Examen oftalmológico.
• Electrocardiografía y ecocardiografía.
• Electroencefalografía, si presenta convulsiones.
• Evaluación del neurodesarrollo y del comportamiento.
• Tomografía computarizada del tórax, para mujeres adultas.

El tamaño de un angiomiolipoma es el mejor indicador de aquellos tumores que probablemente causen síntomas (dolor y/o hemorragia), y de este modo requieran intervención. El dolor usualmente resulta de hemorragias dentro del tumor. Los angiomiolipomas mayores de 3.5 a 4.0 cm de diámetro tienen más riesgos de hemorragias, en cuyo caso debe ser considerada la embolización arterial renal profiláctica o la cirugía renal conservadora.

La identificación temprana de un astrocitoma de células gigantes extenso permite removerlo antes del desarrollo de los síntomas y antes de producir invasión local, y es la razón para realizar de rutina estudios de imágenes cerebrales de los individuos con nódulos subependimarios documentados.

Los trastornos convulsivos muchas veces son intratables con los anticonvulsivantes, y pacientes seleccionados pueden beneficiarse de la cirugía para la epilepsia.

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