Estado Asmático en Niños

Dra. Rosalba Diaz Castro. Pediatra Neumóloga. Docente Universidad del Cauca.

Las crisis asmáticas severas son emergencias relativamente frecuentes en las salas de urgencias. A pesar de los avances en el tratamiento farmacológico y tecnológico se ha incrementado la morbi-mortalidad por asma¹ a nivel mundial. Un estudio realizado en Colombia por varias asociaciones encontró una prevalencia aproximada de asma infantil de 18,8%.²

El estado asmático se define como una condición clínica caracterizada por la progresión de los síntomas iniciales, aumento de la insuficiencia respiratoria y un estado refractario al uso adecuado y oportuno de tratamiento estándar; no incluye un tiempo determinado.

Una posible explicación de este fenómeno sería un bloqueo de receptores B2 adrenérgicos condicionado por infecciones, acidosis, taquifilaxia, desequilibrio hidroelectrolítico o hipotermia.3,4

La definición de criterios predictores de asma fatal ha sido difícil, porque algunos estudios encontraron que cerca de una tercera parte de los niños que mueren por asma, había sido clasificada previamente como asma leve. Martin5 encontró como factores prevenibles los siguientes:

Retardo en recibir atención médica 10%
Retardo en solicitar atención médica 67%
Atención médica inmediata 87%
Automanejo inadecuado 58%
Seguimiento clínico no óptimo 76%

Como factores de riesgo para asma fatal se han asociado: una historia de intubación por asma, ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por asma, historia de exacerbaciones severas agudas, dificultad para percibir severidad de los síntomas, uso frecuente e incremento de beta-agonistas inhalados sin mejoría, dependencia de dosis altas de corticoesteroides para control de síntomas, 2-3 visitas al departamento de emergencias en las últimas 24 horas, estrato social bajo o problemas psicosociales severos.6

Fisiopatología

Históricamente hay un evento que antecede a la crisis: una infección respiratoria alta, descontinuar los medicamentos, estrés o contacto con algún alergeno o irritante. Los síntomas frecuentemente duran días o semanas, típicamente hay un aumento gradual de síntomas y del uso de medicamentos de rescate de 5 a 7 días antes de que la crisis se desarrolle.

En un episodio agudo de asma hay un aumento no uniforme de la resistencia de la vía aérea, causada por la inflamación, edema, espasmo del músculo liso bronquial y tapones de moco. Como resultado hay disminución del flujo de aire, cierre prematuro de la vía aérea, hiperinsuflación o aumento de volumen pulmonar que, si es notable, ayuda a colapsar los bronquios que permanecen abiertos; hay aumento del trabajo respiratorio, cambios en el retroceso elástico del pulmón porque cada vez es más difícil de insuflar; todo lo anterior lleva a una alteración en la relación ventilación/perfusión.

En obstrucción severa hay consecuencias cardíacas significativas con evidencia de hipertensión pulmonar por el aumento de la resistencia vascular pulmonar; hipotensión y pobre perfusión periférica por gasto cardíaco bajo, debido al aumento de la presión intratorácica negativa y aumento de pre y poscarga del ventrículo izquierdo.

Los músculos respiratorios se comprometen porque la hiperinsuflación dinámica aumenta la carga de umbral inspiratorio que debe superarse, la relación longitud – tensión de la fibra muscular se acorta y la fuerza de contracción eventualmente disminuye; el radio de curvatura del diafragma también disminuye constituyendo una desventaja mecánica. La espiración se convierte en un proceso activo. La frecuencia de fatiga muscular en el ataque de asma no se conoce, pero probablemente sea baja.

Las anomalías en gases arteriales de una crisis asmática consisten en una combinación de hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria. La normocapnia tiende a ocurrir en el 15-20% de los casos, la retención de CO2 se observa aproximadamente en el 10% de los casos estudiados en salas de emergencia y se asocia a un VEF1 < al 20% del valor de referencia, las dos entidades deben tratarse como una falla respiratoria. La acidosis respiratoria puede seguirse de una hipercapnia y una acidosis metabólica por bajo gasto cardíaco con hipoxia, acidosis láctica debido al consumo de O2 por los músculos respiratorios y la agresiva administración de simpaticomiméticos.7 Todas estas alteraciones cardiorrespiratorias se deben tener en cuenta para un manejo oportuno y exitoso de la crisis severa.

Evaluación

Debe ser cuidadosa y rápida. Es esencial la monitorización cardiorrespiratoria con parámetros objetivos e investigar sobre medicamentos utilizados y estados de comorbilidad. El niño en estado asmático usualmente se presenta con tos, sibilancias y exhibe signos de disnea y aumento del trabajo respiratorio con ansiedad hasta falla respiratoria y paro cardiorrespiratorio. El grado de sibilancias no se correlaciona con la severidad de la enfermedad; en caso de crisis asmática severa se puede encontrar un tórax silencioso como signo ominoso. Otros hallazgos indicativos de falla respiratoria son alteración en el nivel de conciencia, incapacidad para hablar, diaforesis o incapacidad para acostarse.8 El examen inicial debe ser breve y dirigido a evaluar la severidad de la crisis y la respuesta al tratamiento empleado, presencia de complicaciones como neumotórax, neumomediastino, neumonía o atelectasias y diagnósticos alternativos como obstrucción de vía aérea superior, cuerpos extraños en la vía aérea y cardiopatías. Esto es importante porque una causa de falta de respuesta al tratamiento es que el problema del paciente no sea asma o que haya “algo más”.

Para evaluar índices de gravedad se recomiendan las siguientes escalas:

Sistema de puntaje respiratorio
Silverman Andersen9

 012
Aleteo nasalNoDiscretoConstante
Quejido respiratorioNoLeveAcentuado
Retracción subcostalNoDiscretoAcentuado
Disbalance toracoabdominalNoDiscretoAcentuado
CianosisNoLeveUniversal

Normal = 0, Máximo = 10.
Escala de Wood et al.10

 012
PO2 (mmHg)70-100<70 (0.21)<70 (0.40)
PCO2<4040-60>65
CianosisNoFiO20.21FiO2 0.40
Uso de músc. accesoriosNoModeradoMarcado
Intercambio de aireBuenoModeradoPobre
Conciencia NormalDepresiónComa
  Agitación 

0-4: sin peligro inmediato, 5-6: falla respiratoria inminente, >7: requiere intubación.

Levison y cols.11 tienen en cuenta otros signos y síntomas como taquicardia, taquipnea, disnea, sibilancias en dos fases o ausentes, además del pulso paradójico y el uso de músculos accesorios.

Funcionalmente una estimación rápida del compromiso pulmonar se puede obtener con un PEF o VEF1 si es < del 50% de lo esperado y se considera cuadro severo, aunque se requiere entrenamiento previo y en ocasiones es imposible obtener una maniobra adecuada en niños. Un método no invasivo, económico y fácil de realizar, que se correlaciona con el compromiso pulmonar, es la oximetría de pulso, la cual idealmente debe estar por encima de 92%.

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