Artículo de Revisión-Reporte de Casos
García, Natalia, Instituto de Genética Humana, facultad de Medicina, Universidad Javeriana.
Uriza, F., Departamento de Radiología, Hospital San Ignacio, Universidad Javeriana.
Tamayo, Martha Lucía, Instituto de Genética Humana, facultad de Medicina, Universidad Javeriana.
Resumen
Reporte de una familia con 4 mujeres afectadas, de las cuales fue posible examinar a 3 personas. Detalles del árbol genealógico.
PEDIGREE
Paciente No. 1 (IV-1)
Niña de sexo femenino de 10 meses de edad, natural y procedente de Soacha (Cundinamarca), valorada en la fundación CINDA (Instituto para sordos) en Bogotá. Producto del primer embarazo, parto eutócico a término. Dos ecografías prenatales normales.
Antecedentes personales: Hipoacusia neurosensorial profunda bilateral congénita.
Datos positivos del examen físico: Además de su hipoacusia, foseta preauricular bilateral.
Paciente No. 2 (III-4)
Paciente de sexo femenino de 23 años de edad (madre de la paciente IV-1), natural y procedente de Soacha (Cundinamarca), valorada en consulta de genética en la fundación CINDA. Producto del primer embarazo, parto por cesárea a las 30 semanas por eclampsia. Requirió hospitalización en la unidad de recién nacidos por prematurez.
Antecedentes personales: Hipoacusia neurosensorial profunda bilateral congénita. Emite algunos sonidos, lenguaje ininteligible.
Datos positivos al examen físico: Además de su hipoacusia, foseta preauricular bilateral.
Paciente No. 3 (II-4)
Paciente de sexo femenino de 53 años de edad natural y procedente de Soacha (Cundinamarca), (abuela de la niña propositus) valorada en consulta de genética en la fundación CINDA en Bogotá.
Antecedentes personales: Hipoacusia neurosensorial unilateral derecha. Lenguaje moderadamente inteligible. Refiere haber presentado en la infancia efusión de líquido por foseta preauricular derecha. Al examen físico, no fue posible evidenciar la foseta, pero la madre refirió que ésta se cerro espontáneamente en la edad adulta.
La señora refirió que su madre (I-2), ya fallecida, presentaba foseta preauricular bilateral quien al parecer no presentaba hipoacusia detectada por la familia, pero carecemos de información médica al respecto.
Exámenes Paraclínicos
Ecografía renal
Paciente 1. (IV-1) Normal
Paciente 2. (III-4) Hipoplasia renal izquierda
Paciente 3. (II-4) Normal
Discusión
Las entidades que relacionan anomalías de arcos branquiales con alteraciones renales se agrupan en un grupo denominado Síndrome Branquio-Oto-Renal _BOR (OMIM 113650), igualmente denominado Melnick-Fraser. Esta patología de herencia autosómica dominante se encuentra con una frecuencia de 1 en 40.000 personas y se origina por mutaciones en el gen EYA1 (eye absent gene) el cual ha sido mapeado en 8q13.3. Otros genes como EYA2, EYA3 y EYA4 juegan un papel importante en el desarrollo del BOR. Según la literatura, existen entidades con características clínicas similares al síndrome BOR, las que mencionaremos más adelante.
Los hallazgos clínicos que suelen observarse se resumen en la tabla 1. Clínicamente se encuentran: fístulas o quistes branquiales, malformaciones auriculares y/o fosetas preauriculares, pérdida auditiva y anomalías renales que van desde hipoplasias asintomáticas hasta una franca agenesia renal.
Tabla 1. Características clínicas del espectro BOR-BO-BOU.
| BOR | BO | BOU |
| Pérdida auditiva | Foseta preauricular | Foseta preauricular |
| Foseta preauricular | Hipoacusia neurosensorial | Malformaciones auriculares |
| Deformidad pabellón | Anomalías auriculares | Alteraciones auditivas |
| Fístulas/quistes branquiales | Heterocromía del iris | Doble uréter |
| Anomalías renales | Micrognatia | Uréter dilatado/Atresia |
| Hemivértebra Disfagia |
Como puede observarse, las manifestaciones clínicas son muy variables. El hecho de no tener todo el panel de manifestaciones fenotípicas no excluye la posibilidad del diagnóstico y de hecho, se han postulado varios espectros dentro de esta enfermedad. Por ejemplo, el Síndrome de Branquio-Oto-displasia (BO) se diagnostica cuando no existen evidencias de malformaciones renales; este síndrome presenta igualmente un mecanismo de herencia autosómica dominante y se acompaña de otros hallazgos como heterocromía del iris, hemivértebras y disfagia. Cuando las anomalías renales estructurales se descartan, pero existen alteraciones a nivel ureteral, se presenta entonces como una nueva identidad clínica, el Síndrome Branquio-Oto-Ureteral (BOU), de herencia autosómica dominante.
En la tabla 1 se muestran las manifestaciones clínicas descritas para cada variante de la enfermedad.
Esta extrema variabilidad clínica asociada al BOR, ha sugerido que este síndrome representa un grupo heterogéneo de enfermedades. Se ha postulado que el BO es una variante alélica del BOR. Vincent et al. (1997) analizaron dos familias no relacionadas en las que 8 miembros presentaban exclusivamente características de BO; en ambas familias el análisis de ligamiento evidenció que el gen responsable era EYA1 (8q13). De igual manera, se sabe que aunque el BOU representa un espectro más amplio de alteraciones a nivel renal, tiene al parecer el mismo origen genético que el BOR.
Melnick et al, en 1978, describieron 3 familias; una de ellas con el espectro completo (BOR) y otra que presentaba solamente defectos branquiales, sin anomalías auditivas ni renales, la que fue clasificada como BO. Sin embargo, FC Fraser et al. (1983) reevaluaron mediante urografía excretora a pacientes con diagnóstico de BO y encontraron hallazgos positivos renales en 3 de estos que habían sido interpretados como normales. La tabla 2 muestra las frecuencias de las variantes de las alteraciones renales descritas en el BOR.
Esta familia reportada por nosotros, es claro que cumple los criterios clínicos diagnósticos de un BOR; lo interesante de analizar es la variabilidad fenotípica entre sus diferentes miembros afectados. No fue posible examinar la bisabuela, pero hay evidencia de su foseta preauricular, a quien nunca se le estudió el riñón. La abuela presenta otro hallazgo más interesante aún y es el de haber presentado una fístula que se cerró espontáneamente. La madre de la propositus sí presenta el fenotipo clásico completo, mientras que la niña muestra un riñón ecográficamente normal, no evaluado aún por otros medios. El hecho de que haya dos afectadas con una ecografía renal normal, no descarta aun la posibilidad de una alteración a este nivel, dado que muchos reportes han mostrado la necesidad de evaluar estos pacientes con urografía excretora adicional.
Conclusión
Las tres pacientes afectadas y examinadas por nosotros, han sido diagnosticadas como un síndrome BOR, con un claro mecanismo de herencia autosómica dominante.
Tabla 2. Hallazgos renales en pacientes con BOR.
| Manifestaciones renales | Frecuencia % |
| Agenesia | 29 |
| Hipoplasia | 19 |
| Displasia | 14 |
| Obstrucción pélvica ureteral | 10 |
| Quiste caliceal | 10 |
| Hidronefrosis | 5 |
| Reflujo vesico-ureteral | 5 |
Este caso recuerda la necesidad de evaluar en este tipo de pacientes las posibles alteraciones renales, no solo con ecografía renal sino con urografía excretora, dado que como ya lo ha mostrado la literatura, algunos casos aparentemente normales pudieran tener una anomalía que sólo se descubre con valoraciones de otro tipo.
Por otra parte, es imperativo llamar la atención sobre la necesidad de chequear en niños congénitamente sordos la presencia de fosetas preauriculares y estar atentos a la posibilidad de un síndrome de BOR. Adicionalmente, consideramos importante evaluar la audición en los niños con fosetas preauriculares y estar pendientes de un posible compromiso auditivo que pudiera presentarse.
Lecturas recomendadas
1. Chen, A. Phenotypic manifestations of branchiootorenal syndrome. American Journal of Medical Genetics. 1995; 58: 365-370.
2. Fraser, F. C. Autosomal dominant duplication of the renal collection system, hearing loss, and external ear anomalies: a new syndrome. American Journal of Medical Genetics. 1983; 14: 473-478.
3. Fraser, F. C. Frequency of the branchio-oto-renal (BOR) syndrome in children with profound hearing loss. American Journal of Medical Genetics. 1980; 7: 341-349.
4. Fraser, F. C.Genetic aspects of the BOR syndrome—branchial fistulas, ear pits, hearing loss, and renal anomalies. American Journal of Medical Genetics. 1978; 2: 241-252.
5. Jones, K. Smith´s Recognizable Patterns of Human Malformations. 5ta edición.
6. Melnick, M .Autosomal dominant branchiootorenal dysplasia. Birth Defects Origin XI(5): 1975; 121-128.
7. Melnick, M. Familial branchio-oto-renal dysplasia: a new addition to the branchial arch syndromes. Clinical Genetics. 1976; 9: 25-34.
8. Rickard, S. Importance of clinical evaluation and molecular testing in the branchio-oto-renal (BOR) syndrome and overlapping phenotypes. Journal of Medical Genetics. 2000; 37: 623-627.
9. Vincent, C. BOR and BO syndromes are allelic defects of EYA1. European Journal of Human Genetics. 1997; 5: 242-246.
Links: https://www.ncbi.nlm.nih.gov https://www.geneclinics.org.
