Morbilidad Neonatal después del Parto
De Bajo Riesgo y Pautas de Seguimiento
Análisis de un período de tres meses en el Hospital Universitario Clínica San Rafael
Dr. Guillermo Robayo, Jefe Unidad de Recién Nacidos Clínica San Rafael.
Drs. Aura Jeannette Arenas Morales, Héctor Alfonso Romero, Jorge Luis Alvarado Socarrás, Claudia Natalia Chipatecua Laguna, Residentes III año Pediatría Universidad Militar Nueva Granada – Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Resumen
Se realizó seguimiento durante un período de tres meses a todos los neonatos dados de alta con sus madres antes de las primeras 24 horas de vida de la Clínica San Rafael, en busca de la morbilidad que presentaban y su relación con el momento del egreso posparto.
Se encontró que los niños reingresaron en un mayor porcentaje en forma temprana (antes del tercer día), por patologías que coinciden con la literatura mundial: ictericia, problemas de alimentación (reflujo gastroesofágico) y problemas de tipo respiratorio.
Además se instauró un programa de seguimiento que incluyó control médico entre el 3 y 5 día de vida y seguimiento telefónico. En estos seguimientos también se obtuvieron resultados en cuanto a las patologías más frecuentes y las preguntas o dudas de los padres en cuanto a la salud de sus recién nacidos; todo con el fin de conocer la morbilidad de los neonatos en primer momento tildados como “sanos” e intentar establecer la relación que se encuentra con el egreso temprano, modalidad existente en varias instituciones de salud del país y del mundo.
Palabras clave: Morbilidad neonatal, salida temprana posparto.
Summary
A monitoring was made for a period of three months to all neonates whom were discharged with their mothers, before the first 24 hours of life in San Rafael Hospital in order to establish the morbility they presented and its relation with the moment of the pos birth discharge.
It was found that children were readmitted in with pathologies in a greater proportion coincident with world literature: jaundice, feeding problems (gastroesophageal reflux) as well as respiratory difficulties.
Besides, it was established a monitoring program which included medical control between the third and fifth days of life and telephone monitoring too. With these two ways of monitoring it was found results related to the more frequent pathologies, questions and doubts parents had related with their babies health. All of this just to know the morbidity of this neonate’s at first sight considered as “healthy babies” and try to establish the relation with the early discharge methods that we can find in different health institutions of our country and the world.
Key words: Neonatal morbility, early postpartum discharge.
Introducción
El recién nacido requiere que encaminemos nuestra atención hacia él, pues pertenece al grupo etáreo más vulnerable y en el que la mayoría de las condiciones que producen enfermedad pueden ser prevenibles o fácilmente tratables. El momento del posparto y los días siguientes a este son los que requieren de mayor cuidado, de una asistencia profesional diligente y eficaz para brindar seguridad a los padres en el manejo y cuidado de su hijo.
La gran mayoría de las muertes infantiles ocurren durante el primer mes de vida, período durante el cual el riesgo de que un bebé muera es mayor que en cualquier otro momento. De allí nace la inquietud por conocer en nuestra realidad las causas que más frecuentemente hacen que los recién nacidos que son dados de alta con sus madres después de un posparto normal o de una poscesárea sin complicaciones, reingresen y requieran de hospitalización y/o manejo médico.
Realizando una reseña histórica, se encontró que la tendencia a acortar la duración de la estancia intrahospitalaria iniciada a principios de los 80 y que tuvo mayor auge en los 90, trajo resultados adversos para los neonatos aumentando las tasas de rehospitalización, madres insatisfechas enviadas a casa antes de sentirse listas para cuidar de su hijo, y médicos frustrados que se sentían impotentes para luchar contra un sistema de seguridad en salud que, para ahorrar dinero, imponía el egreso temprano como medida para los pospartos y poscesáreas normales. Se empezaron entonces a redactar leyes en los Estados Unidos que protegían al recién nacido y su madre hasta la “Newborns and mothers health protection Act” de 1996 la cual promulga el cubrimiento de una estancia hospitalaria de por lo menos 48 horas luego del parto normal y de 96 horas en caso de cesárea, ley que fue efectiva a partir de enero de 1998.
Es importante tener en cuenta estrategias que permitan realizar un seguimiento de los recién nacidos dados de alta con sus madres, ya que no es posible estandarizar el momento del egreso neonatal en el cual se prevengan o eviten complicaciones. A lo largo del presente artículo resaltaremos para este fin, la consulta temprana posegreso y las llamadas telefónicas, como medidas adoptadas para vigilar e intervenir en forma oportuna en caso de presentarse alguna complicación.
Materiales y Métodos
Estudio prospectivo de cohorte de desenlace, donde se tomó una cohorte de 1250 pacientes nacidos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, en un período de tres meses, de octubre de 2003 a diciembre del mismo año, y que egresaron con sus madres dentro de las primeras 24 horas del posparto; y se midió como desenlace el reingreso hospitalario de los recién nacidos, discriminado por patologías y determinando el tiempo transcurrido desde el egreso hasta la nueva hospitalización.
Además se registraron los motivos de llamadas más frecuentes a una línea abierta las 24 horas del día, exclusivamente adaptada para tal fin, previamente dada a conocer a los padres.
Se realizó por un pediatra calificado y un residente de III año de pediatría un control por consulta externa entre el segundo y quinto día de vida, en donde se detectaron los problemas e inquietudes que más frecuentemente aquejan a los padres y a sus recién nacidos; brindando apoyo médico, espiritual y de puericultura.
Durante el primer mes de vida se mantuvo contacto telefónico con cada familia en forma recíproca.
Para el análisis estadístico se digitó y procesó la información en el paquete estadístico para ciencias sociales para Windows SPSS versión 11.0.
En la descripción para las variables cualitativas (tipo de patología) se utilizó distribución de frecuencias y porcentuales y en las variables cuantitativas (días de hospitalización y reingreso), medidas de tendencia central como el promedio y la mediana y medidas de dispersión, el rango y la desviación estándar. Se utilizaron respuestas múltiples para los diagnósticos, debido a que algunos pacientes presentaron 2 y 3 patologías.
Resultados
El promedio de partos diarios en el Hospital Universitario Clínica San Rafael fue de 13,5 ± 3,9, el mínimo de partos diarios fue de 6 y el máximo de 25.
El promedio del número de consultas diarias durante el trimestre fue de 11 ± 9,8 consultas diarias (mediana = 12), el mínimo de consultas diarias fue de 0 y el máximo de 33. El total de consultas durante los tres meses fue 1010, Tabla 1.
El promedio del número de llamadas diarias durante el trimestre fue de aproximadamente 2 ± 1,5 llamadas diarias (mediana = 1), el mínimo de llamadas diarias fue de 0 y el máximo de 6. El total de llamadas durante los tres meses fue 153, Tabla 2.
Los motivos más frecuentes de las llamadas en la línea abierta las 24 horas por parte de los padres al hospital, fueron: vómito en un 15,9%, diarrea en un 12,9%, uso de leche complementaria en un 11,9% y presencia de secreción ocular en un 10,4%. (Tabla 3).
Tabla 1. Medidas estadísticas descriptivas del número de consultas, en recién nacidos del Hospital Universitario Clínica San Rafael, octubre a diciembre de 2003.
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Medidas estadísticas |
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| N | 92 | |
| Promedio | 10,98 | |
| Mediana | 12,00 | |
| Desviación estándar | 9,75 | |
| Varianza | 95,14 | |
| Asimetría | 0,240 | |
| Curtosis | -1,212 | |
| Rango | 33 | |
| Mínimo | 0 | |
| Máximo | 33 | |
| Total | 1010 | |
| Percentiles | 25 | 0,00 |
| 50 | 12,00 | |
| 75 | 18,00 | |
Tabla 2. Medidas estadísticas descriptivas del número de llamadas, en recién nacidos del Hospital Universitario Clínica San Rafael, octubre a diciembre de 2003.
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Medidas estadísticas |
||
| N | 92 | |
| Promedio | 1,66 | |
| Mediana | 1,00 | |
| Desviación estándar | 1,54 | |
| Varianza | 2,38 | |
| Asimetría | 0,678 | |
| Curtosis | -0,356 | |
| Rango | 6 | |
| Mínimo | 0 | |
| Máximo | 6 | |
| Total | 153 | |
| Percentiles | 25 | 0,00 |
| 50 | 1,00 | |
| 75 | 3,00 | |
Tabla 3. Distribución de los motivos de llamadas, en recién nacidos del Hospital Universitario Clínica San Rafael, octubre a diciembre 2003.
| Frecuencia Porcentaje | ||
| Vómito | 32 | 16 |
| Diarrea | 26 | 13 |
| Leche complementaria | 24 | 12 |
| Secreción ocular | 21 | 10 |
| Congestión nasal | 19 | 9,5 |
| Eritema | 13 | 6,5 |
| Estreñimiento | 12 | 6 |
| Hiporexia | 12 | 6 |
| Ombligo fétido | 10 | 5 |
| Deposición con sangre | 7 | 3,5 |
| Cólico | 7 | 3,5 |
| Ictericia | 5 | 2,5 |
| Caída muñón umbilical | 3 | 1,5 |
| Cianosis | 3 | 1,5 |
| Vacunas | 2 | 1 |
| Fiebre | 2 | 1 |
| Secreción por | 2 | 1 |
| glándula mamaria | ||
| Hipo | 1 | 0,5 |
El hallazgo clínico en la consulta externa más frecuente, fue ictericia en un 78% (501 pacientes), Tabla 4.
Tabla 4. Distribución de los hallazgos de consulta, en recién nacidos del Hospital Universitario Clínica San Rafael, octubre a diciembre 2003.
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Frecuencia Porcentaje |
||
|
Ictericia |
501 | 78,0 |
|
Secreción ocular |
35 | 5,5 |
| Eritema tóxico | 29 | 4,5 |
| Ombligo fétido | 18 | 2,8 |
| Cefalohematoma | 17 | 2,6 |
| RGE | 12 | 1,9 |
| Otras patologías | 7 | 1,1 |
| Hemangioma de párpado derecho |
6 | 0,9 |
| Apéndice peri-auricular | 4 | 0,6 |
| Hiporexia | 3 | 0,5 |
| Congestión nasal | 3 | 0,5 |
| Quiste pilonidal. | 2 | 0,3 |
| Distensión abdominal | 2 | 0,3 |
| Fx clavícula | 2 | 0,3 |
| Cianosis | 1 | 0,2 |
| Total | 642 | 100,0 |
Del grupo de 1250 niños recién nacidos en el Hospital Universitario Clínica San Rafael, durante los meses de octubre a diciembre de 2003, un 3,4% (41 niños) fueron rehospitalizados. El promedio de días de reingreso hospitalario fue de 11,05±9,49 días, el mínimo fue de menos de un día (horas) y el máximo de 39 días, Tabla 5.
Tabla 5. Medidas estadísticas descriptivas de los días al reingreso, en recién nacidos del Hospital Universitario Clínica San Rafael, octubre a diciembre 2003.
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Medidas estadísticas |
||
| N | 41 | |
| Promedio | 11,05 | |
| Mediana | 8,00 | |
| Moda | 3 | |
| Desviación estándar | 9,49 | |
| Varianza | 90,0 | |
| Asimetría | 1,037 | |
| Curtosis | -0,432 | |
| Rango | 39 | |
| Mínimo | 0 | |
| Máximo | 39 | |
| Percentiles | 25 | 3,00 |
| 50 | 8,00 | |
| 75 | 16,50 |
|
Debido a la gran variación entre los días de reingreso posterior al egreso hospitalario (coeficiente de variación = 85,9%), se agrupó, encontrándose que en menos de 3 días un 29,3% de los recién nacidos reingresaron y con más de 15 días un 24,4% de los recién nacidos.
El promedio de días de hospitalización de los recién nacidos reingresados fue de 3,39±2,45 días; el mínimo fue de un día y el máximo de 10 días, Tabla 6.
Tabla 6. Medidas estadísticas descriptivas de los días de hospitalización, en recién nacidos que reingresaron al Hospital Universitario Clínica San Rafael, octubre a diciembre 2003.
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Medidas estadísticas |
||
| N | 41 | |
| Promedio | 3,39 | |
| Mediana | 3,00 | |
| Moda | 1 | |
| Desviación estándar | 2,45 | |
| Varianza | 5,99 | |
| Asimetría | 1,058 | |
| Curtosis | 0,432 | |
| Rango | 9 | |
| Mínimo | 1 | |
| Máximo | 10 | |
| Percentiles | 25 | 1,00 |
| 50 | 3,00 | |
| 75 | 4,50 | |
Debido a la gran variación entre los días de hospitalización al reingreso hospitalario (coeficiente de variación=73,3%); se agrupó de días un 43,9% de los recién nacidos permanecieron hospitalizados y entre 7 y 10 días un 12,2%.
Se diagnosticaron 63 patologías en los recién nacidos que reingresaron, donde 24 pacientes presentaron solo una patología, 12 pacientes dos patologías y 5 pacientes tres.
Del total de patologías presentadas en los recién nacidos que reingresaron al hospital, las más frecuentes fueron: Ictericia multifactorial (MF) y Reflujo gastroesofágico (RGE) en un 14,3% en cada caso e ictericia por incompatibilidad de grupo AO en un 11,1%, Tabla 7.
Tabla 7. Distribución de las patologías presentadas, en los recién nacidos que reingresaron al Hospital Universitario Clínica San Rafael, octubre a diciembre 2003.
| Patología |
Frecuencia |
% /total de patologías (n=63) | % /total de pacientes (n=41) |
| Ictericia MT | 9 | 14,3 | 22,0 |
| RGE | 9 | 14,3 | 22,0 |
| Ictericia AO | 7 | 11,1 | 17,1 |
| Bronquiolitis | 5 | 7,9 | 12,2 |
| Cianosis | 5 | 7,9 | 12,2 |
| SD Emético | 3 | 4,8 | 7,3 |
| Ictericia fisiológica | 3 | 4,8 | 7,3 |
| B/N viral | 3 | 4,8 | 7,3 |
| Ictericia RH | 2 | 3,2 | 4,9 |
| Policitemia | 2 | 3,2 | 4,9 |
| Sospecha ECN | 2 | 3,2 | 4,9 |
| Alte | 2 | 3,2 | 4,9 |
| Cardiopatías | 2 | 3,2 | 4,9 |
| EDA | 1 | 1,6 | 2,4 |
| Ictericia leche materna | 1 | 1,6 | 2,4 |
| SDR Adaptativo | 1 | 1,6 | 2,4 |
| Apnea | 1 | 1,6 | 2,4 |
| Neumonía bacteriana | 1 | 1,6 | 2,4 |
| Estenosis H. Pilórica | 1 | 1,6 | 2,4 |
| Ductus | 1 | 1,6 | 2,4 |
| IVU | 1 | 1,6 | 2,4 |
| Virosis respiratoria | 1 | 1,6 | 2,4 |
| Total | 63 | 100,0 | 153,7 |
Las prevalencias más frecuentes de las patologías sobre el total de pacientes que reingresaron al hospital fueron: ictericia MF y RGE en un 22% en cada caso, ictericia AO en un 17,1%, cianosis y bronquiolitis en un 12,2% en cada caso. (Tabla 7). Prevalencias de las patologías más frecuentes, de los recién nacidos con reingreso hospitalario, del Hospital Universitario Clínica San Rafael, octubre a diciembre 2003.
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