Susana Murcia, MD. Profesora Titular, Departamento de Patología. Unidad de Patología Pediátrica, Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Pediátrico de la Misericordia, Bogotá.
Historias Clínicas
Caso No. 1
Lactante masculino de 10 meses de edad de raza mestiza, producto de segundo embarazo de madre joven, alimentado con leche materna hasta los tres meses, con esquema completo de vacunación y sin otros antecedentes patológicos de importancia, fuera de gripas ocasionales. Presentó fiebre, tos, brote fino en la piel de 15 días de evolución; tratado ambulatoriamente en Centro de Salud con amoxicilina por 7 días, con diagnóstico de infección urinaria.
Permaneció muy decaído, anoréxico y 6 horas antes de su ingreso hizo cuadro de dificultad respiratoria, quejido y piel fría. Ingresó a urgencias en paro cardiorrespiratorio, se hicieron maniobras de resucitación que fueron infructuosas; sólo se obtuvo escaso material alimenticio de la tráquea. Los diagnósticos clínicos finales fueron bronconeumonía y bronco aspiración.
En la necropsia se encontró un paciente eutrófico (9 kilos), talla: 72 cm, con cianosis peribucal y ungüeal, fisuras en la mucosa labial, hidrotórax de 70 cc. a cada lado, de líquido cetrino, hidropericardio de 60 cc, cardiomegalia global, (55 g con N = 45g), dilatación de cavidades derechas, arterias coronarias izquierda y derecha con dilataciones aneurismáticas segmentarias y trombosadas, zonas pálidas edematosas en la punta del ventrículo izquierdo; no se encontraron defectos estructurales cardíacos.
En las vías aéreas, había material de contenido gástrico y los pulmones eran de aspecto rosado ligeramente hipocrepitantes; el hígado con severa congestión con aspecto de “nuez moscada”; los ganglios linfáticos de todas las cadenas aumentados de tamaño, especialmente los cervicales y los mediastinales hasta de 2 cm; el timo era normal y el bazo con esplenomegalia leve de (65 g con N = 50 g) y con prominencia del tejido linfoide.
En la microscopía se encontró un severo cuadro de vasculitis de las coronarias con extensión del proceso inflamatorio al epicardio; en el pulmón se encontraron cambios de neumonía intersticial y edema y en el páncreas pancreatitis con esteatonecrosis focal.
Caso No. 2
Lactante menor masculino de 3 meses de edad, de raza mestiza producto de primer embarazo normal, alimentado con leche materna, sano hasta 20 días antes cuando presentó erupción cutánea, fiebre, tos y diarrea; fue tratado ambulatoriamente con antidiarreicos y bactrím y ante la no mejoría del cuadro, recibió medicación homeopática. En los últimos 4 días presentó sudoración intensa nocturna y dolor abdominal con encogimiento de las piernas y en las últimas tres horas, quejido ycianosis peribucal. Ingresó a urgencias en pésimas condiciones, con F.C. de 30 x min y en apnea. Se realizaron maniobras de resucitación, se aplicó adrenalina, atropina, masaje cardíaco, con respuesta de FC de 170 x min, pero con pupilas midriáticas no reactivas a la luz. Al descender la FC a 100 x min, se detectó soplo holosistólico III/VI en mesocardio, irradiado a axila y reforzamiento de S2. Se encontraron sibilancias y estertores húmedos en ambos campos pulmonares, hepatomegalia percutible de 10 cm, mala perfusión periférica y coma profundo. En la UCI presentó nuevos episodios de bradicardia de 35 – 45 x min. y acidosis mixta que requirieron manejo terapéutico con respuesta favorable. Se detectaron trastorno de conducción, asistolias, movimientos oculares permanentes, chupeteo y ausencia de diuresis. El CH mostró hemoglobina 6 g, Hto: 23, leucocitos de 57.000, linfos 40%, neutrófilos 52%, cayados 4% y monos 4%. El ECG mostraba ondas T picudas, prolongación del espacio PR y signos de hiperkalemia. Requirió reanimación por cuadros de bradicardia pero falleció a las 12 horas de su ingreso con diagnósticos de cardiopatía congénita y falla cardíaca refractaria.
En la necropsia se encontró un lactante menor eutrófico, peso 4.800 g, talla 59 cm, con cianosis ungüeal y peribucal, cardiomegalia (peso 40 g, normal: 30 g), dilatación de las 4 cavidades y dos dilataciones aneurismáticas trombosadas de la arteria coronaria anterior, cerca de su origen, de 0,6 cm de diámetro y otra sobre la punta del ventrículo izquierdo, de menor tamaño, con una severa vasculitis aguda, con trombosis reciente. Los demás vasos coronarios eran de aspecto usual así como las válvulas y las cavidades, sin malformaciones.
El miocardio presentaba lesión isquémica reciente multifocal en el septo ventricular, pero no se vieron alteraciones de los vasos intramurales. En el pulmón había edema y hemorragia. No se detectaron linfadenopatías a ningún nivel, el timo era normal y el bazo de tamaño normal, con pequeños infartos aislados y vasculitis. El cerebro presentaba pequeños focos de hemorragia subaracnoidea sin vasculitis.
Diagnósticos Definitivos
Ambos casos corresponden a una enfermedad de Kawasaki, complicada con severa arteritis, aneurisma y trombosis de las arterias coronarias, y con algunos hallazgos secundarios en otros órganos.
Comentarios
Estos hallazgos histopatológicos explican el cuadro de falla cardíaca refractaria en los dos lactantes; tanto estos como la historia de fiebre, de lesión exantemática, (en ambos casos) y las adenomegalias, las fisuras la biales y el dolor abdominal nos corroboran el diagnóstico establecido.
La enfermedad de Kawasaki fue descrita en el Japón en 1967 por el Dr. Tomisaku Kawasaki y aunque se presenta más frecuentemente en países orientales como Japón y Corea, con 5.000-6.000 casos anuales, se reportan casos en todas las razas; en Norte América y Europa se informan anualmente alrededor de 67 casos por 100.000 niños menores de 5 años y con predominio durante el verano y el invierno1-2. En Colombia no
contamos con estadísticas precisas de morbilidad.
Se considera como una enfermedad febril autolimitada con excelente pronóstico; que predomina en pacientes masculinos (1,5:1) y en un 80% en edades menores de los 5 años en especial entre 6 y 12 meses de edad. Su diagnóstico debe basarse en la presencia de fiebre persistente de más de 5 días, enrojecimiento o edema de palmas y plantas, descamación cutánea en dedos, exantema polimorfo del tronco, eritema orofaríngeo, fisuras y costras en los labios, lengua en “frambuesa”, inyección conjuntival no exudativa y linfadenopatía cervical de más de 1,5 cms de diámetro que aparece en el 50 a 70% de los casos. Se conoce también con síndrome mucocutáneo con linfadenopatía cervical, y se presenta en tres fases: aguda, de 1 a 2 semanas de fiebre que no responde a los antipiréticos, linfadenopatías y las lesiones cutáneas descritas; subaguda, va hasta la 4ª semana con resolución de los síntomas y de convalecencia, que suele extenderse por tres meses con resolución del cuadro.
Las complicaciones que se presentan pueden ser cardíacas (enfermedad coronaria inmediata o mediata, infarto, disfunción valvular, arritmias, falla cardíaca refractaria), oculares (iridociclitis, queratitis superficiales, opacidad del vítreo, papiledema y hemorragia subconjuntival) o a otros niveles como artritis, hidrocolecisto y gangrenas de extremidades2.
Cerca de un 2% de los niños pueden fallecer por la enfermedad en etapa aguda o con las secuelas cardíacas3. En los últimos 20 años en el Hospital de la Misericordia sólo se han diagnosticado mediante la necropsia, 4 pacientes menores de un año con cuadros clínicos característicos de la entidad y con severa lesión de las coronarias, dos de los cuales son el motivo de esta presentación.
Las pruebas de laboratorio revelan leucocitosis con neutrofilia, anemia normocítica normocrómica, trombocitosis VSG y PCR elevadas (aún hasta tres meses después del diagnóstico), transaminasas bilirrubina y fosfatasa alcalina elevadas. El ecocardiograma es indispensable para el seguimiento de las complicaciones cardíacas dentro de los 7 primeros días de inicio de la enfermedad y 6 a 8 semanas después.
El ECG puede mostrar hipertrofia del ventrículo izquierdo, ondas Q anormales, espacio PR prolongado, sin embargo, la ausencia de estas lesiones no excluye el diagnóstico.
El tratamiento debe considerar el uso de aspirina, corticoides e inmunoglobulina intravenosa4-5.
En su fisiopatología se demuestra una vasculitis sistémica de etiología desconocida que afecta vasos de pequeño y mediano calibre con predilección de las arterias coronarias.
Su etiología permanece oscura, aunque hay bases epidemiológicas para apoyar una causa infecciosa, (Ricketsias, Propionibacterium acnes, virus Epstein-Barr y retrovirus). Se ha propuesto también una estrecha relación con el choque endotóxico por cadenas de Stafilococo aureus y por especies de Estreptococos; las toxinas elaboradas por éstos actuarían como superantígenos, que determinarían una amplia respuesta inmune con activación de células T ayudadoras, de células B que producen grandes cantidades de IgG, IgM e IgA, aparición de interleucinas 1, 2, y 6 y de factor de necrosis tumoral; todos estos elementos dañan las células endoteliales.
Se han descrito también otros factores predisponentes, como la exposición ambiental a algunos jabones limpiadores de tapetes y factores genéticos que determinarían susceptibilidad a la aparición del cuadro1, 6.
Los diagnósticos diferenciales deben establecerse con otras infecciones por sarampión, Adenovirus, Enterovirus o Epstein-Barr, Leptospirosis y Yersinia, con el síndrome de Steven Johnson, con uveítis de otras etiologías, con fiebre reumática, con choque endotóxico por Estafilococo y LES.
Bibliografía
1. Carmona F de J,m Carrillo G. Enfermedad de Kawasaki en Díaz G, Sandoval N. y cold Eds. Cardiología Pediátrica Mc Graw Hill 2003; 457.
2. Mellish ME. Sindrome de Kawasaki. Pediatrics in review 1996; 17: 213-223.
3. Mason W, Jordan S, Sakai R et al. circulating immune complex in Kawasaki syndrome. Pediat Infect Dis 1985; 4: 48-52.
4. Curtis N. What is the cause of Kawasaki disease? In: Infectious Diseases 1994; 8: 71-76.
5. Richards SC, Apple DJ. Kawasaki’s disease. The Eye in Systemic Disease 1992; 284-287.
6. Daniels SR, Speckert B. Association of rug sahmpooning and Kawasaki disease. J Pediat 1991; 118: 485-488.
7. Moran A Newburger J Sanders S et al. Abnormal
