Valores de Referencia de Flujo Respiratorio Pico en Niños y Adolescentes Sanos, Discusión

Hay varias estrategias para interpretar los valores medidos de PEF, siendo las principales la comparación de éstos con valores de referencia de sujetos “normales” con características antropométricas similares, la comparación de una determinada medición con el máximo valor alcanzado (MVA), y la determinación de la variabilidad de las mediciones seriadas del PEF6A. En la práctica clínica, los valores de referencia, a menudo denominados valores “normales” o “predichos”, pueden ser obtenidos de tablas, nomogramas y ecuaciones de regresión6A. Es importante contar con valores de referencia de PEF de niños y adolescentes de nuestro medio, para de esta manera realizar un mejor monitoreo de los pacientes asmáticos, y compararlos con otros valores de referencia, para tratar de establecer las causas de las diferencias, en caso de que existan.

Los principales determinantes del PEF en sujetos sanos son la dimensión de las vías aéreas grandes intra y extratorácicas; la fuerza y coordinación de los músculos espiratorios, predominantemente los abdominales (las cuales pueden aumentarse por medio del entrenamiento); la velocidad a la cual se alcanza la máxima presión alveolar; las propiedades elásticas del pulmón y el volumen pulmonar (el cual depende de las dimensiones de la caja torácica, y por lo tanto la talla)6A.

Se ha descrito que antes de los 13 a 15 años, los niños y niñas tienen valores similares de PEF, debido a que la mayor presión alveolar alcanzada por los primeros, se contrarresta con el mayor diámetro de las vías aéreas de las segundas15. En nuestro estudio, los sujetos menores de 14 años de sexo masculino y femenino tuvieron valores similares de PEF (243.9 ± 72.9; 243.6 ± 74.7; p=0.98), mientras que los sujetos de sexo masculino mayores de esta edad tuvieron un PEF mayor que las de sexo femenino (410 ± 79.8; 353 ± 80.5; p=0.02), lo que confirma la importancia de estos 2 factores en los valores de PEF observados en nuestros pacientes.

En 1970 Godfrey S y colaboradores13 publicaron ecuaciones de regresión lineares de valores de PEF para sujetos sanos de ambos sexos con rangos de edad y talla similares a los de nuestro estudio; utilizaron la talla como principal variable predictora, realizaron las mediciones con medidor de flujo pico y, aunque no especificaron la posición en que se realizaron las mediciones, se pueden comparar con las ecuaciones derivadas de nuestro estudio. Al comparar los gráficos derivados de nuestras ecuaciones con las de Godfrey, encontramos que el PEF se comportó de manera similar para sujetos de ambos sexos: para los sujetos con tallas más bajas los valores de PEF pulmonar fueron similares, e incluso mayores en nuestro estudio para las niñas; sin embargo, a medida que aumentó la talla, los valores de PEF fueron progresivamente menores en los pacientes de nuestro estudio, siendo esta diferencia más grande entre mayor fue la talla. (Gráficos 1 y 2). Para los dos sexos, el valor promedio de PEF calculado con nuestras ecuaciones de predicción fue significativamente menor que el calculado con las ecuaciones de predicción de Godfrey (p < 0.05).

La diferencia hallada es poco probable que sea debida a una distinta técnica o metodología empleada entre los estudios, ya que esta diferencia no fue uniforme a través de todo el rango de talla. De la misma manera, es poco probable que las diferencias observadas sean debidas al efecto del aprendizaje que resulta de la realización repetida de la maniobra de espiración forzada16, debido a que no es lógico que este efecto ocurra sólo en los sujetos de tallas menores, y no en los de tallas mayores. Tampoco es probable que la diferencia observada haya sido debida a una selección de pacientes menos estricta que en el estudio comparativo, y se hayan incluido algunos pacientes con algún grado de obstrucción de la vía aérea, ya que a los sujetos que tuvieron valores bajos de PEF se les reinterrogó, se les realizó un examen físico y se les repitió la maniobra para asegurarse que no padecieran alguna sintomatología respiratoria no detectada previamente.

En varios estudios se han reportado diferencias raciales en varios índices de función pulmonar17,18. Los principales factores que explican estas diferencias comprenden los relacionados con la forma y tamaño del tórax, especialmente las diferentes proporciones corporales descritas en sujetos de diferentes orígenes étnicos19, determinando diferencias en el tamaño de la cavidad torácica, y por tanto en el diámetro de las vías aéreas y en el número de alvéolos20. Por otra parte, se ha descrito que la fuerza de los músculos respiratorios, está afectada por factores tales como el ejercicio, nutrición y el estado de salud en general21,22. Por lo tanto, es concebible considerar que las diferencias encontradas en los valores de PEF de nuestros sujetos y los utilizados por Godfrey, sean debidas a diferencias en la dimensión de las vías aéreas y a diferencias en factores que afectan la fuerza de los músculos respiratorios, tales como los mencionados factores nutricionales y del estado general de salud, siendo mayor el diámetro de las vías aéreas de nuestros pacientes, y mejor el estado nutricional y general de salud en los pacientes del estudio comparativo. Este hecho podría indicar que la dimensión de las vías aéreas sería un factor determinante del PEF más importante en sujetos de tallas menores, mientras que la fuerza de los músculos respiratorios sería un factor más importante para los sujetos de mayor talla. Esta teoría explicaría el hallazgo de que en los sujetos de tallas menores encontramos valores de PEF similares, e incluso mayores en nuestro estudio para las niñas (en las cuales se ha descrito que tienen vías aéreas de mayor diámetro respecto a niños de la misma talla), y valores de PEF progresivamente menores en nuestros sujetos comparados con los de Godfrey, a medida que aumentó la talla.

En conclusión, consideramos que diferentes mecanismos pueden ser los principales determinantes de los valores de PEF en niños de diferentes tallas, y por tanto de distintas edades, siendo el diámetro de las vías más importante en los niños menores, y la fuerza de los músculos respiratorios de mayor importancia en los mayores.

Agradecimientos

Agradecemos al Dr. Guillermo Ortiz y al Dr. Ricardo Aristizábal por su colaboración con la revisión del manuscrito.

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