Valores de Referencia de Flujo Respiratorio Pico en Niños y Adolescentes Sanos en la Ciudad de Bogotá

Dr. Carlos Rodríguez Martínez, Neumólogo Pediatra Organización Sánitas Internacional,Fundación Neumológica Colombiana Fundación Cardioinfantil, Hospital Santa Clara
Dra. Mónica Patricia Sossa Médico especialista en Epidemiología y Bioestadística. Epidemióloga Hospital Santa Clara.

Resumen

Introducción: Los medidores de flujo pico han sido ampliamente utilizados para el monitoreo de pacientes asmáticos. Es importante contar con valores de referencia de función pulmonar adecuados, para una adecuada interpretación de los resultados. Sin embargo, hasta donde conocemos, no hay valores de referencia de flujo espiratorio pico (PEF, por su sigla en inglés) en niños y adolescentes sanos de nuestra ciudad. Objetivo: Se realizó un estudio para determinar valores de referencia de PEF de niños y adolescentes sanos de la ciudad de Bogotá. Diseño: Estudio observacional, analítico, de corte transversal. Materiales y métodos: 118 niños y adolescentes sanos, con edades entre 4 y 18 anos, atendidos en el servicio de Consulta Externa, realizaron mediciones de PEF entre octubre de 2002 y febrero de 2003. Se realizaron varios análisis de regresión lineal múltiple para predecir los valores de PEF para cada sexo separadamente. Resultados: Se presentan las ecuaciones de predicción para los valores de PEF para ambos sexos, utilizando la talla como variable predictora. También se presentan los gráficos que relacionan el PEF con la talla. Comparados con los valores derivados de las ecuaciones de predicción de Godfrey, los valores que hallamos fueron similares para los niños de tallas menores, pero menores valores a medida que aumentó la talla. Conclusiones: Concluimos que diferentes mecanismos pueden ser los determinantes principales de los valores de PEF en niños de diferentes tallas.

Palabras clave: Flujo Espiratorio Pico; ecuaciones de predicción; niños y adolescentes sanos.

Summary

Introduction: The use of peak flow meters has been widely adopted for monitoring patients with asthma. Availability of appropriate reference values is essential for an appropriate interpretation of the results of any pulmonary function test. However, to the best of our knowledge, there is no information regarding peak expiratory flow (PEF) reference values in healthy children and adolescents in our city. Objective: A study was performed to determine reference values for PEF in healthy children and adolescents in Bogota. Design: An observational analytical cross sectional study. Patients and methods: 118 healthy children and adolescents, aged 4 to 18 years, from our outpatient clinic, recorded peak expiratory flow rates between October 2002 and February 2003. Various regression models were applied to explain the PEF values and for each sex separately. Results: Prediction equations for PEF for both sexes are presented, with height as the predictor variable. Plots of PEF vs height are presented too. Compared with data from Godfrey´s prediction equations, PEF values showed a similar pattern in smaller children of both sexes, but lower values were found as height increased. Conclusions: Our findings support the conclusion that different mechanisms may be the main determinants of PEF values in small and tall children.

Key words: Peak expiratory flow; prediction equations; healthy children and adolescents.

Introducción

Los valores de referencia cumplen un papel importante en la definición de si una determinada medición realizada en un individuo se encuentra dentro de un rango esperado para una persona sana del mismo sexo, y similar edad, estatura y otras características1. Es necesario tener disponibles valores de referencia para realizar una adecuada valoración de la función pulmonar en pacientes pediátricos con sospecha de patología respiratoria. De esta manera, si una determinada medición cae por fuera del intervalo de referencia escogido, se debe sospechar patología y proceder a realizar investigaciones adicionales2. Se ha recomendado que, en lo posible, cada laboratorio de función pulmonar establezca sus propios valores de referencia y compare sus futuras mediciones con estos valores.

Cuando esto no sea posible, estos valores de referencia se deben obtener de alguno de los publicados en la literatura, siempre y cuando estos hayan sido determinados con una metodología similar, y se hayan realizado en sujetos con similares características de las variables que afectan la función pulmonar tales como sexo, edad, talla, raza, y estado nutricional y socioeconómico3. Es difícil definir una población “normal” de la cual deberían derivarse las ecuaciones de predicción y los valores de referencia. Sin embargo, por razones prácticas, se ha sugerido utilizar las recomendaciones de la Conferencia GAP para definir un niño “sano”4: 1) No presencia de enfermedad aguda o crónica del sistema respiratorio, 2) No presencia de enfermedades mayores del sistema respiratorio como anomalías congénitas, o antecedentes de neumonía necrotizante o cirugía torácica, 3) No enfermedades sistémicas que se conozca afecten directa o indirectamente al sistema respiratorio, 4) No más que un contacto incidental con el cigarrillo, y 5) No historia de infecciones del tracto respiratorio superior en las 3 semanas previas a la medición3.

El flujo espiratorio pico (PEF) es el máximo flujo de aire que se alcanza durante una maniobra de espiración forzada máxima, iniciada a partir de un nivel de insuflación pulmonar máximo5. Su medición ha sido ampliamente utilizada para el monitoreo de los pacientes con asma, siendo de utilidad para monitorizar el progreso de la limitación al flujo de aire, los efectos del tratamiento, y en estudios epidemiológicos y ocupacionales para identificar la presencia de la limitación al flujo aéreo y determinar su severidad y variabilidad6. En adultos, la dispersión alrededor del valor predicho de PEF es independiente de la media, por lo que no se recomienda expresar los resultados de su medición como porcentaje del valor predicho6A,7. En niños y adolescentes, sin embargo, esta dispersión es proporcional a la media, por lo que en este grupo de edad si es justificable expresar los valores observados como porcentaje del predicho8. A pesar de esto, muy pocos de los valores de referencia de PEF publicados en la literatura han sido determinados con una muestra suficientemente grande de niños y adolescentes sanos, como para recomendar de manera rutinaria su uso en este grupo etáreo9. Adicionalmente, hasta donde conocemos, en nuestro medio no disponemos de valores de referencia de PEF en niños y adolescentes.

El objetivo de este estudio fue construir ecuaciones de predicción y determinar valores de referencia de PEF para niños y adolescentes sanos residentes en la ciudad de Bogotá y compararlos con los principales valores utilizados en nuestro medio.

Métodos

Niños y adolescentes sanos, de 4 a 18 años, que asistieron al servicio de Consulta Externa de Pediatría, realizaron las mediciones de PEF entre octubre de 2002 y febrero de 2003. Un cuestionario y el consentimiento informado escrito fueron distribuidos y recolectados por los investigadores. El cuestionario identificó sujetos con síntomas sugestivos de asma, otras patologías respiratorias, problemas cardíacos o alguna otra enfermedad que se conozca afecte directa o indirectamente al sistema respiratorio, así como sujetos con exposición a tabaquismo pasivo. A los niños con historia de algunas de estas patologías se les ofreció realizarles la medición del PEF, aunque sus resultados no fueron incluidos en el análisis.

Todos los demás niños y adolescentes, es decir los que no tenían historia de patología que afecte el sistema respiratorio y los que tuvieran el consentimiento informado firmado por sus padres, conformaron la población de estudio, comprendiendo un total de 118 niños (62 niños y 56 niñas). Al momento de realizar la medición del PEF a los niños y adolescentes se les interrogó acerca de síntomas gripales en ese momento, y a los últimos acerca de hábitos de tabaquismo activo. Los fumadores fueron excluidos del análisis y a los niños con síntomas gripales se les ofreció realizarles la medición 3 semanas después.

Previo a la medición del PEF, a cada uno de los individuos se les midió, calculó y registró el peso, talla, superficie corporal e índice de masa corporal. La determinación de la talla se realizó con los individuos descalzos; de la misma manera el peso se midió sin zapatos, vestidos, con los bolsillos desocupados, de acuerdo a metodología estandarizada y descrita anteriormente10.

Se utilizó un medidor de flujo pico portátil (Peak Flow Meter VitalographâInc), el cual se calibró semanalmente. El flujómetro del estudio se calibró comparando sus lecturas con las registradas en un flujómetro nuevo, después de que una misma persona, adecuadamente entrenada, realizara la maniobra de espiración forzada en los dos instrumentos. Si esta lectura variaba más del 5% se consideraba que el flujómetro estaba descalibrado y se reemplazaba por uno nuevo.

Ninguno de los sujetos seleccionados tenía experiencia previa con la maniobra de medición del PEF o con la realización de alguna de las pruebas de función pulmonar. El investigador principal explicó el propósito de la medición y realizó una demostración de la maniobra a cada uno de los individuos. Se les dieron indicaciones de tomar una inspiración máxima y, después de una pausa de máximo 2 segundos a nivel de capacidad pulmonar total, soplar lo más fuerte posible sin permitir fugas de aire entre los labios y la pieza de boca11.

Las mediciones se realizaron con los pacientes de pie, sin pinzas nasales y sin permitir que flexionaran el cuello12. Si la medición desencadenaba tos, su resultado no se tomaba en cuenta sólo si ocurría al principio de la maniobra o si interfería con la inspiración completa6A.

Después de asegurarse de que habían comprendido la maniobra y permitirles realizar 2 intentos de práctica, se registró el mayor valor de PEF de 3 maniobras correctamente realizadas. Si los dos mayores valores, de 3 maniobras realizadas de manera adecuada, diferían más de 40 L/min-1, se realizaban dos maniobras adicionales para intentar lograr mayor reproducibilidad de las mediciones6A. Cada individuo realizó un mínimo de 3 y un máximo de 8 intentos; si posterior a estos no se obtenían maniobras adecuadas, no se incluían sus mediciones en el análisis12.

En el caso que alguno de los valores de PEF medidos estuviera por debajo del 80% del predicho para los valores de referencia más usados en nuestro medio13, se reinterrogaba dirigidamente a la persona encargada del paciente, se realizaba un examen físico y posteriormente se realizaba una nueva medición del PEF.

Esto se hacía para asegurarse que el sujeto no padeciera alguna sintomatología respiratoria no detectada previamente. Si no se detectaba alguna anormalidad significativa, la prueba se incluía en el análisis o, en caso contrario, los resultados se excluían del análisis y, si era necesario, se remitía a consulta médica especializada.

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