Recomendaciones en el Manejo de Embarazadas y Recién Nacidos en Sida Perinatal

Situaciones clínicas-manejo farmacológico 1,2,6,8,10,15

Escenario No. 1

Embarazadas infectadas (viviendo con el VIH) que no han recibido previamente antiretrovirales.

Recomendaciones:

1. La embarazada con VIH debe recibir una evaluación adecuada, clínica, inmunológica y virológica.
2. La recomendación para iniciar y escoger el tratamiento antiretroviral debe basarse en los mismos parámetros usados en mujeres que no están embarazadas, sin embargo, el conocimiento y desconocimiento de los riesgos y beneficios de cada terapia durante el embarazo debe ser considerado y discutido.
3. Los tres momentos de la quimioprofilaxis con AZT, iniciada después del primer trimestre debe ser recomendada para todas las mujeres embarazadas infectadas con VIH para disminuir el riesgo de transmisión perinatal.
4. La combinación de quimioprofilaxis con AZT y medicamentos antiretrovirales adicionales debe ser consideradas en mujeres con recuento de copias sobre 1000 y según estado clínico e inmunológico.
5. Las embarazadas que están en el primer trimestre del embarazo se puede considerar demorar la iniciación de la terapia hasta después de 10 a 12 semanas de gestación.

Escenario No.2

Mujeres infectadas (viviendo con VIH/SIDA) que reciben terapia antiretroviral durante el actual embarazo.

Recomendaciones:

1. En mujeres infectadas-VIH que reciben terapia antiretroviral completa y el embarazo es identificado después del primer trimestre se podría continuar la terapia.
2. La zidovudina debe ser un componente esencial en el tratamiento antiretroviral antenatal tan pronto como sea posible, aunque esto no siempre se logra.
3. Para mujeres que reciben tratamiento antiretroviral en el embarazo y es reconocido durante el primer trimestre: se debe informar a la mujer los riesgos sobre el feto de los medicamentos que esta tomando, al igual que los beneficios al continuarlos y de esta forma se tomará la decisión.
4. De suspender el tratamiento se hace con todos los medicamentos y después de la semana 14 se reinician todos.
5. Las recomendaciones para resistencia comprobada la terapia antiretroviral se manejan como en los casos donde no hay embarazo.
6. La infección aguda, la falla virológica o supresión subóptima del virus después del tratamiento, se manejan igual que en las mujeres no embarazadas con casos similares.
7. AZT endovenoso en el momento del parto.
8. AZT para el recién nacido por 6 semanas.

Escenario No. 3

Mujeres Infectadas-VIH en trabajo de parto que no han recibido previamente terapia antiretroviral.

Recomendaciones:

Varios regímenes terapéuticos efectivos están disponibles e incluyen:

1. Una dosis de Nevirapina (200 mgr.) a la embarazada en el trabajo de parto y una dosis de Nevirapina al recién nacido (2mgr/kg/dosis.) a las 48 horas.
2. Zidovudina (AZT) y lamivudina (3TC) durante el trabajo de parto seguida de una semana con AZT-3TC al recién nacido.
3. AZT endovenoso al menos 3 horas antes del parto y 6 semanas al recién nacido.
4. Nevirapina a la embarazada y al recién nacido. AZT endovenoso y 6 semanas al recién nacido.

En el período posparto inmediato, la mujer debe tener una adecuada evaluación virológica (carga viral) e inmunológico (CD4), estado clínico y se definirá entonces el mejor tratamiento para esta paciente.

Escenario No. 4

Recién nacidos de madres que no han recibido tratamiento antiretroviral durante el embarazo o intraparto.

Recomendaciones:

1. Se informará a la madre la posibilidad de AZT por 6 semanas. El tratamiento debe iniciarse a las 6-12 horas de nacido.
2. Algunos médicos recomiendan AZT y asociar otras medicaciones antiretrovirales, si hay sospecha de resistencia viral al AZT.

Sin embargo la eficacia para prevenir la transmisión desconocida y la eficacia para el recién nacido no está definida.

La mujer en el posparto inmediato debe tener una evaluación completa para definir su tratamiento. El recién nacido debe tener pruebas virológicas tempranamente para definir su estado e iniciar el tratamiento lo antes posible.

El esquema del AZT será idealmente el esquema-largo (076), pero de no lograrse se utilizará el esquema acortado (Tailandia).

Recomendaciones relacionadas con resistencia a medicamentos antiretrovirales y resistencia de medicamentos utilizados en mujeres embarazadas con VIH:1,2

1. Todas las mujeres embarazadas podrían recibir terapia antiretroviral de alta actividad para reducir alta replicación viral, reduciendo el riesgo de transmisión perinatal, y minimizando el riesgo de desarrollar resistencia viral.
2. En mujeres con menos de 1000 copias la terapia antiretroviral combinada es opcional; la madre debe saber la posibilidad de resistencia al AZT.
3. Recomendaciones para el manejo de la embarazada con resistencia al tratamiento: es igual a la no embarazada.
4. Si la mujer tiene antecedente de resistencia a AZT, y el esquema de tratamiento no lo incluye en el momento del parto se aplica AZT endovenoso y el recién nacido recibe tratamiento con AZT oral.
5. En mujeres con tratamiento combinado, que deben suspender por alguna razón durante el embarazo, se suspenderá toda la medicación y al reiniciar se tomarán de nuevo todas.
6. La adherencia al tratamiento es importante para evitar la resistencia.

Hay estudios que han demostrado que la terapia triconjugada puede llevar a parto pretérmino, lo que aumentaría la posibilidad de transmisión.17

Vía del Parto y Manejo 1,2,3,7,9,10,12,19

Recomendaciones generales. En todos los casos se deben ajustar las decisiones según las condiciones de cada paciente.

Escenario A

Mujer infectada-VIH que consulta en el tercer trimestre (más de 36 semanas), se sabe que está infectada pero no recibe tratamiento. Tiene pendiente reporte carga viral y CD4.

Recomendaciones:

1. Debe recibir de inmediato tratamiento antiretroviral, incluyendo al menos AZT siguiendo protocolo 076.
2. Se recomienda cesárea programada.
3. Se informará a la materna, los riesgos de la cesárea incluyendo la posibilidad de aumento de infecciones para la madre.
4. Se programará la cesárea a las 38 semanas según la evaluación clínica.
5. AZT endovenoso al menos 3 horas antes de la cesárea.
6. AZT durante 6 semanas al recién nacido.
7. No leche materna.
8. Según reporte de carga viral y CD4 se definirá el tratamiento a la madre.Escenario B

Mujer infectada-VIH que inicia control prenatal temprano en el primer trimestre. Recibe tratamiento antiretroviral completo. Tiene más de 1000 copias de PCR de RNA y en este momento 36 semanas.

1. Continuar tratamiento hasta que disminuya el número de copias.
2. Debe programarse cesárea a las 38 semanas, porque en este caso está demostrado que se disminuye la posibilidad de infección perinatal.
3. Deben informarse los riesgos de la cesárea.
4. AZT endovenoso durante las 3 horas anteriores a la cesárea.
5. Continuar los otros medicamentos incluso durante el parto y posparto.
6. AZT al recién nacido por 6 semanas.
7. No leche materna
8. Enfatizar a la paciente la importancia de la adherencia al tratamiento.

Escenario C

Mujer infectada-VIH en tratamiento completo antiretroviral y con niveles indetectables de copias por PCR y RNA y con 36 semanas de gestación.

Recomendaciones:

1. La paciente debe saber que con estos niveles de copias la posibilidad de infección es menor del 2% incluso con parto vaginal.
2. Se explicarán los riesgos de la cesárea y con ella se definirá la vía del parto.
3. AZT endovenoso.
4. AZT al recién nacido por 6 semanas.
5. No leche materna.

Escenario D

Mujer infectada-VIH que tiene cesárea programada y presenta ruptura de membranas y trabajo de parto.

1. Iniciar inmediatamente AZT endovenoso.
2. Si el trabajo de parto evoluciona rápidamente se continuará parto vaginal.
3. Si el trabajo de parto se calcula demorado y el cuello se encuentra en dilatación mínima se aplicará AZT endovenoso y se llevará a cesárea.
4. Mínima manipulación y procedimientos invasivos.
5. Recién nacido tratado por 6 semanas con AZT.
6. No leche materna al recién nacido.

El diagnóstico del momento en que se adquirió la enfermedad depende del resultado de PCR o cultivos en el momento del nacimiento, si éste es positivo de sangre de cordón (momento del nacimiento) la transmisión fue trans-placentaria, si éstos son negativos y se positivisan en las siguientes 48 horas, la transmisión fue intraparto.

Esquema de profilaxis para pneumocistis carinni3,12

1. Droga recomendada Trimetropin sulfametoxazole 150 mg por metro cuadrado diario o 5 mg por kilo diario (trimetropin) y sulfametoxazole 750 mg por metro cuadro diario o 25 por kilo día.

2. Esquema recomendado: tomar dos veces al día tres veces a la semana por tres días consecutivos.

3. Esquemas alternos

a. Una vez al día tres veces a la semana en tres días consecutivos.
b. Dos veces al día por una semana
c. Dos veces al día por dos semanas en días alternos

4. Medicamentos alternativos (solo si el trimetoprin no es tolerado

a. Dapsone (mayores de 1 mes) 2 mgr. /kg / diario (máximo 100 mgr. Por día)
b. Atovaquone(Mepron).

Manejo y monitoreo del niño expuesto VIH3,12

1. PCR de DNA: primeras 48 horas, 6 semanas, 6 meses.
2. Elisa para VIH: 18 meses.
3. CH-VSG: al nacimiento, 1,2,3,4,5,6 meses.
4. CD4 y %: al mes y 3 meses.
5. AZT hasta las 6 semanas.
6. Profilaxis P. carini: de 6 semanas a 6 meses.
7. Vacuna para HB según esquemas.
8. Vacuna DPaT según esquemas.
9. Vauna Hib según esquemas.
10. Vacuna Neumococo-7 según esquemas.
11. Vacuna MMR según esquemas. (CD4 normal)
12. Vacuna Varicela según esquemas. (CD4 normal)
13. Vacuna influenza según esquemas.

Continua cuadro de resumen:

	RN-	1m-	6sem-	2m-	3m-	4m-	6m-	9m-	12m-	15m-
HIV DNA PCR test	X		X				X
C. HEMATICO	X	X	X	X	X	X
CONTEO CD4+ %		X
ZIDOVUDINA	X		X
			X				X
VACUNA HB	<—1 dosis———>
<—–2 dosis——->
<——–3 dosis——->
DPaT				x	x	x				x
IPV				X		X		X
Hib				X		X	X		X
NEUMOCOCO-7				X		X	X		X
MMR								X
VARICELA									X
INFLUENZA							X

Bibliografía

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