Manejo Integral del Recién Nacido Pretérmino de Muy Bajo Peso y Edad Gestacional

Dra. María Azucena Niño Tovar. Residente II de pediatría. Jefe de residentes de pediatría – Universidad Industrial de Santander

Resumen

Con los avances de la neonatología cada vez nos vemos enfrentados a la atención de un mayor número de recién nacidos pretérmino de muy bajo peso y edad gestacional. Se ha convertido en un reto optimizar su atención integral con el fin de aumentar no sólo la tasa de sobrevida sino su calidad de vida. Se describen las principales características clínicas y causas de morbimortalidad de éste grupo de pacientes. Se hace énfasis en las estrategias terapéuticas disponibles para las principales complicaciones; la importancia del manejo multidisciplinario; la necesidad del seguimiento a corto, mediano y largo plazo y además se plantea la importancia de la prevención primaria a través de la educación de las mujeres en edad fértil, principalmente la población adolescente, para reforzar el ejercicio de una sexualidad responsable y prevenir los embarazos no deseados y, secundariamente, disminuir la tasa de partos pretérmino.

Palabras Clave: Recién Nacido Pretérmino, Hemorragia Intraventricular, Retinopatía del Prematuro, Displasia Broncopulmonar, Enterocolitis Necrosante, Conducto Arterioso Persistente, Sepsis, Esteroides, Surfactante.

Summary

With the advances of neonatology each time we become confronted to the attention of a greater number of newborns with very low birth weight and gestational age. It has become a challenge to improve their integral attention with the purpose of increasing not only survival rates but also their quality of life. The main clinical characteristics and causes of morbimortality of this group of patients are described. Emphasis is made upon the therapeutic strategies available to treat the most important complications; the importance of multidisciplinary management; the necessity of follow up at short, median and long term and besides the importance of primary prevention through the education of women in fertile age, specially adolescent population in order to strengthen the practice of a responsible sexuality and secondarily prevent not desired pregnancies and diminish the rate of preterm labor.

Key Words: Preterm infant, Intraventricular Hemorrhage, Retinopathy of Prematurity, Broncopulmonary Dysplasia, Necrotizing Enterocolitis, Patent Ductus Arteriosus, Sepsis, Steroids, Surfactant.

Abreviaturas

RN: recién nacido, BP: bajo peso, RNPT: recién nacido pretérmino, EBP: extremadamente bajo peso, EBEG: extremadamente baja edad gestacional, EMH: enfermedad de membrana hialina, HIV: hemorragia intraventricular, RdP: retinopatía de la prematurez, DBP: displasia broncopulmonar, ECN: enterocolitis necrosante, CAP: conducto arterioso persistente.

Introducción

Se define RNPT-EBP como aquel menor de 1000 gramos y RNPT-EBEG aquel que nace antes de cumplir las 28 semanas, usualmente entre las 24-27 semanas1. G

En general 1 de cada 10 RNPT-BP (< 2500 gr) son EBP2. Éste grupo de RN representan un bajísimo porcentaje de todos los nacimientos (< 0.7%), pero su contribución a la mortalidad infantil es muy alta: entre 20 y 50%, de todos los niños que fallecen antes de un año de vida1,3. Con intervenciones como los esteroides prenatales y el surfactante pulmonar exógeno, la sobrevida de éstos RN ha aumentado en forma significativa y ha logrado reducir la edad mínima de viabilidad a 23 semanas. La mortalidad ha disminuido pero la proporción de sobrevivientes con secuelas graves como retardo mental, parálisis cerebral y sordera no ha cambiado2. Optimizar el manejo integral del RNPT-EBEG, sigue siendo un reto para aquellos dedicados a la neonatología y aún existe controversia en aspectos como: límite de viabilidad, cuándo tratarlos o no y aspectos esenciales del cuidado de rutina.

Resultados a Corto y Largo Plazo

En el grupo de RNPT-EBEG, los resultados a corto y largo plazo son muy diferentes con sólo una semana de diferencia en la duración del embarazo1. Teniendo en cuenta esto, los resultados globales tienen valor si se describen por grupo específico, semana a semana. Aunque el peso se utiliza como indicador, no refleja la madurez de un niño individual, la cual sí puede ser mejor estimada si se conoce la edad gestacional. El peso al nacer puede ser exactamente el mismo a diferentes edades gestacionales, pero el pronóstico de niños de igual peso puede ser distinto según la edad gestacional y el grado de madurez alcanzado. En un estudio de pronóstico llevado a cabo en Buenos Aires se describió la media y el rango de peso al nacer, según la edad gestacional (Tabla 1).

Tabla 1. Medida y rango de peso al nacer, según edad gestacional (1)

Edad Gestacional (semanas)	Peso (gramos)
24 25 26 27	672 grs (450 – 900gr) 755 gr (465 – 1000gr) 854 gr (510 – 1180gr) 932 gr (610 – 1290gr)

Sobrevida

Existe gran variabilidad intercentros en relación con la tasas de sobrevida para RNPT-EBEG. Recientemente se publicó un estudio multicéntrico, llevado a cabo en 11 centros de Sur América (Grupo Colaborativo Neocosur), en el cual incluyeron 385 RNPT-EBEG (500 a 1500 gr)3. En este estudio reportan importantes diferencias en las tasas de mortalidad que oscilan entre el 11-51%, con una media del 27%.

El peso y edad gestacional más bajos, la ausencia de esteroides prenatales y los síndromes de fuga de aire (neumotórax, neumomediastino, etc) se correlacionaron con una mayor mortalidad. La variabilidad en los resultados entre los diversos centros se atribuye a diferencias de la población en el cuidado prenatal y en la organización e implementación del cuidado neonatal3,17. En síntesis muchos RNPT-EBEG sobreviven en la actualidad, pero la meta es mejorar la sobrevida y calidad de vida de éstos pacientes. Para ello es indispensable ofrecer una atención médica integral y completa, la cual debe comenzar con el cuidado prenatal y en todo momento debe ir de la mano de un trato humano.

Morbiblidad

El grupo de RNPT-EBEG es más susceptible a todas las complicaciones potenciales del parto pretérmino, tanto en el período neonatal inmediato, como después del egreso hospitalario. Aunque la mortalidad ha disminuido con el uso de esteroides prenatales y surfactante pulmonar exógeno, la proporción de sobrevivientes con secuelas graves como retardo mental, parálisis cerebral y sordera no ha cambiado2.

Existen importantes diferencias intercentros en relación con las tasas de morbilidad dadas para la retinopatía del prematuro (RdP), displasia broncopulmonar (DBP), hemorragia intraventricular (HIV), sepsis y enterocolitis necrosante (ECN), entre otros. Esto parece correlacionarse con los diferentes subgrupos de peso y/o edad gestacional al nacer (Tabla 2). La importancia de medir los indicadores de morbimortalidad de cada centro de atención, radica en instaurar medidas encaminadas a optimizar el proceso de atención del neonato, que se traduzcan en disminución de la morbilidad1.

Tabla2. Tasas de morbilidad según edad gestacional en un centro neonatal argentino (1)

Semanas de EG	HIV (>/=3)	RdP (>/=3)	DBP (36 sem)	Infección % días hospitalario*
24 25 26	26% 16% 7%	28% 9% 4%	33% 10% 7%	15% 17% 13%

*Casos de bacteremia por cada 1000 días hospitalarios en cada grupo

Mortalidad

Un estudio llevado a cabo en Los Ángeles entre 1990 – 1993, en una población de 111 RNPT-EBEG entre 300-1000 gramos, determinó las principales causas de muerte primaria y secundaria de este grupo de neonatos, confirmadas por autopsia. Se concluyó que la principal causa de muerte fue la infección del líquido amniótico que ocasionaba neumonía neonatal, seguido de síndrome de dificultad respiratoria-DBP y defectos congénitos.

La inmadurez como única causa de muerte, se presentó en los menores de 500 gramos al nacer. La infección se subdiagnosticó significativamente, siendo la mayoría de dichas muertes atribuidas a inmadurez o síndrome de dificultad respiratoria.

En sólo 1 caso la HIV fue determinada como la causa primaria de muerte, aunque se encontró como causa secundaria en 19 pacientes. El 67% de las muertes ocurrió en los primeros 2 días de vida y el 12% más allá del período neonatal entre los 29-104 días14.